Ультразвуковая ангиология - часть 21

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

времени средняя скорость, D - внутрипросветный 

диаметр сосуда, π- константа, равная 3,14. Точ-

ность оценки объемной скорости кровотока зависит 
от соответствия полученной величины диаметра его 
значению в диастолу, чего при визуальной оценке в 
В-режиме, как правило, достичь не удается. В связи 
с этим ошибка измерения объемной скорости кро-
вотока может достигать 30-35%. 

Для повышения диагностической информатив-

ности показателя объемной скорости кровотока це-

лесообразна оценка диаметра в М-режиме с учетом 

пульсации сосудистой стенки, отображаемой отно-
шением диаметра сосуда в систолу к его диаметру в 

диастолу (IP - индекс пульсации сосудистой стенки). 

При этом в формуле расчета площади поперечного 
сечения сосуда должно фигурировать значение диа-
метра сосуда в диастолу (4.12). 

Однако для преобладающего большинства даже 

магистральных артериальных стволов подобная ме-

тодика трудно осуществима в связи с особенностя-

ми их анатомического расположения [1,5-7]. 

Не менее важна оценка состояния периферичес-

кой венозной системы. При большинстве патологи-
ческих состояний достаточно сложно на первичном 
этапе диагностики оценить вклад артериальных и 
венозных циркуляторных нарушений в развитие име-

ющегося у больного клинического синдрома. 

Исследование вен проводится также в трех ре-

жимах. Получаемые данные дополняют друг друга 

при постановке достоверного ультразвукового ди-

агноза. При оценке состояния вен, в которых воз-

можна визуализация стенки, включая внутренние и 
наружные яремные, глубокие и поверхностные вены 
верхних и нижних конечностей, нижнюю полую вену, 

основные стволы (внеорганные) почечных, печеноч-

ных, воротной, селезеночной, верхней брыжеечной 
вен, определяют их проходимость, геометрию (со-
ответствие хода сосуда анатомической траектории), 

диаметр (внутрипросветный), состояние сосудис-
той стенки (целостность, эхогенность), состояние 

просвета (наличие, локализацию, протяженность, 
эхогенность внутрипросветных образований, сте-
пень нарушения проходимости), состояние веноз-
ных клапанов (наличие, эхогенность, подвижность, 
полноту смыкания), состояние периваскулярных 
тканей (наличие, форму, степень выраженности и 
причину экстравазальных влияний). Качество и пол-
нота оценки всех перечисленных параметров зави-
сят от глубины залегания вены, ее размеров. 

В венах, где визуализация стенки принципиаль-

но невозможна (органный кровоток, кровоток в инт-
ракраниальных венах, субкутанный кровоток), оцен-
ка в В-режиме не проводится. 

Принципы количественной оценки парамет-

ров при исследовании вен в В-режиме 

При исследовании вен в В-режиме количествен-

но можно оценить внутрипросветный диаметр вены, 
степень нарушения проходимости просвета при на-

личии внутрипросветных образований. Оценка тол-

щины сосудистой стенки вены не проводится в свя-

зи с близостью акустических свойств ее структурных 

компонентов и окружающих вену тканей, что ограни-

чивает их визуальную дифференциацию. 

Основным ограничением для точной оценки 

диаметра вены является зависимость получаемых 

значений от акта дыхания, положения пациента, глу-
бины залегания вены. Величина внутрипросветно-
го диаметра соответствует расстоянию между внут-
ренними (по отношению к просвету сосуда) повер-
хностями интимы по передней и задней (по отноше-
нию к поверхности ультразвукового датчика) стен-
ке сосуда (рис. 4.9). Ограничением при анализе на-
ружного диаметра вены служит близость акустичес-
ких свойств адвентиции и окружающих вену тканей. 

Оценка степени нарушения проходимости про-

света вены проводится по тем же принципам, что и в 
артерильной системе. Применимы способы измере-
ния степени стеноза по диаметру и относительно 
площади поперечного сечения сосуда (рис. 4.10). 

В цветовом допплеровском режиме во всех ве-

нозных бассейнах оцениваются следующие парамет-
ры: наличие цветовой картограммы потока, ее одно-
родность (наличие признаков турбулентности, регур-
гитации потока в области клапанов), равномерность 
заполнения просвета сосуда цветом (наличие дефек-
тов заполнения на цветовой картограмме, патологи-
ческого расширения цветовой картограммы). 

Качественную и количественную информацию 

о состоянии венозной гемодинамики получают при 
использовании спектрального допплеровского ре-

жима. К качественным параметрам, оцениваемым 

в спектральном допплеровском режиме, относят: 
форму огибающей допплеровского спектра (фаз-
ность), наличие колебаний амплитуды допплеровс-
кого спектра, связанных с актом дыхания (синхро-
низация). Количественно могут быть оценены сле-

дующие параметры: максимальная скорость крово-
тока (Vmax), усредненная по времени максимальная 
скорость кровотока (ТАМХ), усредненная по време-

ни средняя скорость кровотока (TAV). К числу основ-
ных факторов, снижающих точность количественной 
оценки показателей кровотока в венах, относится 
зависимость амплитудных характеристик от акта 

дыхания, положения больного, глубины залегания 

вены. 

Принципы оценки количественных показате-

лей венозного кровотока 

Максимальная скорость кровотока (Vmax -

maximum velocity) характеризует максимальное от-
клонение огибающей допплеровского спектра от ба-
зовой линии за сердечный цикл. Единицы измерения: 
м/с, см/с, кГц (рис. 4.11). 

Усредненная по времени максимальная ско-

рость кровотока (ТАМХ - time average maximum 

velocity) является результатом усреднения скорост-

ных составляющих огибающей допплеровского спек-
тра за один или несколько сердечных циклов. Еди-
ницы измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.12). 

Усредненная по времени средняя скорость крово-

тока (TAV - time average velocity) является результатом 
усреднения составляющих спектрального распределе-

ния за один или несколько сердечных циклов. Единицы 
измерения: м/с, см/с, кГц (рис. 4.13) [1-8, 14]. 

88 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.9. Измерение внутрипросветного диаметра вен. 

А. Продольное сканирование. Б. Поперечное сканирование. 

Рис.  4 . 1 0 . Оценка степени сужения 
просвета вены по диаметру. 

Рис. 4.12. Измерение усредненной по 
времени максимальной скорости пото-
ка (огибающая спектра и значение ука-

заны стрелками). 

Рис.  4 . 1 1 . Допплеровский спектр по-

тока в венах. Синхронизация с ЭКГ. 
А. Цветовое допплеровское кодирова-
ние со спектральным анализом потока 
во внутренней яремной вене. Б. Изме-
рение максимальной скорости кровото-
ка в вене. 

Получаемые количественные характеристики 

как артериального, так и венозного кровотока весь-
ма относительны и могут изменяться под воздействи-
ем различных факторов, которые условно можно раз-

делить на три группы. 

1. Технические факторы: 

- импульсное или постоянноволновое излучение; 
- настройки ультразвукового сканера (уровень 

усиления, фильтр, временное разрешение, позици-
онное соотношение луча и просвета сосуда, размер 

и положение окна опроса, диапазон передаваемых 
частот импульсного допплера). 

2. Факторы, связанные с анатомией и физиологи-

ей гемоциркуляции: 

- калибр сосуда; 
- наличие и выраженность пульсации кровотока 

в просвете; 

Рис. 4.13. Измерение усредненной по 
времени средней скорости птока (цве-

том выделена зона усреднения). 

- глубина залегания сосуда; 
- сосудистая геометрия; 
- артефакты, связанные с ды-

ханием, метеоризмом и другими 
факторами; 

- возраст; 
- пол; 
- время суток; 
- эмоциональный и физичес-

кий фон в момент обследования. 

3. Операторзависимые факторы: 
- оптимизация изображения; 
- опыт; 
- применение автоматических 

программ обсчета количественных 
параметров кровотока; 

- воспроизводимость данных 

(внутриоператорская и межопера-

торская ошибка измерения). 

Методика исследования эк-

стракраниальных отделов бра-
хиоцефальных артерий и вен 

Показаниями к исследованию 

сосудов, кровоснабжающих голов-
ной мозг на экстракраниальном 

уровне, являются: наличие клини-
ческих признаков острой или хро-

нической цереброваскулярной не-

достаточности, включая синдром головной боли; на-

личие факторов риска развития цереброваскуляр-

ных заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожи-
рение, артериальная гипертензия, сахарный диа-
бет); выявление признаков; поражения других арте-
риальных бассейнов при системном характере со-

судистых процессов; планирование оперативных 
вмешательств по поводу различных видов кардиаль-
ной патологии, прежде всего ишемической болез-
ни сердца (аортокоронарное шунтирование); нали-
чие патологии окружающих органов и тканей, явля-
ющейся потенциальным источником экстравазаль-
ных воздействий. 

Показаниями к проведению транскраниального 

дуплексного сканирования служат: выявление при 
дуплексном сканировании (ультразвуковой доппле-

рографии) экстракраниальных отделов брахиоце-

89 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

фальных артерий стеноокклюзирующей патологии, яв-
ляющейся потенциальным источником нарушения це-
ребрального кровотока; выявление косвенных призна-
ков поражения интракраниальных артерий; наличие 
признаков острой или хронической ишемии мозга без 
четко установленных причин ее развития; синдром го-
ловной боли; наличие системного сосудистого забо-
левания, являющегося потенциальным источником 

развития нарушений мозгового кровообращения (ар-

териальная гипертензия, сахарный диабет, системные 

васкулиты и др.), наличие патологии вещества голов-
ного мозга, сопровождающейся изменением его струк-

туры и церебральной сосудистой циркуляции, которая 

была выявлена анамнестически или при использова-
нии других визуализирующих методик (компьютерная 

томография, магнитно-резонансная и др.). 

Цели ультразвукового исследования артери-

альной и венозной систем головного мозга на экст-

ра- и интракраниальном уровне: выявление стено-

окклюзирующей патологии в артериальной и веноз-
ной системах головного мозга, оценка ее патогене-
тической и гемодинамической значимости; выявле-
ние комплекса нарушений, связанных с наличием 
системного сосудистого заболевания; выявление 
ранних (доклинических) признаков системной сосу-

дистой патологии; монитринг эффективности лече-

ния; оценка функции локальных и центральных ме-

ханизмов регуляции сосудистого тонуса; оценка 

резервных возможностей системы мозгового кро-
вообращения; выявление аномалий развития сосу-

дов, артериальных и венозных аневризм, артерио-

венозных мальформаций, соустий, вазоспазма, на-
рушений венозной циркуляции; оценка возможной 

этиологической роли выявленного патологическо-
го процесса или симптомокомлекса в генезе клини-
ческого синдрома, имеющегося у конкретного па-
циента. Основной вопрос, на который должен отве-
тить специалист ультразвуковой диагностики кли-
ницисту после проведения исследования: могли ли 
выявленные изменения послужить причиной разви-
тия имеющейся у пациента клинической симптома-
тики? Кроме того, в большинстве случаев комплек-
сное ультразвуковое исследование сосудистой си-
стемы мозга позволяет ответить на вопрос о целе-
сообразности оперативного лечения. 

Исследование вещества головного мозга методом 

транскраниальной сонографии применимо для первич-

ной диагностики объемных поражений головного моз-
га полушарной локализации, внутримозговых гематом, 
включая динамический мониторинг за их состоянием, 

других очаговых поражений, а также дегенераций моз-

гового вещества. Однако информативность этого ме-
тода значительно уступает таковой других нейровизу-
ализирующих методик, включая компьютерную и маг-

нитно-резонансную томографию головного мозга. 

Обязательный объем исследования при проведе-

нии дуплексного сканирования экстракраниальных 
отделов брахиоцефальных артерий включает дисталь-
ный отдел плечеголовного ствола, общие сонные ар-
терии на всем протяжении, внутренние сонные арте-
рии до входа в полость черепа через canalis caroticus, 
наружные сонные артерии в проксимальном отделе, 
позвоночные артерии в сегментах V1 и V2. 

При обнаружении признаков патологии, являю-

щейся потенциальным источником развития систем-
ных (интракраниальных) гемодинамических наруше-
ний, исследуется надблоковая (глазная) артерия. 

Дополнительный объем исследования включа-

ет проведение компрессионных проб для оценки 
функциональной состоятельности соединительных 
артерий Виллизиева круга и выявления источников 

коллатеральной компенсации при стеноокклюзиру-
ющей патологии брахиоцефальных артерий на экст-
ракраниальном уровне. 

Методика исследования как экстракраниальных 

отделов сосудистой системы мозга, так и ее интрак-
раниальных отделов предполагает совокупный ана-
лиз состояния артерий и вен, обеспечивающих моз-
говую циркуляцию. 

Дуплексное сканирование брахиоцефальных 

артерий на экстракраниальном уровне проводят в 
положении пациента лежа на спине. Технология ис-
следования сонных артерий включает сканирование 
в трех плоскостях - двух продольных (передней и зад-
ней) и поперечной. Использование трех плоскостей 
сканирования сводит к минимуму риск диагностичес-
кой ошибки. При исследовании плечеголовного ство-

ла голова пациента повернута влево, подбородок 

максимально поднят, иногда целесообразно подло-

жить под плечи небольшой валик. Датчик располага-
ется под углом 30-40° по отношению к ключице на 

1 см выше грудиноключичного сочленения латераль-

нее яремной вырезки, что позволяет визуализиро-
вать дистальную часть плечеголовного ствола, а так-

же устья общей сонной и подключичной артерий 

(рис. 4.14). По нашим наблюдениям, дистальный от-

дел плечеголовного ствола удается визуализировать 

в 93% случаев. 

При смещении датчика латеральнее в той же 

плоскости визуализируется правая подключичная 
артерия, а иногда и устье правой позвоночной арте-
рии при отхождении ее от передней или верхней 
стенки подключичной артерии. При аналогичном по-

ложении датчика с противоположной стороны могут 
быть визуализированы левая подключичная артерия 

и устье левой позвоночной артерии. Для анализа со-

стояния общей сонной артерии датчик располагает-
ся по переднему или заднему краю m. sternocleidoma-
stoideus (рис. 4.15). Слева визуализация устья об-

щей сонной артерии, как правило, ограничена. При 
проведении исследования в задней продольной 
плоскости сканирование осуществляется трансмус-
кулярно, что позволяет повысить качество визуали-

зации сосудистой стенки, а также патологических 
образований в просвете сосуда. Исследование че-

рез просвет внутренней яремной вены, при котором 
она является «акустическим окном», также улучша-
ет качество визуализации сосудистой стенки и про-
света сосуда. 

Для визуализации внутренней и наружной сонных 

артерий получают изображение бифуркации общей 
сонной артерии, которой соответствует область с бо-
лее широким диаметром сосуда. При исследовании 
внутренней сонной артерии датчик поворачивают в ла-
теральном направлении, наружной сонной артерии -
в медиальном (рис. 4.16). В преобладающем большин-

90 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.14. Методика исследования плечеголовного ствола, устья общей сонной 
и подключичной артерий. 

А. Положение головы пациента и основные анатомические ориентиры. Б. Поло-
жение датчика при сканировании плечеголовного ствола и устья общей сонной 
артерии (1), положение датчика при сканировании плечеголовного ствола и ус-
тья подключичной артерии (2). В. Плечеголовной ствол и устье общей сонной 
артерии. Г. Плечеголовной ствол и устье подключичной артерии. 

Рис. 4.16. Методика исследования на-
ружной и внутренней сонных артерий. 

А. Положение датчика. Б. Внутренняя сон-

ная артерия. В. Наружная сонная артерия. 

Рис. 4.15. Методика исследования общей сонной артерии. 

А. Передняя продольная плоскость сканирования. Б. Общая сонная артерия и про-

ксимальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. В. Задняя продольная 
плоскость сканирования (трансмускулярный доступ). Г. Общая сонная артерия. 

нообразные аномалии хода сосудов, 
поэтому наличие позиционных при-

знаков не является абсолютным кри-
терием правильности эхолокации. 

Существует четыре основных 

критерия дифференциальной диаг-
ностики внутренней и наружной сон-
ной артерии при их ультразвуковом 
исследовании. Первый критерий -
позиционный, второй - разница ди-

аметров сосудов: внутренняя сонная 
артерия имеет, как правило, боль-
ший диаметр, чем наружная. Третий 

критерий: наружная сонная артерия 
имеет периферические ветви, у 
внутренней сонной артерии ветвей 
на шее нет. Четвертый и основной 
критерий - это различие спектраль-
ных, аудиологических характеристик 
кровотока, а также величин индек-

сов, косвенно характеризующих со-
стояние периферического сопро-
тивления в исследуемых артериях. 
Для наружной сонной артерии ти-
пично наличие высокого острого си-
столического пика, низкой диасто-
лической составляющей, аудиологи-
чески при локации потока в ней звук 

«стреляющий». Допплеровский спектр внутренней сон-
ной артерии характеризуется закругленностью систоли-
ческого пика, высокой диастолической составляющей, 
аудиологически звук «дующий». 

стве случаев начальный сегмент внутренней сонной ар-
терии располагается латеральнее наружной сонной ар-
терии, при этом последняя залегает глубже, чем внут-

ренняя сонная артерия. Однако могут встречаться раз-

91