Терапевтическая стоматология - часть 144

Дифференциальная диагностика. 

Дифференцировать буллезный пем­

фигоид следует от: 

• акантолитической пузырчатки; 
• герпетиформного дерматита  Д ю ­

ринга; 

• многоформной экссудативной эри­

темы; 

• буллезных токсикодермии. 

Буллезный пемфигоид  д и ф ф е р е н ­

цируют от акантолитической пузыр­

чатки на основании клинических осо­
бенностей течения: образование 

крупных или мелких пузырей с на­
пряженной  п о к р ы ш к о й преимущест­
венно у  л и ц пожилого возраста. В от­

личие от  о б ы к н о в е н н о й пузырчатки 

эрозии на месте вскрывшихся пузы­

рей при буллезном пемфигоиде  д о ­

статочно быстро эпителизируются, 
симптом Никольского отрицатель­

ный, акантолитические клетки в маз­
ках-отпечатках отсутствуют. 

Герпетиформный дерматит  Д ю р и н ­

га характеризуется полиморфизмом 
высыпаний на коже, сопровождаю­
щихся жжением и зудом. Поражения 

слизистых оболочек нехарактерны. 

Имеется  э о з и н о ф и л и я в крови и экс­

судате пузырей. 

М н о г о ф о р м н а я экссудативная  э р и ­

тема в отличие от буллезного  п е м ф и ­

гоида протекает остро, с лихорадкой, 
недомоганием. Болеют преимущест­
венно лица молодого возраста. При 

многоформной экссудативной эрите­
ме пузыри располагаются на отечной 
гиперемированной слизистой оболоч­

ке рта и коже. На  ф о н е лечения про­
цесс быстро разрешается. 

Возникновение буллезных токси­

кодермии в отличие от буллезного 
пемфигоида связано, как правило, с 
приемом лекарственных препаратов. 

Кроме того, высыпания на слизистой 

оболочке рта и коже при буллезных 
токсикодермиях  п о л и м о р ф н ы (эрите­

ма, везикулы, пузыри) на  ф о н е общих 
расстройств организма (лихорадка, 
слабость, недомогание). 

Лечение. Наиболее  э ф ф е к т и в н ы м 

средством лечения неакантолитиче-

ской пузырчатки являются кортико-
стероидные препараты (преднизолон 

30—40 мг/сут). В некоторых случаях 

хороший  э ф ф е к т достигается  к о м б и ­

нированным лечением — преднизо-

лоном в сочетании с цитостатиками. 

Назначают также поливитамины, 

препараты калия, кальция, седатив-
ные средства. 

Рубцующийся пемфигоид (pemphi­

gus cicatricans), или слизисто-синехи-

альный атрофирующий буллезный 

дерматит, пузырчатка глаз, встречает­

ся чаще у  ж е н щ и н , средний возраст 
больных — примерно 50 лет.  Д л я руб­

цующегося пемфигоида характерно 
поражение слизистой оболочки рта, 
к о н ъ ю н к т и в ы , у >з больных имеются 

высыпания на коже. 

В полости рта пузыри размером 

0,2—1,5 см возникают на гипереми­
рованной или  н е и з м е н е н н о й слизи­
стой оболочке. Наиболее типичная 

локализация — мягкое небо, язычок, 

миндалины, слизистая оболочка щек. 

Пузыри  н а п р я ж е н н ы е , имеют плот­
ную покрышку, с серозным или 
геморрагическим содержимым. При 
вскрытии пузырей образуются глубо­
ко расположенные эрозии мясо-крас­
ного цвета, не  с к л о н н ы е к перифери­
ческому росту. Характерной особен­
ностью является способность к обра­
зованию пузырей на одних и тех же 
местах, в результате чего появляются 
рубцовые  и з м е н е н и я слизистой обо­

лочки, приводящие к развитию спаек 

и стриктур. 

При локализации пузырей на конъ­

юнктиве глаз могут развиться рубцо­

вые  и з м е н е н и я , приводящие к ее 
с м о р щ и в а н и ю ,  о г р а н и ч е н и ю подвиж­

ности глазного яблока, рубцовой де­

формации слезных каналов, изъязвле­

н и ю роговой оболочки и слепоте. 

Поражение красной каймы губ 

рубцующимся пемфигоидом может 

способствовать развитию микросто-

мии. Симптом Никольского отрица­

тельный. В мазках-отпечатках аканто-
литичсских клеток не обнаруживают. 

На коже пузыри чаще всего  л о к а ­

лизуются на волосистой части голо-

583 

вы, лице, конечностях, в пахово-бед-
ренных складках. Поскольку пузыри 

появляются в одних и тех же местах, 

то после их ликвидации остаются 

гладкие атрофические рубцы. 

Дифференциальную диагностику 

рубцующегося пемфигоида проводят 

от: 

• многоформной экссудативной эри­

темы; 

• буллезной формы красного плоско­

го лишая; 

• буллезной токсикодермии. 

Лечение  д о л ж н о проводиться со­

вместно с окулистом. Назначают те 

же препараты, что и для лечения бул-

лезного пемфигоида. 

Прогноз для жизни благоприятный, 

однако развивающиеся иногда слепо­
та и рубцовые  д е ф о р м а ц и и слизистых 
оболочек могут в значительной степе­

ни снизить трудоспособность боль­
ных. 

Доброкачественная неакантолити-

ческая пузырчатка только слизистой 
оболочки рта.  О п и с а н а Б.М.  П а ш ­

ковым и  Н . Д . Ш с к л а к о в ы м в 1959 г. 

Заболевание характеризуется  х р о н и ­
ческим  д о б р о к а ч е с т в е н н ы м  т е ч е н и ­

ем, при котором пузыри  п о я в л я ю т ­

ся  т о л ь к о на слизистой оболочке 

рта. 

Клинические особенности течения 

почти не отличаются от неакантоли-

тической пузырчатки. Пузыри напря­

женные, с плотной  п о к р ы ш к о й , серо­
зным или серозно-геморрагическим 
содержимым (диаметром 3—10 мм), 

располагаются субэпителиально на 

неизмененной или слегка гипереми-

рованной слизистой оболочке рта, без 
явлений акантолиза. У одних больных 
они возникают почти непрерывно, у 

других — с ремиссиями от несколь­

ких дней до нескольких недель. Спус­

тя несколько часов после появления 

пузыри вскрываются с образованием 

слегка болезненных, быстро эпители-
зирующихся эрозий. Субъективные 

жалобы больных сводятся к чувству 

небольшого жжения и стягивания 

слизистой оболочки. Через 1—2 нед 

эрозии эпителизируются, не оставляя 
рубца. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз про­

водят с акантолитической пузырчат­
кой, многоформной экссудативной 

эритемой, рубцующимся пемфигои-

дом, герпетиформным дерматитом 

Дюринга, пузырно-сосудистым синд­

ромом. 

Лечение осуществляют антигиста-

м и н н ы м и препаратами, небольшими 

дозами кортикостероидных препара­
тов (15—20 мг преднизолона) в ком­

бинации с  а н т и м а л я р и й н ы м и средст­

вами. Назначают витамины С и Р. 

Местное лечение такое же, как и при 
пузырчатке. 

11.8.4. Красная волчанка 

Различают две  ф о р м ы красной вол­

чанки (lupus erythematodes): хрони­
ческую (дискоидную) — относитель­

но доброкачественную клиничес­
кую форму и острую (системную) — 

тяжело протекающую. 

При обеих формах могут поражать­

ся красная кайма губ и слизистая 
оболочка рта. Изолированные пора­
жения слизистой оболочки рта прак­

тически не встречаются, поэтому бо­
льные первично к стоматологу обра­

щаются довольно редко. Заболевание 

чаще всего начинается в возрасте от 

20 до 40 лет,  ж е н щ и н ы болеют значи­

тельно чаще мужчин. 

Этиология и патогенез. Красная 

волчанка — системное заболевание 

невыясненной этиологии и сложного 

патогенеза. По современным пред­

ставлениям, красная волчанка отно­
сится к ревматическим и аутоиммун­

ным заболеваниям. Считают, что бо­

лезнь развивается в результате сенси­

билизации к различным  и н ф е к ц и о н ­

ным и  н е и н ф е к ц и о н н ы м факторам. К 
предрасполагающим факторам отно­

сится аллергия к солнечным лучам, 
холоду, очагам хронической инфек­

ции. Имеются  д а н н ы е о генетической 
предрасположенности к красной вол­
чанке. 

584 

Дискоидная (хроническая) красная 

волчанка. Клиническая картина. Хро­

ническая красная волчанка обычно на­

чинается с эритемы на коже лица 

(чаще на носу, лбу, щеках в виде бабоч­
ки), ушных раковинах, волосистой час­

ти головы, красной кайме губ и других 

открытых частей тела. Может быть изо­

лированное поражение красной каймы 

губ. Слизистая оболочка рта поражает­

ся редко. Заболевание у женщин встре­

чается в 2 раза чаще, чем у мужчин. 

Для кожного поражения характерна 

триада признаков: эритема, гиперкера­
тоз и атрофия. Течение процесса ста­

дийное. 

Первая (эритематозная) стадия ха­

рактеризуется появлением 1—2 небо­

льших слегка отечных, четко конту-

рированных, постепенно увеличиваю­

щихся в размерах пятен. Цвет их ро­

зовый, имеются телеангиэктазии в 

центре. Постепенно увеличиваясь и 

сливаясь, очаги поражения по очерта­

ниям напоминают бабочку, спинка 

которой располагается на носу, а 
крылья на щеках (рис. 11.52).  П о я в ­

ление пятен иногда сопровождается 

жжением и покалыванием в области 

поражения. 

Во второй стадии (гиперкератоз-

но-инфильтративной) очаги пораже­

ния инфильтрируются, превращаясь в 

плотную дискоидную бляшку, на по­
верхности которой появляются мел­
кие, серовато-белые плотно сидящие 
чешуйки. Впоследствии бляшка не­
редко подвергается кератинизации и 

приобретает серовато-белый оттенок. 

Бляшку окружает ободок гиперемии. 

В третью стадию — атрофиче-

скую — в центре бляшки формирует­
ся участок рубцовой атрофии белого 

цвета, бляшка принимает вид блюдца. 
Она имеет четкие границы гиперке­
ратоза с множественными телеанги-
эктазиями, плотно спаяна с подлежа­

щими  т к а н я м и , по периферии сохра­

няются инфильтрация и гиперпиг­
ментация. В ряде случаев участок 

рубцовой атрофии имеет древовид­

ную форму в виде белых полос. На­
правление  л и н и й — прямое, радиаль-

Рис. 11.52. Хроническая красная вол­
чанка. На коже щек, носа обширные 
язъязвления, покрытые корками на 
фоне эритематозных пятен. На отечной 

и гиперемированной красной кайме губ 
эритематозные пятна, эрозии, очаги ат­
рофии. 

ное, без переплетений. Иногда очаг 

гиперкератоза напоминает «лучи пла­

мени». Патологический процесс при 
этом продолжает прогрессировать, 

появляются новые элементы пораже­
ния. 

Слизистая оболочка рта также не­

редко поражается при дискоидной 
волчанке. Очаги поражения имеют 
вид четко отграниченных  с и н ю ш ­
но-красных или белесоватых бляшек 
с запавшим, иногда эрозированным 

центром.  К л и н и ч е с к и е формы крас­

ной волчанки с поражением слизи­

стой оболочки рта и красной каймы 

губ сопровождаются жжением и бо­

лью, усиливающейся при приеме 

пищи и разговоре. 

При хронической красной волчан­

ке достаточно часто поражается крас­
ная кайма губ (по  д а н н ы м А.Л.Маш-

киллейсона и др., у 9 % больных). 

На красной кайме губ различают 4 

клинические разновидности красной 

волчанки: типичную; без клинически 
выраженной атрофии;  э р о з и в н о - я з -
венную; глубокую. 

585 

При типичной форме на красной 

кайме губ образуются инфильтратив-
ные очаги овальных очертаний либо 
процесс может  д и ф ф у з н о захватывать 

всю красную кайму. Пораженные 

участки багрово-красного цвета со 
стойко  р а с ш и р е н н ы м и сосудами и 

выраженным инфильтратом. Поверх­
ность их покрыта плотно сидящими 

беловато-сероватыми чешуйками, при 

насильственном удалении которых 

появляются кровоточивость и значи­

тельная болезненность. В центре по­

ражения отмечается атрофия красной 
каймы губ и кожи. По периферии 

очага имеются участки помутнения 
эпителия в виде наравномерно выра­

женных полосок белого цвета. 

Патогистологически при типичной 

форме в эпителии определяются па­

ракератоз, гиперкератоз, акантоз, ва­

куольная дистрофия базального слоя, 
местами выражена атрофия ткани. В 

собственной пластинке слизистой 
оболочки имеется  д и ф ф у з н ы й воспа­

лительный инфильтрат, выявляются 

резкое расширение кровеносных и 

лимфатических сосудов, разрушение 

коллагеновых волокон. 

Форма красной волчанки без клини­

чески выраженной атрофии характери­

зуется возникновением на красной 

кайме губ  д и ф ф у з н о й застойной ги­
перемии с гипер- и паракератотиче-

скими чешуйками на поверхности, 

которые отслаиваются легче, чем при 

типичной форме. Гиперкератоз при 

данной  ф о р м е выражен слабее, чем 

при типичной  ф о р м е красной волчан­
ки. Иногда отмечаются незначитель­

ная инфильтрация и телеангиэктазии. 

Эрозивно-язвенная форма красной 

волчанки на красной кайме губ про­

является резко выраженным воспале­

нием; очаги ярко-красного цвета, 

отечны, с эрозиями и трещинами, по­

крыты кровянисто-гнойными короч­
ками. По периферии очага поражения 

определяются гиперкератоз в виде че­

шуек и атрофия. 

Больных беспокоят сильное жже­

ние, болезненность и зуд, усиливаю­

щиеся во время еды. После заживле­

ния на месте очагов остаются атрофи-

ческие рубцы. 

При глубокой форме красной вол­

чанки Капоши—Ирганга поражение 

на губах встречается редко. Участок 
поражения в виде узловатого образо­
вания выступает над поверхностью 
красной каймы, на поверхности его 
эритема и гиперкератоз. 

Красная волчанка губ нередко 

осложняется вторичным гландуляр-

ным хейлитом. 

Слизистая оболочка рта поражает­

ся при красной волчанке значительно 
реже, чем красная кайма губ. Процесс 

локализуется на слизистой оболочке 

губ, щек по  л и н и и  с м ы к а н и я зубов, 
реже языке, небе и других участках. 

На слизистой оболочке рта разли­

чают следующие  ф о р м ы красной вол­
чанки: типичную; экссудативно-гипе-

ремическую; эрозивно-язвенную. 

Типичная форма характеризуется 

очагами застойной гиперемии с ин­
фильтрацией и гиперкератозом. В 

центре очага имеется атрофия, а по 

периферии — гиперкератоз в виде бе­

лых, прилегающих друг к другу поло­

сок, расположенных в виде частоко­

ла. 

В случае экссудативно-гиперемиче-

ской формы вследствие сильного вос­
паления гиперкератоз и атрофия вы­
ражены нечетко. 

При наличии травмирующего фак­

тора экссудативно-гиперемическая 

форма довольно быстро  т р а н с ф о р м и ­
руется в эрозивно-язвенную, при кото­
рой в центре очага поражения возни­

кают болезненные эрозии или язвы. 

Вокруг эрозии или язвы на фоне эри­

темы видны радиально расходящиеся 
белые полоски. По периферии очага 

усиливаются явления гиперкератоза и 

иногда образуется гиперкератотиче-

ский бордюр, состоящий из плотно 

прилежащих друг к другу полосок и 

точек. После заживления очага крас­

ной волчанки, как правило, остается 
рубцовая атрофия с древовидно рас­
положенными рубцами и тяжами. 

Течение хронической красной вол­

чанки длительное (годы — десятиле-

586