Терапевтическая стоматология - часть 142

сят инъекции, никотиновую кислоту 

назначают внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза 
в день после еды, а под очаги пораже­
ния делают блокаду новокаина или 

0,5 % раствором тримекаина 2—3 раза 

в неделю, на курс 10—12 инъекций. 

Имеются результаты эффективного 

лечения красного плоского лишая 

ароматическими ретиноидами, в част­

ности препаратом тигазон  [ М а ш к и л -

лейсон  А Л . и др., 1986], который на­

значали первые 10 дней по 0,5 мг/кг 
(в среднем 30—40 мг/сут), затем в 

последующие 2 нед по 0,25 мг/кг 

(в среднем 20 мг/сут). Следует по­

мнить, что ароматические ретиноиды 
при длительном применении могут 

вызывать побочные явления. 

Лечение эрозивно-язвенной и бул-

лезной форм красного плоского 

лишая проводят также  к о м б и н и р о ­

ванным методом (сочетание кортико-

стероидных препаратов с антималя­
рийными): преднизолон по 20—25 мг 

в сутки через день, или  т р и а м ц и н о -

лон по 16—20 мг, или дексаметазон 

по 3—3,5 мг в сочетании с хингами-

ном (делагилом) по 0,25 мг 1—2 раза 
в день в течение 4—6 нед и  н и к о т и н о ­
вой кислотой (по 0,05 г 3 раза в день 

после еды), или ксантинола  н и к о т и -

нат (компламин, теоникол) по 1 таб­

летке 3 раза в день либо внутримы­

шечно в течение 1,5 мес. Дозу пред­
низолона каждые 7—10 дней умень­
шают на 5 мг. Такое лечение при от­

сутствии противопоказаний ускоряет 

эпителизацию эрозий и язв, умень­
шает воспалительный процесс. Мож­

но лечить только одним из указанных 
препаратов (преднизолоном или дела­
гилом), но лечение будет менее  э ф ­

фективным. При ограниченных эро-

зивно-язвенных пораженях  э ф ф е к ­

тивно их обкалывать суспензией гид­

рокортизона (или раствором предни­
золона) и 5—10 % раствором хинга-

мина.  И н ъ е к ц и и осуществляют 1 раз 
в 3 дня по 1 — 1,5 мл под каждую эро­
зию, на курс 8—12  и н ъ е к ц и й . Подоб­
ные курсы  м о ж н о повторить через 

3—4 мес. При лечении кортикостеро-
идными препаратами следует учиты­

вать их возможные побочные дейст­
вия, в связи с чем необходимо сде­

лать анализ крови (общий клиниче­

ский и на содержание глюкозы), из­
мерить артериальное давление, назна­
чить препараты калия, кальция,  п о ­

л и в и т а м и н ы , диету с уменьшенным 

количеством поваренной соли. 

Если кортикостероидные препара­

ты противопоказаны, то при эрозив­

но-язвенной форме красного плоско­
го  л и ш а я рекомендуется гипосенси-

билизирующая терапия повторными 

курсами гистаглобина (несколько 

курсов с двухмесячным перерывом; 

по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на 
курс 8—10  и н ъ е к ц и й ) . 

Для лечения  э р о з и в н о - я з в е н н о й 

формы красного плоского лишая ис­

пользуют хонсурид в виде апплика­
ций 2—3 раза в день или инъекций по 

1 мл под элемент поражения через 

день (0,1 г хонсурида разводят в 10 мл 

0,5 % раствора новокаина или изото­

нического раствора натрия хлорида). 

Хонсурид стимулирует процесс  э п и ­

телизации эрозий и язв, оказывает 

противовоспалительное действие. 

Местное лечение проводят при на­

личии воспаления слизистой оболоч­

ки рта, эрозий или язв. Назначают 
противовоспалительные полоскания 
(раствор  р о м а ш к и , эвкалипта, шал­

фея, 0,5 % раствор хлорамина, 0,02 % 
раствор фурацилина и др.) с последу­

ющими  а п п л и к а ц и я м и на очаги пора­

жения средств, стимулирующих  э п и ­

телизацию масляных растворов вита­

минов А, Е, мазей «Солкосерил», 
« Актове ги н », корти костероидсодер -

жащих, 1 % дибуноловой мази, сол­

косерил дентальной адгезивной пас­

ты. 

Для  п о в ы ш е н и я резистентности 

слизистой оболочки рта и стимуля­

ции ее регенерации  п р и м е н я ю т ап­
пликации или ротовые ванночки с 
0,25 % раствором лизоцима. 

В комплексном лечении красного 

плоского  л и ш а я важную роль играют 

физические методы лечения: лазеро­
терапия (гелий-неоновый,  и н ф р а ­

красный лазер), лекарственный элек-

575 

трофорез (никотиновой кислоты, ин-
тала, протеолитических ферментов и 
др.), электросон, гипносуггестивная 

терапия. 

Следует помнить о возможности 

озлокачествления длительно сущест­

вующих и не поддающихся лечению 
эрозий, язв, очагов гиперкератоза. В 
этих случаях необходимо их иссече­

ние с последующим гистологическим 
исследованием. Хорошие результаты 

дает криодеструкция. 

Красный плоский лишай — заболе­

вание, которое не всегда хорошо под­

дается лечению. Часто после прекра­

щения лечения вновь возникают ре­

цидивы. Решающее значение в их 
профилактике имеет исключение 

местных травмирующих факторов, 
успешное лечение соматических забо­

леваний и санация очагов хрониче­

ской инфекции. С целью повышения 

защитных сил организма проводят 

повторные курсы витаминотерапии, 

аутогемотерапии, в условиях стацио­

нара назначают пирогенал, продигио-

зан, тимоген и другие средства. 

11.8.2. Пузырчатка истинная 

(акантолитическая) 

Истинная, или акантолитическая, 

пузырчатка — буллезный дерматоз, 
характеризующийся образованием 

внутриэпителиальных пузырей на 
неизмененной коже или(и) слизи­

стых оболочках в результате аканто-

лиза. 

Заболевание имеет длительное хро­

ническое течение с ремиссиями раз­

личной степени выраженности и раз­

ной продолжительности. 

Различают 4 клинические формы 

акантолитической пузырчатки: вуль­
гарную, вегетирующую, листовидную, 

себорейную (эритематозную). 

Этиология неизвестна. Существуют 

вирусная и аутоиммунная теории это­

го заболевания. В настоящее время 

доказана ведущая роль аутоиммунных 

процессов в патогенезе истинной 
(акантолитической) пузырчатки. 

Пузырчатка обыкновенная (pemphi­

gus vulgaris), или вульгарная, встреча­

ется значительно чаще других форм. 

В основном болеют мужчины и жен­
щины от 40 до 60 лет, в детском и 
юношеском возрасте — очень редко. 

Чаще всего слизистая оболочка рта 

поражается при  о б ы к н о в е н н о й (вуль­
гарной) пузырчатке (у 75 % больных), 

поэтому она представляет наиболь­
ший интерес для стоматологов. Вуль­
гарная пузырчатка почти всегда начи­
нается с поражения слизистой обо­

лочки рта или гортани, а затем уже 

распространяется на кожу. Даже если 
заболевание начинается с поражения 

кожи, то впоследствии почти всегда 
выявляют поражение слизистой обо­

лочки рта. 

Клиническая картина. Поражение 

слизистой оболочки рта и губ при пу­

зырчатке характеризуется образова­

нием единичных пузырей с серозным 
или геморрагическим содержимым, 
имеющих очень тонкую покрышку. 

Вследствие постоянной мацерации в 

полости рта пузыри очень быстро 

вскрываются, поэтому увидеть их уда­

ется крайне редко. По периферии 
эрозии часто обнаруживают обрывки 

покрышек пузырей. На месте пузы­

рей образуются болезненные эрозии 

круглой, овальной или вытянутой в 
виде трещины  ф о р м ы , длительно не 

заживающие. Эрозии ярко-красного 

цвета располагаются на  ф о н е неизме­
ненной или слегка воспаленной сли­
зистой оболочки (рис. 11.48). Их раз­

меры при пузырчатке различны — от 
небольшой ссадины до обширных по­
верхностей застойно-красного цвета. 

Налета на поверхности эрозий, как 

правило, не бывает либо может быть 

тонкий слой легко снимающегося 

фибринозного налета. Иногда вместо 

пузырей образуются белые (сального 
цвета) пленки, после отторжения ко­

торых обнажается эрозивная поверх­

ность. При прогрессирующем тече­
нии заболевания вследствие появле­

ния новых пузырей и выраженного 

акантолиза количество эрозий и их 
размеры увеличиваются. При слия-

576 

нии эрозий образуются обширные 

очаги поражения, охватывающие поч­
ти всю слизистую оболочку рта. Воз­

можна гиперсаливация. Чаще всего 

эрозии локализуются на слизистой 
оболочке щек (особенно в ретромо-
лярной области), нижней поверхно­

сти языка, неба и области дна поло­
сти рта. Иногда очаги поражения воз­

никают на слизистой оболочке альве­

олярных отростков, переходной 
складке, нижней и верхней губах. В 

этих случаях эрозии эпителизируются 
очень медленно, даже на фоне  п р и е ­

ма больших доз кортикостероидов. 

При отсутствии лечения появляют­

ся новые эрозии, которые, сливаясь 

между собой, образуют  о б ш и р н ы е 
эрозивные поверхности без  с к л о н н о ­
сти к заживлению. Боль довольно  с и ­

льная, наиболее интенсивная при 

приеме пищи и разговоре. Эрозии 

быстро инфицируются, особенно в 

несанированной полости рта. Присо­

единение  к о к к о в о й , грибковой флоры 

и фузоспирохетоза отягощает состоя­
ние больного, возникает  с п е ц и ф и ч е ­

ский зловонный запах изо рта. Сали­

вация усиливается. Слюна мацериру-

ет углы рта, появляются болезненные 

трещины. На красной кайме губ, в уг­
лах рта также возможны пузыри и 

эрозии, покрытые геморрагическими 

корками. Иногда возникает охрип­

лость, свидетельствующая о пораже­

нии гортани. 

На коже пузыри образуются в 

основном в местах трения одеждой 

(живот, спина, паховые складки и 

др.). После вскрытия пузырей на 

коже остаются очень болезненные 

эрозии. Всякое прикосновение к ним 
одежды, белья или повязки вызывает 

резкую боль и вынуждает больного 
часами находиться в неподвижном 
состоянии. 

Симптом Никольского при пузыр­

чатке, как правило, положительный. 

Существует три его разновидности: 

• если захватить пинцетом покрышку 

пузыря или верхний слой эпителия 

у края эрозии и потянуть, то проис-

Рис. 11.48. Вульгарная пузырчатка. 
Эрозии на слизистой оболочке языка, 
губ, коже лица. Корки на красной кай­
ме губ. 

ходит отслоение пленки эпителия 

на видимо  н е и з м е н е н н о й здоровой 
слизистой оболочке и коже. Тонкая 

пленка эпителия очень непрочна и 

легко рассекается пинцетом; 

• потирание  н е и з м е н е н н о й на вид 

слизистой оболочки или кожи меж­

ду областями поражения приводит 

к быстрому образованию пузырей 
или эрозий; 

• если потереть участки, располагаю­

щиеся далеко от области пораже­
н и я , то там также отслаиваются 

верхние слои эпителия. Вторая и 

особенно третья разновидности 
симптома Никольского свидетель­
ствуют об усилении интенсивности 
акантолиза. 

При пузырчатке, кроме кожи и 

слизистой оболочки рта, могут пора­

жаться и другие слизистые оболоч­

ки (кишечника, желудка, пищевода, 
глотки), а также внутренние органы и 
центральная нервная система. 

37 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

577 

Пузырчатка характеризуется волно­

образным течением, периоды обо­
стрения сменяются периодами ремис­

сии, которые редко наступают спон­
танно, как правило, после лечения. 

При отсутствии своевременного и не­

обходимого лечения заболевание не­
уклонно прогрессирует. Возможна 
быстрая генерализация высыпаний на 

коже и слизистой оболочке рта, ухуд­

шается общее состояние больных, по­

являются слабость, недомогание, 
снижение аппетита, лихорадка до 

38—39 °С, диарея; отеки нижних ко­

нечностей. Присоединение вторич­
ной инфекции сопровождается кахек­

сией, интоксикацией. Без лечения 

процесс заканчивается летальным  и с ­

ходом спустя несколько месяцев от 

начала заболевания. 

Однако в связи с широким приме­

нением кортикостероидов в настоя­
щее время такие случаи бывают ред­
ко. Кортикостероидная терапия пре­

рывает прогрессирующее течение пу­

зырчатки, и наступает стадия ремис­

сии. 

Диагноз ставят на основании кли­

нических проявлений, положительно­
го симптома Никольского, результа­

тов цитологического исследования и 

прямой реакции иммунофлюоресцен-
ции. 

Цитологическое исследование маз­

ков-отпечатков или соскобов со дна 
эрозий обязательно для диагностики 
пузырчатки. Наличие в них акантоли-

тических клеток подтверждает диа­

гноз акантолитической пузырчатки. 

Акантолитические клетки, или клетки 
Тцанка, представляющие собой изме­

ненные клетки шиповатого слоя, 

имеют круглые очертания и по свое­

му размеру меньше нормальных кле­

ток шиповатого слоя (рис. 11.49). 

Ядро крупное относительно всей 

клетки, диаметр его составляет у — у 
и более диаметра клетки, окрашено в 

темно-синий цвет, часто имеет от 1 

до 6 светлых нуклеол и более. Цито­

плазма клеток неоднородной окрас­
ки: светло-голубая вокруг ядра и тем­
но-синяя по периферии. Акантолити-

ческим клеткам свойствен полимор­
физм в окраске, величине клеток и 
ядер. Встречаются гигантские много­

ядерные клетки — «монстры». В раз­

гар заболевания количество аканто-

литических и многоядерных клеток 

резко увеличивается. Они сливаются 

в сплошной конгломерат  п о л и м о р ф ­
ных клеток. В период ремиссии и во 
время лечения кортикостероидами 
количество акантолитических клеток 
уменьшается. 

Цитологическая картина при веге-

тирующей пузырчатке не отличается 

от таковой при вульгарной. При себо-
рейной пузырчатке многоядерных 

клеток, как правило, не обнаружива­
ют, акантолитические клетки встре­
чаются в меньшем количестве, они 

м о н о м о р ф н ы . 

Патогистологические исследова­

ния.  У с т а н о в л е н о , что  о с н о в н ы м и 
м о р ф о л о г и ч е с к и м и  и з м е н е н и я м и 
при  а к а н т о л и т и ч е с к о й пузырчатке 

являются  а к а н т о л и з и отек, в резу­

льтате чего образуются  в н у т р и э п и -
т е л и а л ь н ы е пузыри. Между клетка­

ми  ш и п о в а т о г о слоя нарушаются 

связи —  я в л е н и е  а к а н т о л и з а , в резу­

льтате чего  п р о и с х о д и т  р а с п л а в л е ­

ние  м е ж к л е т о ч н ы х  м о с т и к о в , между 
клетками образуются  щ е л и , а затем 

пузыри.  Д н о таких пузырей, как и 
впоследствии поверхность  э р о з и й , 
выстлано  п р е и м у щ е с т в е н н о  а к а н т о -

л и т и ч е с к и м и  к л е т к а м и . 

Дифференциальная диагностика. 

Акантолитическую (истинную) пу­
зырчатку необходимо  д и ф ф е р е н ц и р о ­

вать от других буллезных поражений 

слизистой оболочки рта: 

•  м н о г о ф о р м н о й экссудативной эри­

темы; 

• пемфигоида; 
• лекарственной аллергии; 
• буллезной  ф о р м ы красного плоско­

го  л и ш а я ; 

• герпети  ф о р много дерматита  Д ю ­

ринга; 

• доброкачественной неакантолити-

ческой пузырчатки только слизи­

стой оболочки рта. 

578