Терапевтическая стоматология - часть 138

коцитов). По механизму возникнове­
ния различают миелотоксический и 
иммунный агранулоцитоз. Причиной 
возникновения миелотоксического 
агранулоцитоза является нарушение 
образования гранулоцитов в костном 

мозге в результате воздействия на ор­
ганизм ионизирующего излучения, 

цитотоксических препаратов, паров 

бензола и др.  И м м у н н ы й агранулоци­
тоз наблюдают при разрушении гра­

нулоцитов в крови  и м м у н н ы м и  к о м п ­

лексами, образующимися у людей с 

повышенной чувствительностью к не­

которым лекарственным препаратам 

(амидопирину, бутадиону, анальгину, 

фенацетину, сульфаниламидам, неко­
торым антибиотикам и др.). 

Агранулоцитоз часто начинается с 

изменений в полости рта, что застав­

ляет больных обращаться сначала к 

стоматологу. На  ф о н е ухудшения об­

щего состояния больных (повышение 

температуры тела, вялость, головная 

боль, бледность кожных покровов) 

появляются боль при глотании, не­
приятный запах изо рта. В полости 

рта вначале возникает обильная сали­

вация, язык покрывается грязно-се­

рым налетом. Слизистая оболочка 

мягкого неба, передних небных ду­

жек, зева гиперемирована и отечна. 

Впоследствии на гиперемированном 

фоне появляется мелкоточечный, 
рыхлый белый, трудноснимающийся 

налет,  и м е ю щ и й сходство с молочни­
цей. Через сутки он приобретает се­
ро-зеленый цвет, характерный для 

некротизированной ткани. Десны 

становятся  ц и а н о т и ч н ы м и , появля­

ются гнилостный запах изо рта,  я з ­

венно-некротические процессы, име­
ющие тенденцию к быстрому распро­

странению. Иногда возможен некроз 

корня языка. Разрушение слизистой 

оболочки рта протекает без выражен­

ной лейкоцитарной реакции окружа­

ющих тканей и характеризуется не­

значительной болезненностью. Разви­

ваются легко кровоточащие зловон­
ные язвы. Иногда в язвенно-некроти­

ческий процесс вовлекается и кост­

ная ткань челюсти. Чаще поражаются 

десна, губы, язык, щеки, миндалины. 

При поражения миндалин возникает 

боль при глотании. У некоторых бо­

льных появляются язвы по ходу пи­

щеварительного тракта.  Л и м ф а т и ч е ­

ские узлы увеличены. Количество 

л и м ф о ц и т о в в крови значительно 

уменьшено (от 1 до  3 1 0

9

/ л , а иногда и 

меньше 1-10

9

/л). В лейкоцитарной 

формуле резко  с н и ж е н о число грану­

лоцитов или они отсутствуют, обна­

руживают только  л и м ф о ц и т ы и  м о н о ­

циты. 

Диагностика основывается на ана­

мнезе, клинической картине, резуль­

татах исследования периферической 

крови и пунктата костного мозга. 

Дифференциальная диагностика. 

Агранулоцитоз следует  д и ф ф е р е н ц и ­

ровать от язвенно-некротического 
стоматита Венсана и других болезней 

крови. 

Лечение. Общее лечение проводят 

под наблюдением терапевта и гемато­

лога, в первую очередь предусматри­

вают переливание крови, устранение 

этиологического фактора. 

Местное лечение включает обезбо­

ливающие средства,  а п п л и к а ц и и про-
теолитических ферментов на некро-
тизированные участки слизистой обо­
лочки рта, антисептическую обработ­

ку и препараты, стимулирующие  э п и -

телизацию. 

Обычно при лечении на 6—7-й 

день некротизированная ткань оттор­

гается, и через 2—3 нед язвы зарубцо­
вываются. 

Тромбоцитопеническая пурпура — 

синдром, характеризующийся повы­

шенной кровоточивостью вследствие 

уменьшения в крови количества 

тромбоцитов. Тромбоцитопеническая 

пурпура — болезнь Верльгофа — мо­
жет быть самостоятельным заболева­

нием (идиопатическая форма) либо 

явиться следствием злокачественных 

новообразований, лучевой болезни, 
гепатита,  и н ф е к ц и о н н ы х болез­

ней, медикаментозных интоксикаций 

(симптоматическая форма.) 

Идиопатическая  т р о м б о ц и т о п е н и ­

ческая пурпура, или болезнь Верльго-

559 

фа, характеризуется длительным ре­

цидивирующим течением с хрониче­

скими кровотечениями. Заболевание 

чаще всего имеет наследственный ха­
рактер. 

Основными клиническими симпто­

мами заболевания являются кровоиз­

лияния в кожу, слизистые оболочки, 

а также кровотечения из носа, десен, 

возникающие  с п о н т а н н о или под 
влиянием незначительной травмы. 

Кровотечения нередко появляются в 

местах инъекций. Опасные кровоте­

чения могут быть связаны с оператив­

ными вмешательствами в полости рта 
(удаление зуба, кюретаж). В полости 
рта сухость слизистой оболочки рта, 

атрофия нитевидных сосочков языка. 

В зонах атрофии петехии. Наблюдают 
кровоизлияния в серозные оболочки, 

сетчатку и другие отделы глаза. Опас­

ными для жизни являются крово­
излияния в сердце, головной мозг. 
У больных незначительно повышена 

температура тела и выраженная тром-

боцитопения (до 20-10

9

/л и менее), 

вследствие чего нарушается ретрак­
ция кровяного сгустка и удлиняется 
время кровотечения до 10 мин и бо­

лее (в норме 3—4 мин). В результате 

повторных длительных кровотечений 

может развиваться железодефицитная 
анемия. 

Диагностика. Диагноз тромбоцито-

пенической пурпуры устанавливают 
на основании данных анамнеза (вы­

явление контакта с различными хи­

мическими веществами, бесконтроль­

ный прием анальгетиков, снотворных 
препаратов и др.), клинической кар­

тины и анализа крови. 

Дифференциальная диагностика. 

Дифференцируют заболевание от: 

• гемофилии; 
• скорбута; 
• геморрагического васкулита. 

Лечение общее проводит гематолог, 

как правило, в условиях стационара. 

Стоматологические вмешательства 
следует выполнять с особой осторож­

ностью после консультации с гемато­

логом. 

Полицитемия (эритремия, или бо­

лезнь Вакеза) — хроническое заболе­

вание кроветворной системы, харак­

теризующееся стойким увеличением 

количества эритроцитов и гемоглоби­
на в единице объема крови. Наряду с 
повышением объема циркулирующей 

крови, увеличением ее вязкости и за­
медлением кровотока отмечают уве­

личение количества тромбоцитов и 

усиление свертывания крови. Заболе­

вание, связанное с  п о в ы ш е н н о й про­

дукцией в костном мозге эритроци­

тов, лейкоцитов и тромбоцитов, раз­

вивается постепенно и имеет длитель­
ное хроническое течение. Встречается 

чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. 

Изменяется цвет кожи и слизистой 

оболочки рта. Они приобретают тем­

но-вишневую окраску с цианотичным 

оттенком, что обусловлено повышен­

ным содержанием в капиллярах вос­
становленного гемоглобина. Десны 
часто кровоточат. Возможны сильные 

кровотечения на небольшую травму в 
полости рта, а также спонтанные но­

совые, желудочно-кишечные, маточ­

ные кровотечения. 

Характерен  т е м н о - в и ш н е в ы й с  ц и ­

анотичным оттенком цвет губ, щек. 

В полости рта  т и п и ч н ы симптом Ку-
пермана — выраженный цианоз сли­
зистой оболочки мягкого неба и блед­
ная окраска твердого неба. У многих 

больных возникают кожный зуд, па­

рестезии слизистой оболочки рта, 
связанные, по  м н е н и ю многих авто­
ров, с  п о в ы ш е н н ы м кровенаполне­

нием сосудов и нейрососудистыми 
расстройствами. Картина перифери­

ческой крови характеризуется повы­

шением содержания эритроцитов 

(до  6 - 8 - 1 0

, 2

/ л ) , гемоглобина (180— 

200 г/л), уменьшением  С О Э до 1 — 
3  м м / ч . 

Лечение проводит гематолог. Спе­

циальная местная терапия не пока­
зана. 

Анемии — это группа разнообраз­

ных патологических состояний, ха­
рактеризующихся уменьшением  с о ­

держания гемоглобина и(или) коли­

чества эритроцитов в единице объема 

560 

крови. Анемии бывают наследствен­
ные и приобретенные. Согласно  с о ­

временной  к л а с с и ф и к а ц и и , анемии 
могут развиваться вследствие крово-
потерь (постгеморрагические), уси­

ленного разрушения (гемолитиче­

ские) и нарушения образования эрит­
роцитов. 

Для  н е к о т о р ы х  ф о р м  а н е м и й на­

ряду с  о б щ и м и  п р о я в л е н и я м и ха­
рактерна  т и п и ч н а я  с и м п т о м а т и к а в 

полости рта. Прежде всего  а н е м и и , 

р а з в и в а ю щ и е с я вследствие  н а р у ш е ­

ния  о б р а з о в а н и я  э р и т р о ц и т о в —  д е ­

ф и ц и т н ы е  а н е м и и ,  с в я з а н н ы е с  н е ­

достаточностью таких  ф а к т о р о в 

к р о в е т в о р е н и я , как железо (железо-

д е ф и ц и т н ы е  а н е м и и ) , а также вита­

мин  В |

2

 и  ф о л и е в а я кислота (мега-

л о б л а с т н ы е  а н е м и и ) . 

Анемия железодефицитная гипо-

хромная. Причины возникновения за­
болевания связаны с недостаточным 

поступлением железа в организм или 

его повышенного расходования (в пе­

риод роста, беременности, лактации, 
при  п о в ы ш е н н о м потоотделении), а 

также с эндогенными нарушениями, 

приводящими к недостаточному усво­

ению железа (при резекции желудка, 

кишечника, ахилическом гастрите, 
гастроэнтерите, хроническом колите, 

эндокринных нарушениях и др.).  Д е ­
фицит резервов железа в тканях при­

водит к расстройству окислитель­
но-восстановительных процессов и 

сопровождается  т р о ф и ч е с к и м и нару­

шениями эпидермиса, волос, ногтей 
и слизистых оболочек, в том числе и 

слизистой оболочки рта. 

Клиническая картина характеризу­

ется бледностью кожных покровов, 
слабостью, головокружением, шумом 

в ушах, холодным  л и п к и м потом, 

снижением температуры тела и арте­

риального давления, повышенной 
склонностью к обморочным состоя­

ниям. 

Наряду с  о б щ и м и симптомами ре­

гистрируют изменения в полости рта, 
которые имеют определенную диа­

гностическую ценность. Так, паресте­

зии и нарушения вкуса появляются 

задолго до  с н и ж е н и я уровня сыворо­

точного железа и развития  я в н о й ане­

мии. При осмотре слизистая оболоч­
ка рта бледная, недостаточно увлаж­

нена. Атрофия слизистой оболочки 

рта выраженная, она становится ис­

т о н ч е н н о й , менее эластичной и легко 
травмируется. Атрофический процесс 

захватывает также эпителиальный по­

кров и сосочки языка. Больных бес­

покоят сухость во рту, затруднение 
при глотании  п и щ и , жжение и боли в 

языке, губах, усиливающиеся во 

время еды, извращение вкуса. Боль­
ные употребляют в пищу мел, зубной 
п о р о ш о к , сырую крупу. Часто появ­

ляются  т р е щ и н ы в углах рта и на гу­

бах (особенно при анацидном гастри­

те и после резекции желудка).  С п и н ­

ка языка гиперемированная, блестя­
щая, сосочки атрофичны.  Я з ы к очень 
чувствителен ко всем механическим и 
химическим раздражителям. Возника­
ет болезненность при приеме пряной, 

кислой, горячей  п и щ и . Незначитель­

ная отечность языка, что определяют 
по отпечаткам зубов на его боковых 
поверхностях. У ряда больных наблю­

дают потерю естественного блеска 

эмали,  п о в ы ш е н н у ю стираемость зу­
бов. 

Диагностика  о с н о в ы в а е т с я на 

д а н н ы х  а н а м н е з а ,  к л и н и ч е с к и х  п р о ­

я в л е н и я х ,  н о  р е ш а ю щ и м  м о м е н т о м 
является картина  к р о в и .  О н а харак­
теризуется  г и п о х р о м н о й  а н е м и е й — 

с н и ж е н и е м  с о д е р ж а н и я гемоглобина 

и  н и з к и м  ц в е т о в ы м показателем 
(0,5—0,6 и  н и ж е ) ,  а н и з о ц и т о з о м и 
п о й к и л о ц и т о з о м , а  т а к ж е  с н и ж е н и ­

ем  с о д е р ж а н и я железа и  ф е р р и т и н а 

в  с ы в о р о т к е  к р о в и . 

Лечение. Общее лечение направлено 

на устранение  п р и ч и н , вызвавших 

а н е м и ю , и  л и к в и д а ц и ю дефицита же­

леза. Назначают препараты железа, 

витамины. Рекомендуют рациональ­
ное питание. 

Местное лечение включает прежде 

всего устранение травмирующих  ф а к ­

торов,  с а н а ц и ю полости рта. По по­

казаниям назначают симптоматиче­

скую терапию, направленную на лик-

36 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 

561 

видацию трещин красной каймы губ, 

нормализацию саливации, устранение 

жжения, парестезии и др. 

Гиперхромная анемия [анемия 

В

1 2

-дефицитная и(или) фолиеводефи-

цитная], злокачественная, или перни-
циозная, анемия Аддисона—Бирмера, 
характеризуется нарушением эритро-

поэза. Витамин В,

2

 и фолиевая кис­

лота являются необходимыми  ф а к т о ­

рами нормального гемопоэза.  Д е ф и ­
цит витамина В,

2

 влияет на процесс 

созревания эритробластов в костном 

мозге, в результате чего образуются 
незрелые клетки — мегалобласты, ме-
галоциты, которые быстро гибнут. 

Д е ф и ц и т витамина  В

1 2

 в организме 

обусловлен отсутствием внутреннего 
фактора Касла — гастромукопротеи-

да, вырабатываемого слизистой обо­

лочкой желудка, без которого не про­

исходит усвоения витамина В,

2 

(внешнего фактора). Причинами де­

фицита витамина  В ,

2

 могут быть ат­

рофические процессы в слизистой 
оболочке желудка, резекция желудка, 

воспалительные заболевания кишеч­
ника или резекция его определенных 

участков, недостаточность витамина 

В,

2

 в пищевых продуктах. 

Фолиеводефицитные анемии воз­

никают при нарушении всасывания 

фолиевой кислоты (алкоголизм, спру 

и др.), при недостаточном поступле­
нии фолиевой кислоты с пищей и 

длительным приеме противоэпилеп-

тических препаратов. 

Клиническая картина. Витамин 

В

! 2

- д е ф и ц и т н а я  а н е м и я чаще встре­

чается у  л и ц старше 40 лет.  В н е ш ­

ний вид больных характерен: блед­
ное  л и ц о , кожа с желтоватым оттен­
к о м ,  т о н к а я ,  а т р о ф и ч н а я , волосы 

рано седеют. Развиваются слабость, 
п о в ы ш е н н а я утомляемость.  К л и н и ­
ческая картина характеризуется  п о ­
ражением кроветворной  т к а н и , 

нервной и  п и щ е в а р и т е л ь н о й систем. 

Жалобы больных на боль и жжение 

кончика или краев языка. Парестезии 
в большинстве случаев являются пер­

выми, опережая дальнейшее развитие 

симптомов анемии. 

При осмотре выявляют бледную, 

атрофичную с желтушным оттенком 
слизистую оболочку, иногда точечные 

кровоизлияния на щеках, кровоточи­

вость десен. 

Изменения языка характерны для 

пернициозной анемии. Он становится 
гладким, блестящим, «полирован­
ным» вследствие атрофии сосочков, 
истончения эпителия и атрофии 
м ы ш ц . На спинке языка появляются 

болезненные  я р к о - к р а с н ы е пятна 

округлой или продолговатой формы, 
распространяющиеся по краям и кон­
чику, при  с л и я н и и которых весь язык 
становится  я р к о - к р а с н ы м (глоссит 

гюнтеровский, Гентера—Меллера). 
Он резко контрастирует с бледной 
слизистой оболочкой в остальных от­

делах полости рта. 

Одновременно появляется болез­

ненность, жжение при приеме острой 

и раздражающей  п и щ и , а также при 

движениях языка во время разговора. 

В последующем воспалительные яв­

ления уменьшаются, сосочки атрофи­

руются, язык становится гладким, 
блестящим («лакированный» язык). 
Атрофия распространяется постепен­

но на грибовидные и желобоватые 

сосочки, что сопровождается извра­

щением вкусовой чувствительности. 

В эпителии языка уменьшается коли­

чество вкусовых луковиц, а в сохра­
нившихся происходят некробиотиче-

ские изменения. 

Диагностика. Диагноз ставят на 

основании данных анамнеза, клини­

ческой картины заболевания и резу­

льтатов анализа крови. В крови ги­

перхромная анемия — уменьшение 
количества эритроцитов, насыщен­
ных гемоглобином; цветовой показа­

тель равен 1,1 — 1,3; эритроциты име­

ют большие размеры (мегалоциты). 
Встречаются эритроциты с остатками 

ядер и гигантские гиперсегментиро-

ванные нейтрофилы. При исследова­
нии пунктата костного мозга в боль­
шом количестве выявляют мегалобла­
сты. 

Лечение. Назначают витамин В,

2

 по 

100—500 мкг и фолиевую кислоту по 

562