Ультразвуковая ангиология - часть 23

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

(соответствует периоду закрытия аортального кла-
пана); 4 - диастолический пик и наклонная диасто-

лическая составляющая (соответствует фазе диа-
столы). При отсутствии видимых препятствий кро-

вотоку и атипичной сосудистой геометрии в пле-
чеголовном стволе, подключичных, сонных артери-
ях измерение скоростных параметров кровотока 

осуществляется на одном уровне - оптимально в 
средней трети визуализируемого сосудистого 
фрагмента при корректной установке приборных 
настроек. В случае наличия патологии оценка спек-
тральных и скоростных параметров кровотока дол-

жна проводиться на нескольких уровнях - до места 

изменения, в его области и за ним - для наиболее 
полного описания локального гемодинамического 

сдвига [1-4]. 

Исследование кровотока в позвоночны хартери-

ях нужно проводить в сегментах V1 и V2. При интер-

претации полученных данных необходимо учитывать 
различия диаметров исследуемых артерий в связи с 
их возможным влиянием на получаемые количе-
ственные значения. Поскольку в позвоночных арте-
риях патологические процессы, прежде всего стено-

окклюзирующие поражения, локализуются в зонах 
труднодоступных визуализации, об их наличии и сте-

пени выраженности судят по характеру гемодинами-

ческих нарушений, оцениваемых в доступных визуа-
лизации сегментах артерии. 

Количественные параметры кровотока, включая 

объемную скорость, а также величины диаметров 
магистральных артерий головы у практически здоро-
вых лиц средней возрастной группы (20-45 лет), по-
лученные разными авторами [5, 25], представлены в 
таблице 4.2. 

Ввиду значительной вариабельности фоновых 

показателей кровотока вследствие их зависимости 

от ряда факторов при проведении количественных 
оценок целесообразен анализ не только абсолют-
ных значений показателя, но и степени их различий 
(процентной асимметрии) в парных магистральных 
стволах. Для общих сонных артерий допустимые 
различия скоростных показателей кровотока (преж-

де всего усредненной по времени максимальной и 

средней скорости) не должны превышать 40%, для 
внутренней сонной артерии - 30%, для наружной 
сонной артерии - 40%, для позвоночной артерии -
30% ( до 50%, учитывая вариативность строения). 
Степень различия показателей кровотока напрямую 
зависит от строения артерии и может повышаться 
при увеличении количества периферических ветвей, 
что особо значимо при исследовании кровотока в 
позвоночной артерии. Для артерий, участвующих 
преимущественно в обеспечении церебральной 
циркуляции, высокую информативность имеет оцен-
ка асимметрии не только скоростных показателей 
кровотока, но и индексов, характеризующих пери-
ферическое сопротивление. Допустимая асиммет-
рия этих показателей для внутренней сонной арте-
рии составляет 10%. Для позвоночной артерии та-
кой анализ нецелесообразен вследствие наличия 
экстракраниальных ветвей, количество которых не-
постоянно. 

Существует закономерная направленность ди-

намики количественных показателей кровотока у па-
циентов разных возрастных групп. Для лиц молодо-
го возраста типично увеличение скоростных показа-

телей кровотока, преимущественно за счет пиковой 
систолической и усредненных по времени макси-

мальной и средней скорости, возрастание индексов, 

характеризующих периферическое сопротивление. 
Для лиц пожилого возраста - снижение скоростных 

показателей кровотока, включая пиковые и усреднен-

Таблица 4.2. Линейные и объемные показатели кровотока в магистральных артериях головы на шее у практич-

ески здоровых лиц (mean±sd, min-max) 

Артерия 

Авторы, 

год публи­

кации 

Диаметр, 

Vps, 

см/с 

Ved, 
см/с 

TAV, 
см/с 

ТАМХ, 

см/с 

RI 

PI 

SBI 

Vvol, 

мл/мин 

Общая 
сонная 

Schoning M. 

и соавт., 

М., 1994 

6,3±0,9 
4,7-9,7 

96±25 

50-169 

26±6 
6-43 

25,4±5,4 

10-37 

40,9±8 

15-65 

0,72±0,07 

0,55-0,9 

1,72±0,5 

0,91-3,33 

0,38±0,06 
0,22-0,54 

470±120 
267-779 

Общая 
сонная 

 В.П, 

С.Э., 1996 

5,4±0,1 
4,2-6,9 

72,5±15,8 

50-104 

18,2±5,1 

9-36 

38,9±6,4 

15-46 

28,6±6,8 

15-51 

0,74±0,07 

0,6-0,87 

2,04±0,56 

1,1-3,5 

-

484±94 

348-672 

Внутрен-

няя 
сонная 

Schoning M. 

и соавт., 

М.,1994 

4,8±0,7 
3,3-7,2 

66±16 

36-115 

26±6 

10-40 

24,9±5,2 

11-38 

37,5±7,7 

16-59 

0,6±0,07 
0,44-0,8 

1,08±0,29 

0,47-2,09 

0,33±0,06 
0,19-0,55 

265±82 

154-493 

Внутрен-

няя 
сонная 

 В.Г., 

С.Э.,1996 

4,5±0,6 

3-6,3 

61,9±14,2 

32-100 

20,4±5,9 

9-35 

30,6±7,4 

14-45 

20,4±5,5 

9-35 

0,67±0,07 

0,5-0,84 

1,41±0,5 

0,8-2,82 

-

257±56 

154-413 

Наружная 
сонная 

Schoning M. 

и соавт., 

М.,1994 

4,1±0,6 

2,8-6 

83±17 

45-136 

17±5 

9-28 

19,6±4,1 

11-31 

30,7±6,6 

18-51 

0,79±0,05 

0,65-0,9 

2,17±0,51 

1,3-3,46 

0,36±0,09 
0,17-0,55 

160±66 

55-474 

Наружная 
сонная 

 В.Г., 

С.Э.,1996 

3,6±0,6 

2-6 

68,2±19,5 

37-105 

14±4,9 

6-27 

24,8±7,7 

12-43 

11,4±4,1 

5-26 

0,82±0,06 
0,62-0,93 

2,36±0,65 

1,15-3,95 

-

191±69,9 

64-370 

Позво­
ночная 

Schoning M. 

и соавт., 

М.,1994 

3,4±0,6 

1,8-4,5 

48±10 

28-71 

16±4 

8-26 

15,6±3,6 

9-26 

24,3±5,2 

14-38 

0,66±0,07 
0,52-0,83 

1,35±0,4 

0,8-2,58 

0,35±0,11 
0,02-0,61 

85±33 

21-165 

Позво­
ночная 

 В.Г., 

С.Э.,1996 

3,3±0,5 

1,9-4,4 

41,3±10,2 

20-61 

12,1±3,7 

6-27 

20,3±6,2 

6-21 

12,1±3,6 

6-21 

0,7±0,07 

0,56-0,86 

1,5±0,49 

0,6-3,0 

-

93±33,3 

38-182 

96 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.23. Динамика количественных показателей кровотока у пациентов раз-
ных возрастных групп. 
А. Изменение величины усредненной по времени максимальной скорости кро-
вотока в общей сонной артерии в зависимости от возраста. Б. Изменение вели-
чины индекса периферического сопротивления в общей сонной артерии в зави-
симости от возраста. 

ные значения, и возрастание индексов периферичес-
кого сопротивления (рис. 4.23). 

На основании анализа полученных объемных по-

казателей кровотока по внутренней сонной (ВСА) и 
позвоночной (ПА) артериям возможна оценка обще-
го мозгового кровотока - ОМК (CBF - cerebral blood 

flow), который соответствует сумме объемных скоро-
стей во внутренних сонных и позвоночных артериях 
с обеих сторон (4.13). 

Полушарный мозговой кровоток (удельная 

объемная скорость кровотока в расчете на 100 г моз-
гового вещества - CBF/100 г) может быть рассчитан 
по формуле CBF/100 г = CBF/13, если принять сред-
нюю массу головного мозга за 1300 г. Расчет объем-
ных показателей кровотока, CBF, CBF/100 г целесо-
образен при оценке степени выраженности дефици-
та мозговой перфузии. 

При обследовании нами 50 практически здо-

ровых лиц в возрасте от 18 до 43 лет (средний воз-

Рис. 4.24. Сканирование внутренней 

яремной вены через «гелевую подушку». 

раст 33,4±7,2 года) величина об-
щего мозгового кровотока соста-
вила 696,9±1 12,3 мл/мин, при 
этом величина CBF/100 г была 
равна 53,6±6,8 мл/100 г/мин. 
Объем крови, протекающей по ар-

териям каротидной системы, со-

ставил 73,5±4,7%, вертебрально-
базилярной - 28,5±4,7% относи-

тельно CBF. При ориентировочной 
оценке распределения объемного 

мозгового кровотока по разным 
сосудистым бассейнам оказалось, 
что в среднюю мозговую артерию 
(с одной стороны) поступает 
26,8% общего объема крови, в пе-
реднюю мозговую - 9,4%, в зад-
нюю мозговую - 9,6% [25]. 

Полученные с помощью мето-

да дуплексного сканирования вели-

чины объемных скоростей мозгово-
го кровотока полностью совпадают 
с оценками при использовании дру-
гих методик. По данным S. Kety и С. 
Schmidt [26], значение CBF/100 г у 

лиц в возрасте 40 лет, определен-

ное радиоизотопным методом с 

применением нитрозоксида, равно 54 мл/100 г/мин. 
При определении с помощью однофотонной эмис-
сионной компьютерной томографии у практически 
здоровых лиц CBF, по данным G. Waldemar и со-
авт. [27], составил 54,9 мл/100 г/мин, по данным 
N. Shirahata и соавт. [28],- 56,7 мл/100 г/мин. Сход-
ные данные при оценке этого показателя методом 

дуплексного сканирования получены в работе М. 

Schoning и соавт. [5]. 

Сканирование внутренних яремных вен проводит-

ся в двух плоскостях - продольной и поперечной, на-
ружных яремных вен - только в продольной. Если нет 

патологических изменений, просветы вен при ультра-
звуковом исследовании практически полностью комп-
рессируются ввиду низкой эластичности и малой раз-
витости поддерживающего каркаса их стенок. Поэто-
му для получения качественной информации о состоя-
нии просвета и гемодинамики рекомендуется иссле-

дование через толстый слой геля - «гелевую подушку» 
либо трансмускулярно (рис. 4.24). 

При исследовании внутренней яремной вены го-

лова пациента расположена ровно, без переразгиба-

97 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

ния и напряжения мышц шеи. Для 
визуализации устья подключичной 
вены и дистального отдела плечего-

ловной вены датчик располагают 

под острым углом к ключице. При 
продольном сканировании датчик 
расположен параллельно передне-
му краю m. sternocleidomastoideus в 

ее проксимальном отделе. Из этой 
позиции визуализируется устье 
внутренней яремной вены с остиаль-
ным клапаном, который может иметь 
от одной до трех створок. При сме-
щении датчика в дистальном на-
правлении последовательно визуа-

лизируются сегменты внутренней 
яремной вены, расположенные па-

раллельно сначала общей, затем 
внутренней сонной артерии. Внут-
ренняя яремная вена может быть ви-
зуализирована до выхода из полос-

ти черепа через яремное отверстие. 

При повороте датчика на 90° по от-
ношению к первоначальной плоско-

сти сканирования оценивается по-
перечное сечение вены. Исследова-
ние наружной яремной вены прово-

дится от области ее впадения в под-

ключичную, реже во внутреннюю 
яремную вену параллельно сегмен-

ту V1 позвоночной артерии в про-
дольной плоскости. Далее основной 
ствол наружной яремной вены визу-
ализируется параллельно верхнему 

краю поперечных отростков шейных 
позвонков. 

При исследовании в В-режиме 

просветы внутренних, наружных 
яремных вен имеют гипоэхогенную 
(реже анэхогенную) структуру 
(рис. 4.25). Эхогенность стенки вены 
несколько превышает эхогенность 

окружающих тканей, дифференци-
ровка ее на слои отсутствует. При 
значительном снижении показате-
лей кровотока, преимущественно во 

внутренней яремной вене, опреде-

ляется эффект спонтанного эхокон-
трастирования - неравномерное по-

вышение эхогенности просвета 
вены (рис. 4.26). У большинства па-
циентов даже наличие «гелевой по-

душки» (см. рис. 4.24) не позволяет 

без компрессии визуализировать 
просвет внутренних яремных вен на всем протяжении. 
Количественная оценка диаметра внутренних ярем-
ных вен выполняется на уровне нижней луковицы 
(рис. 4.27). Диаметр наружной яремной вены оцени-
вается на 2-3 см проксимальнее ее устья. Величина 

ошибки измерения достаточно высока и определяет-
ся легкой компрессируемостью просвета вены, влия-
нием дыхания, отсутствием округлости просвета. В 
связи с этим получаемые количественные данные 

Рис. 4.25. Просвет внутренней ярем-
ной вены в В-режиме. 
А. Продольное сканирование. Б. Попереч-
ное сканирование. В. Внутренняя яремная 
вена в области нижней луковицы, наруж-
ная яремная вена. 

Рис. 4.26. Эффект спонтанного эхо-
контрастирования в просвете внутрен-
ней яремной вены. 

А, Б. Продольное сканирование. В. По-

перечное сканирование. 

Рис. 4.27. Измерение диаметра внутренней яремной вены. 

А. Продольное сканирование. Б. Поперечное сканирование. 

весьма относительны и могут широко варьировать при 
повторных измерениях. 

У всех обследованных нами пациентов (84 чело-

века) наблюдался один и тот же характер располо-

жения яремных вен: внутренняя - латеральнее и кпе-

реди от общей сонной артерии, наружная - кзади от 
нее, параллельно сегменту V1 позвоночной артерии. 
Имеющиеся в литературе данные касаются анатоми-
ческих вариантов строения яремных вен, которые в 

98 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

основном изучались при катетери-
зации внутренних яремных вен под 
ультразвуковым контролем [29-33]. 

Так, в работе В. Denys и В. Uretsky 

[29] оценивались анатомические 

варианты расположения внутрен-
ней яремной вены у 200 пациентов. 

У 92% она проходила латеральнее 
и кпереди от общей сонной арте-

рии, в 2,5% случаев не визуализи-
ровалась, возможно, из-за тромбо-

за, у 3% пациентов имела неболь-
шой диаметр, у 1% располагалась 
далее чем на 1 см от общей сонной 
артерии, у 1,5% находилась меди-
альнее общей сонной артерии. По 

данным В. Lin и соавт. [30], при об-

следовании 104 пациентов методом 

дуплексного сканирования анатоми-
ческие варианты строения правой 

внутренней яремной вены встрети-

лисьу 19 (18,3%), левой внутренней 
яремной вены - у 17 (16,4%), одно-
сторонние варианты строения обна-

ружены у 18 (17,3%) пациентов, дву-
сторонние - у 9 (8,7%). 

Число створок остиального 

клапана внутренней яремной вены 
варьировало от 1 до 3: справа дву-
створчатый клапан в 73% случаев 
(у 54 человек), трехстворчатый - в 
8,1 % (у 6), одностворчатый - в18,9% 
(у 14); слева двустворчатый клапан 
в 77,3% случаев (у 58), трехствор-
чатый - в 6,7% (у 4 ), одностворча-

тый-в 16% (у 12). Эхогенность ство-

рок клапанов несколько ниже эхо-
генности стенки вены (в связи с осо-
бенностями ориентации ультразву-
кового луча), створки клапана под-
вижны, смыкаются в момент вдоха 
при фоновых дыхательных движе-
ниях (рис. 4.28). В литературе, касающейся клапан-
ного аппарата яремной вены, приводятся похожие ко-

личественные параметры. В работе С. Macchi и 

С. Catini [34], оценивавших состояние внутренних 
яремных вен у 120 здоровых добровольцев методом 

дуплексного сканирования, клапан имел две створ-

ки у 75% обследованных, одну створку у 15% и три 
створки у 10%, что практически совпадает с данны-
ми D. Midy и соавт. [35] - 77,16 и 7%. Поданным J. 
Harmon и W. Edwards [36], полученным при 100 аутоп-
сиях, клапан в устье яремной вены имел две створки 
в 90% случаев и одну створку в 10%. 

Кровоток в яремных венах имеет трех- или че-

тырехфазный характер, синхронизирован с актом ды-
хания. На вдохе происходит снижение скоростных па-

раметров кровотока, сопровождающееся «сглажива-
нием» (демпфированием) огибающей допплеровско-
го спектра с уменьшением систолодиастолической 
модуляции - соотношения амплитуд S- и Т-пиков 
(рис. 4.29). На выдохе наблюдается усиление фаз-
ности огибающей допплеровского спектра с увели-

Рис.  4 . 2 9 . Кровоток во внутренней 

яремной вене в норме. 

Рис. 4.28. Остиальный клапан внутрен-
ней яремной вены. 

А. Продольное сканирование. Б. Попе-

речное сканирование. В. Цветовая кар-

тограмма трансклапанного потока, 
с - створка клапана; IJV - внутренняя 
яремная вена; ССА - общая сонная ар-
терия. 

Рис. 4.30. Спектр потока во внутренней 

яремной вене (синхронизация с ЭКГ, 
обозначены основные пики - объясне-
ния в тексте). 

чением скоростных параметров 
кровотока. Характеристики огиба-

ющей допплеровского спектра и 
количественные показатели веноз-
ного кровотока зависят также от 
акта глотания. 

При оценке фазности огибаю-

щей допплеровского спектра выде-

ляют 3 (либо 4) основных пика, 
строго соответствующих опреде-
ленным фазам сердечного цикла, 
отображаемым пиками на ЭКГ 
(рис. 4.30): 

Α-пик-ретроградный, обусловленный сокращени-

ем предсердий, наблюдается сразу за Р-пиком на ЭКГ; 

S-пик - антероградный, характеризующий желу-

дочковую систолу, наблюдается сразу после комп-
лекса QRS на ЭКГ; 

Т-пик - антероградный, наблюдается при от-

крытии трикуспидального клапана, выявляется пос-

ле Т-пика на ЭКГ; 

V-пик (непостоянный, связан с возрастанием 

давления в предсердии в конце систолы) - ретро-

градный, находится между S- и Т-пиком, соответству-
ет Т-пику на ЭКГ. 

Трехфазный кровоток выявлялся у 64 (85%) об-

следованных, четырехфазный с наличием дополни-
тельного V-пика - у 11 (15%). 

Для оценки состоятельности клапанного аппара-

та внутренней яремной вены проводилась дыхатель-

ная нагрузочная проба. В ответ на глубокий вдох от-
мечалось смыкание створок клапанов, сопровождав-
шееся значительной редукцией кровотока во внут-
ренней яремной вене, в 155 случаях (92% от общего 

99