Терапевтическая стоматология - часть 141

жжением, болями, усиливающимися 

при приеме острой  п и щ и , разговоре. 

На фоне воспаленной, гиперемиро­

ванной слизистой оболочки рисунок 
папул может терять четкость своих 

очертаний и даже частично исчезать, 

но в процессе обратного развития, 
когда уменьшаются отек и гиперемия 

слизистой оболочки, рисунок папул 

вновь проявляется. 

Эрозивно-язвенная форма — самая 

тяжелая из всех  ф о р м . Она может 

возникать как осложнение типичной 
или экссудативно-гиперемической 

форм в результате эрозирования об­
ласти пораженной слизистой оболоч­

ки различными травмирующими  ф а к ­

торами (острые края зубов, протезов, 

явления гальванизма и др.). При этой 
форме на гиперемированной и отеч­

ной слизистой оболочке рта имеются 

эрозии, иногда язвы, вокруг которых 

на фоне резко выраженного воспале­
ния располагаются в виде рисунка ти­
пичные для красного плоского лишая 
папулы (рис. 11.45). Эрозии или язвы 

неправильной  ф о р м ы , покрыты  ф и б ­

ринозным налетом, после удаления 

которого легко возникает кровоточи­

вость. Они могут быть  е д и н и ч н ы м и , 

небольшими, слабоболезненными, 

однако могут быть и множественны­

ми с резко выраженной болезненно­
стью. Такие эрозии и язвы держатся 

длительное время, иногда месяцами, 
даже годами не эпителизируясь.  Ч а с ­

то под влиянием лечения они частич­

но или полностью эпителизируются, 

но вскоре вновь рецидивируют на том 

же или другом участке слизистой обо­
лочки, иногда даже сразу после пре­

кращения лечения. Иногда на месте 

длительно существовавших эрозий и 

язв возникают участки атрофии сли­
зистой оболочки. В некоторых случа­
ях длительно существующие эрозии и 
язвы могут озлокачествляться. 

Буллезная форма встречается ред­

ко. Характеризуется наряду с  т и п и ч ­
ными  в ы с ы п а н и я м и  б е л о в а т о - п е р ­

ламутровых папул,  п о я в л е н и е м пу­

зырей  д и а м е т р о м от 2—3 мм до 

1 — 1,5 см с  п л о т н о й  п о к р ы ш к о й . 

Рис. 11.43. Типичная форма красного 
плоского лишая. Множественные папу­

лы, образующие узор на слизистой обо­
лочке щеки. 

Пузыри могут быть с  с е р о з н ы м или 

г е м о р р а г и ч е с к и м  с о д е р ж и м ы м ,  д о ­
в о л ь н о быстро  в с к р ы в а ю т с я .  С р о к 
их  с у щ е с т в о в а н и я от  н е с к о л ь к и х ча­

сов до 2 сут.  О б р а з у ю щ и е с я на  м е с ­

те пузырей  э р о з и и  д о в о л ь н о быстро 

э п и т е л и з и р у ю т с я , что отличает бул-

л е з н у ю  ф о р м у  к р а с н о г о  п л о с к о г о 
л и ш а я  о т  э р о з и в н о - я з в е н н о й .  Д л и -

Рис. 11.44. Экссудативно-гиперемиче-

ская форма красного плоского лишая. 

На фоне выраженной гиперемии слизи­

стой оболочки десны множественные 

папулы. 

571 

Рис. 11.45. Эрозивно-язвенная форма 
красного плоского лишая. Эрозия на 
гиперемированыой слизистой оболочке 
щеки по линии смыкания зубов, по пе­
риферии которой видны папулы, обра­
зующие узорный рисунок. 

тельность  т е ч е н и я буллезной  ф о р м ы 

может быть  р а з л и ч н о й , иногда пу­

зыри могут появляться на  п р о т я ж е ­

нии многих месяцев и  о б р а з о в ы в а ­

ться на слизистой  о б о л о ч к е рта  о д ­

н о в р е м е н н о с папулами или  п р и с о е ­

д и н я ю т с я к ним позднее. В отдель­

ных случаях пузыри предшествуют 
в о з н и к н о в е н и ю папул, что создает 

трудности в  д и а г н о с т и к е  к р а с н о г о 

плоского  л и ш а я . 

Рис. 11.46. Гиперкератотическая форма 
красного плоского лишая. Обширная 
гиперкератотическая бляшка на спинке 

языка, вокруг которой имеются множе­
ственные папулы. 

Гиперкератотическую форму на­

блюдают очень редко. Для нее харак­

терно наличие различной  ф о р м ы и 

очертаний гиперкератотических бля­

шек, возвышающихся над уровнем 

слизистой оболочки с резкими грани­

цами (рис. 11.46). Вокруг очагов ги­
перкератоза имеются папуллезные 
в ы с ы п а н и я ,  т и п и ч н ы е для красного 
плоского  л и ш а я . Чаще всего эта  ф о р ­
ма локализуется на слизистой обо­

лочке щек и  с п и н к е языка. 

Существующие  ф о р м ы красного 

плоского  л и ш а я могут  т р а н с ф о р м и р о ­

ваться одна в другую. Так, в результа­

те осложнения  т и п и ч н а я форма  м о ­

жет перейти в экссудативно-гипере-

мическую и (или)  э р о з и в н о - я з в е н -

ную. Процесс  т р а н с ф о р м а ц и и обу­
словливается влиянием общих (сома­

тических заболеваний) и местных 

факторов. Наличие острых краев зу­
бов и протезов, разнородные метал­

л ы , зубочелюстные  а н о м а л и и и де­

формации, пародонтит, зубной ка­
мень провоцируют  т р а н с ф о р м а ц и ю 
красного плоского  л и ш а я из типич­
ной  ф о р м ы в более тяжелую. 

Красный плоский  л и ш а й — хрони­

ческое заболевание, характеризующее­
ся упорным длительным течением. Оно 

может длиться десятилетиями с чередо­

ванием обострений и ремиссий, на 
продолжительность которых оказывают 
влияние течение общих соматических 

заболеваний и действие местных трав­

мирующих факторов в полости рта. 

Красный плоский  л и ш а й на слизи­

стой оболочке рта может озлокачеств-

ляться, чаще всего у  л и ц пожилого 

возраста, длительно страдавших  э р о -

зивно-язвенной или гиперкератоти-

ческой формами.  П р и з н а к а м и озло­

качествления красного плоского  л и ­

шая являются образование уплотне­

ния в  о с н о в а н и и очага поражения, 

усиление процессов ороговения, по­
явление вегетации на поверхности 

длительно не заживающих и не под­
дающихся лечению эрозий и язв. 

Патогистология. Патогистологиче-

ские изменения в эпителии характе­
ризуются наличием гипер- и параке-

572 

ратоза, а также акантоза (рис. 11.47). 

В ряде случаев выявляют образование 

зернистого слоя. В строме обнаружи­

вают отек,  д и ф ф у з н ы й воспалитель­
ный инфильтрат (преимущественно 
из  л и м ф о ц и т о в и плазмоцитов), клет­

ки которого  п р о н и к а ю т в эпителий 
(экзоцитоз) и через базальную мемб­

рану, вследствие чего она имеет не­

четкие контуры. Инфильтрат почти 
никогда не проникает в глубжележа-
щие слои и собственную пластинку 
слизистой оболочки. Он вплотную 

подходит к эпителию, как бы подпи­

рая его снизу. Каждая форма заболе­

вания имеет свои особенности. При 
эрозивно-язвенном поражении, кро­
ме явлений гипер- и паракератоза, 

диагностируют изъязвление и дест­

рукцию эпителия, геморрагии в соб­
ственно слизистом слое. Инфильтрат 

выявляют непосредственно под база-

льной мембраной. Буллезные пораже­

ния развиваются под эпителием в ре­
зультате обширного отека в соедини­

тельной ткани. Пузыри располагают­

ся субэпителиально, под  н и м и имеет­
ся массивная круглоклеточная  и н ф и ­

льтрация в собственную пластинку 

слизистой оболочки. Характерные 

для красного плоского лишая измене­

ния эпителия при эрозивно-язвенной 
и буллезной формах обнаруживают в 
пограничных с дефектом участках. 

Диагностика. В типичных случаях, 

особенно при наличии элементов пора­
жения на коже, диагноз красного плос­

кого лишая трудностей не представля­

ет. Сложнее бывает поставить правиль­

ный диагноз при изолированном пора­

жении слизистой оболочки рта. 

Дифференциальная диагностика. 

Дифференциальную диагностику крас­

ного плоского лишая необходимо про­
водить с 

• лейкоплакией; 
• кандидозом; 
• красной волчанкой; 
• папулезным  с и ф и л и с о м ; 
• аллергическим стоматитом; 
• хронической травмой; 
• болезнью Боуэна. 

Рис. 11.47. Типичная форма красного 

плоского лишая. В эпителии гиперкера­

тоз и паракератоз. В собственно слизи­

стой оболочке непосредственно под 
эпителием отек и диффузный воспали­

тельный инфильтрат, х 100. 

При  л е й к о п л а к и и в отличие от 

красного плоского  л и ш а я участок 

ороговения имеет вид слегка возвы­

шающейся над уровнем слизистой 

оболочки  с п л о ш н о й белесоватой 
б л я ш к и , вокруг которой слизистая 
оболочка не изменена, папулы отсут­

ствуют. В отличие от красного плос­
кого лишая  л е й к о п л а к и я локализует­
ся преимущественно в передних отде­

лах полости рта, чаще в области сли­

зистой оболочки углов рта, щек. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика с 

кандидозом основывается на разли­
чиях в клинических проявлениях. 

При кандидозе нет четкого рисунка 

на слизистой оболочке рта; при по-
скабливании белый налет снимается 
частично или полностью. Папулы же 

красного плоского  л и ш а я не удаляют­

ся. Окончательный диагноз ставят на 
основании данных бактериоскопиче-
ских исследований. 

Очаги поражения на слизистой 

оболочке рта при красной волчанке 
локализуются в  о с н о в н о м на губах, 

щеках и реже на нёбе.  О н и гипереми-

рованы,  и н ф и л ь т р и р о в а н ы , гиперке­
ратоз имеется только в пределах очага 

воспаления, в центре которого атро­

ф и я . Этого не бывает при красном 

плоском лишае. Папулезные элемен-

573 

ты по периферии очага поражения 

при красной волчанке отсутствуют. 

Сифилитические папулы отлича­

ются большими размерами, имеют 
круглую или овальную форму. Их по­
верхность покрыта серовато-белым 

налетом, легко  с н и м а ю щ и м с я при по­

скабливании. В мазках с поверхности 
обнаженной эрозии обнаруживают 

бледные трепонемы. Реакция Вассер­

мана положительная. 

От аллергического стоматита крас­

ный плоский лишай  д и ф ф е р е н ц и р у ­

ют на основании данных анамнеза, 
(взаимосвязь поражения и действия 
аллергена), а также результатов ал-

лергологических проб. 

Следует отличать поражение сли­

зистой оболочки рта при красном 
плоском лишае от сходных измене­
ний при хронической механической 

травме, при которой зона поражения 

соответствует действию травмирую­

щего фактора, после устранения ко­

торого очаг воспаления быстро  л и к ­

видируется. 

Буллезную и эрозивно-язвенную 

форму красного плоского лишая не­

обходимо также дифференцировать 
от других заболеваний, при которых 

имеются пузыри и эрозии. Это  м н о ­

гоформная экссудативная эритема, 

ака1 политическая и нсакантолитиче-

ская пузырчатка, эрозивно-язвенная 

форма хронической красной волчан­

ки. 

Гиперкератотическую форму нуж­

но отличать от веррукозной лейкоп­

лакии и рака. 

Лечение. Больные красным плоским 

лишаем должны пройти тщательное 

обследование для выявления соматиче­
ских заболеваний. Особое внимание 
обращают на состояние желудочно-ки­

шечного тракта, нервной системы, 
определяют показатели артериального 

давления и содержание глюкозы в кро­

ви. При выявлении общесоматической 
патологии больной подлежит лечению 

у соответствующих специалистов. 

Всем больным красным плоским 

лишаем проводят тщательную сана­

цию полости рта, которую стоматолог 

начинает с устранения травмирующих 

факторов. Острые края зубов и проте­
зов должны быть  с о ш л и ф о в а н ы . При 

наличии в полости рта протезов из 

разнородных металлов необходима их 
замена на безметалловые конструк­

ции. Съемные пластиночные протезы 

должны быть изготовлены из бесцвет­

ной пластмассы с внутренним элас­

тичным слоем. Амальгамовые пломбы 

целесообразно заменить цементными, 

особенно в случае, если их постанов­

ка совпадает с периодом появления 

красного плоского  л и ш а я . Рекомен­

дуется прекращение курения и прие­

ма раздражающей  п и щ и , соблюдение 
рациональной гигиены полости рта. 

Лекарственная терапия при крас­

ном плоском  л и ш а е зависит от его 

формы. 

При всех формах заболевания це­

лесообразно назначение седативных 

препаратов (валериана, пустырник, 
настойка пиона, препараты брома, 

транквилизаторы и антидепрессанты). 

Более мягким препаратом, не оказы­

вающим кардиотоксического дейст­
вия и эффекта кумуляции, является 

азафен, который назначают по 25 мг 

2—3 раза в сутки после еды в течение 

1 — 1,5 мес. 

При типичной и экссудативно-ги-

перемической формах внутрь назна­

чают витамин А (3,44 % раствор рети­

нола ацетата в масле или 5,5 % рас­

твор ретинола пальмитата в масле) по 

10 капель 3 раза в день во время еды, 

курс по 1,5—2 мес с 2-месячными пе­
рерывами. Кроме того, необходим 

длительный прием витаминов группы 

В, особенно никотиновой кислоты. 

Одновременно масляный раствор ви­

тамина А используют для аппликаций 

на слизистую оболочку рта в области 
поражения. 

При экссудативно-гиперемической 

и эрозивно-язвенной формах  э ф ф е к ­

тивно применение 1 % никотиновой 

кислоты, которую вводят под очаги 
поражения по 1 мл вместе с 1 % рас­

твором новокаина или тримекаина 

через день, на курс 15—20 инъекций. 

В случае если больные плохо перено-

574