Ультразвуковая ангиология - часть 28

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

ражения устья и первого сегмента подключичной ар-

терии ультразвуковой датчик устанавливается под 
углом 30-40° к ключице чуть латеральнее яремной 

вырезки (см. рис. 4.14). Второй сегмент подклю-
чичной артерии визуализируется при расположении 
датчика параллельно поверхности ключицы в над-

ключичной (чаще) или подключичной (реже) ямке. 
При оценке подмышечной артерии рука пациента 
поднята вверх (за голову), параллельна поверхности 

туловища; исследование проводится по линии, явля-

ющейся условным продолжением средней подмы-
шечной (рис. 4.52). При сканировании дистальнее по 

условной линии, соединяющей середину подмышеч-

ной впадины и середину локтевой ямки (являющей-
ся проекцией на кожу медиальной борозды двугла-
вой мышцы), визуализируется плечевая артерия, в 
проксимальном ее отделе определяется устье глубо-
кой артерии плеча. Для визуализации дистального 
отдела плечевой артерии ультразвуковой датчик рас-
полагается под углом 50-60° по отношению к гори-

зонтальной линии, проведенной через локтевую впа-
дину в дистальном отделе плеча. При смещении дат-
чика в дистальном направлении визуализируется би-
фуркация плечевой артерии. Отклонение сканирую-

щей поверхности датчика медиально позволяет ви-

зуализировать проксимальные отделы локтевой ар-
терии, латерально - лучевой артерии (рис. 4.53), ко-
торые далее прослеживаются по линиям, параллель-
ным медиальной и латеральной поверхностям пред-
плечья. Дистальные отделы основных стволов локте-
вой и лучевой артерий визуализируются параллель-
но медиальному и латеральному краю предплечья на 
уровне запястья (рис. 4.54). При размещении датчи-
ка на ладонной поверхности кисти в проекции фаланг 
пальцев и непосредственно на фалангах визуализи-
руются поверхностная и глубокая артериальные дуги 
кисти, общие и собственные паль-
цевые артерии (рис. 4.55). Оценка 
состояния артерий кисти проводит-
ся при сочетанном применении цве-
тового и спектрального допплеров-
ского режимов. Прямая визуализа-
ция стенок и просветов артерий, 
формирующих дистальное циркуля-
торное русло, при современном 
уровне развития ультразвуковой ап-
паратуры практически невозможна. 

Визуализация артерий нижних 

конечностей, за исключением под-
коленной артерии и проксимальных 
сегментов задней большеберцовой 
артерии, проводится в положении 

пациента лежа на спине. Исследо-
вание артерий (вен) нижних конеч-
ностей начинают с визуализации 

дистального отдела брюшной аор-
ты, общих, наружных и внутренних 

подвздошных артерий, располо-
женных в брюшной полости. При 
выраженном метеоризме для улуч-

шения качества визуализации из 
пищевого рациона пациента исклю-
чают продукты, вызывающие его 

появление, назначают пищеварительные ферменты, 
активированный уголь, эспумизан (за 1 -2 дня до об-
следования). Для визуализации дистального отдела 

брюшной аорты ультразвуковой датчик располагают 
парамедианно слева в мезогастрии, смещают книзу 
до бифуркации, которая обычно проецируется на пе-

реднюю брюшную стенку на уровне пупка или ниже 

его на 1-2 см. Общие подвздошные артерии, зона их 

бифуркации на наружную и внутреннюю подвздош-
ные артерии, устье внутренних подвздошных арте-
рий и наружные подвздошные артерии на всем про-

тяжении визуализируются по условной линии, соеди-

няющей точку проекции бифуркации и внутреннюю 
треть паховой связки (рис. 4.56). Бифуркация общих 
подвздошных артерий располагается на уровне кре-
стцово-подвздошного сочленения. 

Общая бедренная артерия определяется в про-

екции внутренней трети паховой складки, кнаружи (ла-
теральнее) от общей бедренной вены (рис. 4.57, А). 
Зона ее бифуркации, устье глубокой бедренной ар-
терии, а также поверхностная бедренная артерия ви-
зуализируются параллельно линии, соединяющей 
внутреннюю треть паховой складки и медиальный 
надмыщелок бедра. Поверхностная бедренная арте-
рия проходит в мышечном (гунтеровском) канале 
(рис. 4.57, Б) и в средней и нижней трети достаточно 

глубоко погружена в мышечную массу, что в ряде слу-

чаев ухудшает качество визуализации артерии, сни-

жая диагностическую значимость исследования. 

Уменьшение частоты сканирования до 3,5-5 МГц мо-
жет улучшить ультразвуковую картину. При смеще-
нии датчика дистально по линии, соединяющей ме-
диальный надмыщелок бедра и середину подколен-
ной ямки, визуализируются подколенная артерия 

(рис. 4.57, В), проксимальный сегмент задней боль-
шеберцовой артерии, а также суральная артерия. 

Исследование этого сегмента арте-
рий нижних конечностей проводит-
ся в положении пациента лежа на 

животе. При сканировании по ус-
ловной линии, соединяющей сере-
дину подколенной ямки и середину 
линии между пяточной костью и ме-
диальной лодыжкой, визуализиру-
ется задняя большеберцовая арте-

рия (рис. 4.57, Д), в ее верхней тре-

ти определяется устье малоберцо-

вой артерии. Дистальный отдел 
задней большеберцовой артерии 
расположен за медиальной лодыж-
кой. Передняя большеберцовая ар-

терия определяется по латеральной 

поверхности голени, ее прокси-
мальный отдел расположен на уров-
не подколенной впадины латераль-
нее коленного сустава, дисталь-
ный - кпереди от латеральной ло-

дыжки. В промежутке между первой 

и второй плюсневыми костями ви-
зуализируется тыльная артерия 
стопы (рис. 4.57, Г) [3, 4, 84-88]. 

Наиболее сложными для визу-

ализации и качественной оценки 

Рис. 4.55. Методика исследования ар-

терии большого пальца. 

Рис.  4 . 5 6 . Методика исследования 
подвздошных сосудов. 

116 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

внутрипросветных изменений являются подвздошные 
артерии, артерии кисти, стопы, предплечья, голени. 
При неудовлетворительном качестве визуализации и 
при наличии клинической симптоматики рекоменду-

ется проведение ангиографического исследования, 

которое до сих пор остается «золотым стандартом» в 

оценке сосудистой системы. 

При исследовании в В-режиме в норме просвет 

периферических артерий имеет однородно низкую 
эхогенность, стенка артерий четко дифференцирует-
ся наслои, интима имеет умеренную эхогенность, со-
поставимую с эхогенностью окружающих тканей, ме-

диа - низкую эхогенность, сопоставимую с эхогенно-

стью просвета артерии, акустические свойства адвен-
тиции близки к таковым окружающих сосуд тканей 

(рис. 4.58). Наименее качественно и достоверно в В-
режиме удается оценить состояние просветов и со-

судистой стенки артерий предплечья, голени, под-
вздошных. Поэтому для оценки их проходимости ис-
пользуют в дополнение к В-режиму данные цветово-

го и спектрального допплеровского режимов (рис. 

4.59, А, Б, В), при исследовании поверхностных сосу-
дов малого калибра частоту датчика можно увеличи-

вать (рис. 4.59, Г). Стандартизованная зона оценки 

толщины комплекса интима - медиа располагается 

на 1 см проксимальнее зоны бифуркации общей бед-
ренной артерии. Пограничным, поданным разных ав-

торов, считается значение толщины комплекса инти-

ма - медиа до 1,1-1,2 мм (рис. 4.60) [89-91]. В ос-

тальных отделах периферической артериальной си-

стемы стандартизованная количественная оценка 

толщины комплекса интима - медиа не проводится. 

Изменения сосудистой геометрии перифери-

ческих артерий наблюдаются редко и, как правило, 

обусловлены экстравазальными 
воздействиями. 

Аорта, а также все артерии, 

кровоснабжающие конечности, от-
носятся к артериям с высоким пе-
риферическим сопротивлением 
(рис. 4.61). Тип кровотока, выявля-
емый в норме при их исследовании 
в спектральном допплеровском ре-

жиме, получил название магист-

рального. В некоторых случаях (осо-

бенно у лиц молодого и пожилого 

возраста) в получаемом допплеров-

ском спектре может наблюдаться 
четвертый компонент - ретроград-
ная волна в конце диастолы 

(рис. 4.62). Однозначного объясне-
ния механизмов его возникновения 
пока нет, в связи с чем он не может 

трактоваться как патологический. 

Амплитуда основных составля-

ющих допплеровского спектра оп-
ределяется скоростными парамет-
рами кровотока в артериальном 
русле и зависит от величины сер-

дечного выброса, реологических 

свойств крови, системного артери-
ального давления и величины пери-
ферического сопротивления, а так-
же от степени удаления исследуе-

Рис. 4.57. Методика исследования сосудов нижних конечностей. 

А. Методика исследования общих бедренных артерии и вены. Б. Методика ис-
следования бедренных (поверхностных) артерии и вены. В. Методика исследо-

вания подколенных артерии и вены. Г. Методика исследования задней больше-
берцовой артерии. Д. Методика исследования тыльной артерии стопы. 

Рис. 4.58. Исследование сосудистой 
стенки общей бедренной артерии. В-ре-

жим. Комплекс интима - медиа и опре-
деление его толщины (увеличено) по зад-

ней стенке обшей бедренной артерии. 

117 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

мой артерии от сердца. При патологических либо 
возрастных (инволюционных) нарушениях кардиаль-
ной гемодинамики происходит симметричное сниже-
ние скоростных параметров кровотока во всех иссле-

дуемых сегментах [3,4, 84, 85]. При этом у лиц с кли-

ническими симптомами сердечной недостаточности 
различного происхождения наряду со снижением 

скоростных показателей кровотока отмечается сни-
жение индексов периферического сопротивления. 

Исчезновение волны ретроградного кровотока 

в фазе ранней диастолы ассоциируют с гипоперфу-
зионным состоянием [3, 4, 84, 90-93]. Однако в ряде 
случаев при спектральном анализе кровотока в лок-

тевой, лучевой, передней и задней большеберцо-

вых артериях в норме может быть 
получен допплеровский спектр, ха-
рактерный для артерий с низким 
периферическим сопротивлением, 
в частности наружной сонной арте-
рии. Появление такого спектра свя-

зано со снижением периферичес-
кого сопротивления в артериях ки-
сти и стопы при функциональной 
(физической) нагрузке. Развиваю-

щуюся сосудистую реакцию назы-
вают состоянием активной гипере-
мии. Физическая нагрузка способ-

ствует активации метаболических 

процессов в мышцах кисти (стопы), 
включению преимущественно ме-

таболического механизма регуля-
ции сосудистого тонуса, что сопро-

вождается артериолярной вазоди-

латацией. Результатом этого явля-

Рис. 4.59. Исследование артерий конечностей в режиме дуплексного сканиро-
вания с цветовым допплеровским кодированием по скорости (высокочастотное 
сканирование). 

А. Задняя большеберцовая артерия в дистальном отделе (продольное сканиро-

вание). Б. Задние большеберцовые сосуды (артерия и вены, продольное скани-
рование). В. Задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия (продоль-
ное сканирование). Г. Плечевая артерия (поперечное сканирование). 

Рис. 4.60. Общая бедренная артерия 
и ее бифуркация. Дуплексное сканиро-
вание с энергетическим цветовым 

допплеровским кодированием. Отме-

чено место стандартизованного изме-
рения комплекса интима - медиа в об-
щей бедренной артерии. 

Рис.  4 . 6 1 . Кровоток в артериях нижних конечностей. 

A. Спектр потока в общей бедренной артерии. Б. Кровоток в подколенной артерии. 

B. Кровоток в задней большеберцовой артерии. Г. Кровоток в тыльной артерии стопы. 

1 - систолический пик; 2 - ретроградный ранний диастолический пик; 3 - анте-

роградный конечный диастолический пик. 

Рис. 4.62. Четырехфазный спектр по-
тока в общей бедренной артерии. 

1 - систолический пик; 2 - ретроград-
ный ранний диастолический пик; 3 -

антероградный конечный диастоличес-

кий пик; 4 - ретроградный диастоличес-
кий пик в конце диастолы. 

118 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

ется снижение величины общего периферического 
сопротивления в магистральных артериальных ство-
лах, кровоснабжающих кисть (стопу), обусловлива-
ющее возрастание прежде всего диастолической 
составляющей кровотока и исчезновение отрица-
тельного компонента в допплеровском спектре. С 
целью разграничения патологического снижения со-
противления вследствие гипоперфузионного синд-
рома при окклюзирующем поражении конечности 
(на фоне адекватной коллатеральной компенсации) 
и состояния активной гиперемии, обусловленного 
физической нагрузкой, необходимо применить фун-
кциональные нагрузочные тесты. Гемодинамичес-
кой основой применяемых проб является искусст-
венное повышение сопротивления в исследуемой 
артерии. Для этого могут быть использованы сле-

дующие пробы: с искусственным повышением со-

противления (сжатие кисти в кулак или напряжение 
мышц стопы при ее максимальном сгибании или 
разгибании - рис. 4.63), с гипервентиляцией (глу-
бокий вдох). При состоянии активной гиперемии на 
фоне пробы допплеровский спектр приобретет фор-
му, характерную для артерий с высоким перифери-
ческим сопротивлением, с появлением отрицатель-
ного компонента в фазе ранней диастолы. При ги-
поперфузионном состоянии проба не приведет к 
нормализации допплеровского спектра, а в ряде 

случаев спровоцирует усугубление спектральных 

нарушений. После прекращения пробы в норме при 

удовлетворительных значениях сосудистой реак-
тивности происходит кратковременное (до 1 -2 мин) 
увеличение скоростных параметров кровотока, со-

провождающееся снижением индексов перифери-
ческого сопротивления. Гемодинамические, преж-

де всего скоростные, показатели в периферических 
артериях могут изменяться в широком диапазоне 

ввиду вариабельности их строения. 

Измеряемые (скоростные, диаметры) и расчет-

ные (индексы) параметры кровотока, полученные при 
исследовании артерий конечностей у 50 лиц в воз-
расте от 18 до 45 лет, приведены в таблице 4.12. 

Динамика показателей кровотока по ходу пери-

ферических артерий характеризуется снижением 
скоростных показателей (как линейных, так и объем-
ных) и возрастанием индексов периферического со-
противления. Допустимое снижение скоростных па-
раметров кровотока на каждый нижерасположенный 
сегмент нижней конечности (аортоподвздошный, 
бедренно-подколенный, голень) со-
ставляет около 10%, при этом спек-
тральные характеристики кровото-
ка не изменяются на всем протяже-
нии исследуемой конечности. Для 
верхних конечностей допустимая 
асимметрия скоростных показате-
лей кровотока между проксималь-

ным (подключичная артерия) и ди-
стальным (локтевая, лучевая) отде-

лом составляет 20%. 

Для объективной оценки дина-

мики индексов периферического 
сопротивления по ходу артерий ко-
нечностей может быть рассчитан 

демпфинг-фактор [84]. Его величина отражает соот-

ношение пульсационного индекса на уровне дисталь-
ных отделов конечности (задняя и передняя больше-
берцовые артерии) и аналогичного показателя в про-
ксимальном отделе (общая бедренная артерия). При 
физиологической динамике показателей кровотока 
это соотношение выше единицы. 

Фоновые показатели кровотока в периферичес-

ких артериях напрямую зависят от функциональной 
активности центральных и локальных механизмов 
регуляции сосудистого тонуса. 

Для оценки состояния и степени активности раз-

личных механизмов регуляции тонуса периферичес-

ких артерий проводятся функциональные нагрузоч-
ные пробы [84, 94-98]. Ультразвуковым эквивален-

том, позволяющим объективизировать выявляемые 

изменения, служат показатели артериальной сосуди-
стой реактивности. Они характеризуют способность 
периферических артерий к дополнительному изме-
нению диаметра в ответ на действие специфических 
раздражителей, активирующих различные механиз-
мы регуляции сосудистого тонуса. 

Для оценки функциональной состоятельности 

метаболического механизма регуляции сосудистого 

тонуса могут быть использованы проба с физичес-

кой нагрузкой и тредмил-тест. В качестве физичес-
кой нагрузки при исследовании артерий верхней ко-
нечности используют сжимание-разжимание руки в 
кулак с частотой около 60 в минуту в течение 1 -2 мин 

либо сгибание-разгибание кисти в лучезапястном 
суставе с частотой около 30 в минуту также в тече-

ние 1-2 мин (рис. 4.64). При исследовании артерий 
нижних конечностей используют сгибание-разгиба-
ние стопы в голеностопном суставе с частотой около 
60 в минуту в течение 1 -2 мин либо сгибание-разги-
бание ноги в коленном суставе с частотой около 30 в 
минуту в течение 1-2 мин. Динамическая оценка по-
казателей кровотока проводится через 30 и 60 с пос-
ле окончания стимуляции и далее каждую минуту до 
полного восстановления исходных величин. Разви-
вающийся дилататорный сосудистый ответ обуслов-

лен вторичной реакцией дистального циркуляторно-

го русла на усиление метаболических процессов, 

связанное с активацией скелетной мускулатуры, уча-
ствующей в движении. Результатом этого является 

возрастание скорости кровотока и снижение индек-
сов периферического сопротивления в магистраль-
ных стволах на верхних и нижних конечностях. 

Рис. 4.63. Изменение кровотока в лу-
чевой артерии при проведении пробы 
с искусственным повышением давле-
ния (пояснения в тексте). 

Рис. 4.64. Изменение кровотока в лу-
чевой артерии при проведении пробы 
с физической нагрузкой (пояснения в 

тексте). 

119