Терапевтическая стоматология - часть 137

ность) и кистей (склеродактилия). 

Кожа приобретает желтоватый отте­

нок, уплотняется, возникают телеан-
гиэктазии. 

Лечение. Больных с поражениями 

соединительной ткани лечат ревмато­

логи, терапевты и др. Стоматологиче­

ская помощь заключается прежде все­

го в тщательной санации полости рта. 

Очень важно обучить больных  р а ц и о ­

нальной гигиене полости рта, учиты­
вая  с н и ж е н н у ю сопротивляемость 

слизистой оболочки рта к воздейст­

вию микрофлоры. Иногда вследствие 

ограничения открывания рта выпол­

нение ряда стоматологических мани­
пуляций может быть затруднено. Сле­

дует также учитывать протекающие 

склеротические процессы в слизистой 
оболочке рта при этих заболеваниях в 
связи с  и н ъ е к ц и о н н ы м введением 

анестетиков или других лекарствен­

ных препаратов. Для предупреждения 

травмы и отслоения надкостницы 

препараты следует вводить медленно 
и в небольшом количестве. Учитывая 

патогенез болезней соединительной 

ткани, необходимо обследование  б о ­
льных для выявления и ликвидации 

очагов одонтогенной  и н ф е к ц и и . 

//. 7.5. Изменения слизистой 

оболочки рта при заболеваниях 
кроветворной системы 

Болезни крови и органов кроветворе­

ния часто сопровождаются изменени­
ями слизистой оболочки рта, которые 
в ряде случаев появляются раньше, 
чем клинические признаки основного 
заболевания. Это заставляет больных 

вначале обращаться за помощью к 

стоматологу. Стоматолог нередко 

первый сталкивается с такими боль­

ными, поэтому он должен хорошо 

ориентироваться в проявлениях пато­
логии кроветворной системы в поло­

сти рта. Это позволит своевременно 

поставить диагноз и назначить прави­

льное лечение. Кроме того, неумение 

распознать заболевание может значи­

тельно ухудшить состояние больного. 

Стоматолог должен знать объем необ­

ходимых и допустимых вмешательств 

при заболеваниях системы кроветво­

рения. Необоснованное стоматологи­
ческое вмешательство может способ­
ствовать профузному кровотечению 

из лунки удаленного зуба или при 

кюретаже, а также прогрессированию 
некротических процессов в полости 

рта и даже летальному исходу. 

Очень важны психологические и 

деонтологические аспекты первого 

контакта стоматолога с гематологиче­

ским больным.  Н у ж н о уметь осто­

рожно и убедительно объяснить боль­

ному необходимость проведения не­
которых специальных методов обсле­

дования или консультации гематолога 

в связи с  в ы я в л е н н ы м и особенностя­
ми поражения слизистой оболочки 
рта. При общении с больным очень 

важно не испугать его и не нанести 

психологической травмы, поскольку 
страх перед злокачественным новооб­
разованием (острым и хроническим 

лейкозом) — естественное состояние 

большинства людей. 

Лечение больных с заболеваниями 

кроветворной системы, проводимое 

специальными средствами и метода­

ми, как правило, осуществляется в 

специализированных гематологиче­
ских учреждениях. Объем лечебных 

манипуляций определяется тяжестью 
и стадией клинического течения 

основного заболевания и нередко его 

стоматолог проводит в условиях сто­

матологического или специализиро­
ванного гематологического отделе­
ния. 

Острый лейкоз характеризуется 

увеличением количества бластных, 

«молодых» клеток в костном мозге, 

селезенке, лимфатических узлах и 

других органах и тканях. В зависимо­

сти от морфологических и цитохими­

ческих особенностей бластных клеток 

выделяют несколько  ф о р м острого 

лейкоза: миелобластный, лимфобла-

стный, плазмобластный и др. Пора­
жение слизистой оболочки рта на­

блюдают у 90,9 % больных острым 

лейкозом. Диагностируют его преи-

555 

мушественно в молодом возрасте (до 
30 лет). 

В диагностике острого лейкоза 

важная роль принадлежит общим 

симптомам (слабость, недомогание, 
быстрая утомляемость, бледность 

кожных покровов). Температура тела 
может быть высокая с большими пе­
репадами, но иногда бывает и суб-

фебрильной. Пациент производит 

впечатление тяжелобольного. Вслед­

ствие резкого снижения защитных 
сил организма у больных лейкозом 

иногда развивается кандидоз, прояв­

ляется герпетическая инфекция в по­
лости рта. В крови присутствуют бла-

стные клетки, количество тромбоци­

тов и эритроцитов часто уменьшено. 

Большое значение в распознавании 

острого лейкоза имеют симптомы в 

полости рта, очень характерные и 

легко обнаруживаемые. При осмотре 

отмечают бледность кожных покро­

вов, пастозность, бледность, легкую 
ранимость и кровоточивость слизи­

стой оболочки рта, кровоизлияния на 

деснах, щеках (особенно по линии 

смыкания зубов), небе, языке. Гема­

томы и геморрагии могут наблюдать­

ся как на слизистой оболочке, так и 

на коже. 

Геморрагический синдром выявля­

ют у 50—60

 % больных и в основе его 

лежит резко выраженная тромбоцито-

пения, развивающаяся в результате 

угнетения нормального кроветворе­

ния вследствие лейкозной гиперпла­

зии и инфильтрации костного мозга. 

Клинические проявления геморра­

гического синдрома могут быть раз­

личными: от мелкоточечных геморра­

гии на слизистой оболочке рта и коже 

до обширных гематом и профузных 

кровотечений. 

Кровоточивость десен очень часто 

является первым клиническим при­
знаком острого лейкоза. Десны при 
этом становятся рыхлыми, кровото­

чат, изъязвляются. Кровоточивость 
возникает при малейшем дотрагива-

нии, а иногда и спонтанно. Возможна 
кровоточивость не только из десен, 

но и из языка, щек по  л и н и и смыка­

ния зубов и других участков слизи­

стой оболочки рта. Иногда обнаружи­

вают обширные геморрагии и гемато­

мы слизистой оболочки рта. 

Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь геморрагиче­

ский синдром при остром лейкозе 
следует от гиповитаминоза С, травма­
тических повреждений (особенно на 

слизистой оболочке щек по линии 
смыкания зубов). Окончательный 

диагноз устанавливают на основании 

клинической картины заболевания, 

общего анализа крови и исследования 

пунктата костного мозга. 

Гиперплазия десны — частый  с и м п ­

том острого лейкоза, особенно при 

тяжелом его течении, и гематологи 

оценивают его как неблагоприятный 

прогностический признак. Гиперпла­

зия и инфильтрация десен лейкозны-

ми клетками бывают столь значитель­

ными, что коронки зубов почти пол­

ностью закрываются рыхлым, крово­

точащим, местами изъязвленным ва­
лом, мешающим больному есть и раз­

говаривать. Характерно, что в боль­
шинстве случаев уже в самом начале 
заболевания гиперплазия более выра­
жена на внутренней (небной или 
язычной) поверхности, чем на щеч­

ной. Этот клинический симптом ино­
гда помогает дифференцировать ги­

перплазию десен при лейкозе от ба­
нального гипертрофического гинги­
вита. 

Согласно гистологическим  д а н ­

ным, гиперплазия десен вызывается 
инфильтрацией соединительноткан­
ного слоя слизистой оболочки миело-
идными клетками, что приводит к на­
рушению трофики с последующим 

некрозом тканей и образованием язв. 

Язвенно-некротические поражения 

слизитой оболочки рта часто развива­

ются при остром лейкозе. Характер­
но, что некрозу подвергается верхуш­

ка десневого сосочка. Вокруг очага 
некроза десна имеет  с и н ю ш н ы й цвет, 
в то время как вся слизистая оболоч­
ка бледная, анемичная (рис. 11.42). 

Некроз быстро распространяется и 

вскоре вокруг зуба образуется язва с 
грязно-серым зловонным налетом. 

556 

Рис. 11.42. Острый лейкоз. Язвенно-не­
кротический гингивит с гиперплазией и 

кровоточивостью десен. 

Нередко некроз выявляют на минда­

линах, в ретромолярной области и 
других отделах полости рта. Особен­

ностью некротического процесса при 

остром лейкозе является его  с к л о н ­

ность к распространению на соседние 

участки слизистой оболочки. В резу­

льтате могут возникать обширные 

язвы с неправильными контурами, 

покрытые серым некротическим на­

летом. Реактивные изменения вокруг 

язвы отсутствуют или выражены сла­
бо. При некротических изменениях в 

полости рта больные жалуются на 
резкую болезненность при приеме 

пищи, затрудненность глотания, гни­

лостный зловонный запах изо рта,  о б ­

щую слабость, головокружение, го­

ловную боль. В начале развития  я з ­

венно-некротических изменений воз­
можна гиперсаливация, а затем коли­

чество слюны уменьшается, что свя­
зывают с дистрофическими процесса­

ми в слюнных железах. 

Причины появления некротиче­

ских процессов на слизистой оболоч­

ке рта при остром лейкозе окончате­

льно не выяснены. Считают, что не­

кроз может возникать в результате 
распада лейкемических инфильтра­

тов, а также вследствие нервно-тро­

фических расстройств в тканях и на­
рушения защитных сил организма. 

Важным моментом, обусловливаю­
щим развитие некроза, является дей­

ствие внешних  ф а к т о р о в , особенно 

микроорганизмов. 

Лимфатические узлы при остром 

лейкозе увеличиваются незначитель­

но — до 0,5—1 см, они мягкие, безбо­

лезненные. В некоторых случаях 

острый лейкоз может протекать с об­
разованием выраженных  с п е ц и ф и ч е ­
ских лейкемических инфильтратов на 

коже и слизистой оболочке рта. В ре­

зультате образования инфильтратов 

в деснах происходит резкая  д е ф о р ­
мация десневого края. Такое состоя­
ние нередко диагностируют как ги­

пертрофический гингивит.  Л е й к е м и -

ческие инфильтраты могут изъязвля­

ться, что нередко приводит к крово­
течениям. 

Дифференциальная диагностика. 

Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь проявления ост­

рого лейкоза на слизистой оболочке 

следует от: 

• гипертрофического гингивита; 
• язвенно-некротического стоматита 

Венсана; 

• гиповитаминоза С; 
• интоксикации солями тяжелых ме­

таллов. 

Решающими в диагностике лейкозов 

являются результаты исследования 

крови. 

Лечение. Задачей стоматолога явля­

ется правильное и своевременное 
распознавание острого лейкоза по 

клинической симптоматике в полости 
рта и другим проявлениям, а также по 

анализу периферической крови. Лече­

ние острого лейкоза проводят в усло­

виях специализированного гематоло­
гического отделения; местное — по 

согласованию с гематологом. Очень 

важно соблюдать гигиену полости 

рта. Лечение и удаление зубов, снятие 

зубного камня осуществляют под на­
блюдением гематолога в условиях 
стационара. При язвенно-некротиче­
ских поражениях слизистой оболочки 
рта ее обезболивают, обрабатывают 

растворами антисептиков (перекись 

водорода, хлорамин, этоний, ромазу-

557 

лан, фурацилин и др.), протеолити-

ческими ферментами и средства­

ми, стимулирующими эпителизацию 

(масло шиповника, облепихи, препа­

раты прополиса, масляный раствор 
витаминов А, Е и др.). При выявле­

нии грибковых или герпетических по­

ражений слизистой оболочки рта по­

казана противогрибковая или проти­
вовирусная терапия. 

Хронический лейкоз. В зависимости 

от характера поражения кроветвор­

ных органов различают миелопроли-

феративную (миелолейкоз) и  л и м -
фопролиферативную (лимфолейкоз) 

формы хронического лейкоза. Хрони­
ческий миелолейкоз проходит две 
стадии: доброкачественную, продол­
жающуюся несколько лет, и злокаче­
ственную (терминальную), которая 

длится 3—6 мес. Первая стадия чаше 

начинается без выраженных клиниче­

ских симптомов, затем появляется 

нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­
гом до промиелоцитов и единичных 

бластных клеток. Во второй стадии, 

как и в первой во время бластных 
кризов, в крови много бластных форм 

(миелобласты, гемоцитобласты),  б ы ­
стрый рост количества лейкоцитов 

в крови. По мере прогрсссирова-
ния лейкоза развиваются анемия, 

тромбоцитопения, сопровождающая­
ся геморрагиями. 

Хронический миелолейкоз длитель­

ное время протекает бессимптомно и 
может быть случайно диагностирован 
при клиническом анализе крови. 

Картина крови характеризуется вы­

соким лейкоцитозом (50—60-10

9

/л). 

В мазке крови обнаруживают различ­
ные промежуточные формы миелоид-

ного ряда: миелобласты, промиелоци-

ты, миелоциты. 

Геморрагические проявления харак­

терны для хронического миелолейко-

за, хотя их интенсивность гораздо ме­

ньше, чем при остром лейкозе. Кро­
воточивость десен возникает не  с п о н ­

танно, а при травмировании. Слизи­

стая оболочка рта бледная. Десны 
отечные,  с и н ю ш н ы е , кровоточат при 

малейшем дотрагивании, воспаление 

отсутствует. Отсутствие воспаления и 

выраженная кровоточивость — харак­

терные симптомы для лейкоза. 

Эрозивно-язвенные поражения сли­

зистой оболочки рта, по  д а н н ы м 

В.М. Уварова (1975), наблюдают у /

3 

больных  м и е л о л е й к о з о м .  П о я в л е н и е 
тяжелых  н е к р о т и ч е с к и х  п о р а ж е н и й 

рассматривают как  н е б л а г о п р и я т ­

ный  п р и з н а к ,  у к а з ы в а ю щ и й на обо­

стрение  п р о ц е с с а . В тяжелую ста­

д и ю заболевания нередко развивает­

ся кандидоз. 

Хронический лимфолейкоз возника­

ет обычно у  л и ц среднего и пожилого 

возраста, характеризуется длительным 

доброкачественным течением и зна­

чительным увеличением количества 

лейкоцитов в крови (среди них пре­

обладают  л и м ф о ц и т ы ) . Число лейко­

цитов может достигать 500-10

9

/л. 

Начальный период хронического 

лимфолейкоза часто протекает неза­

метно для больного. Единственной 

жалобой может быть увеличение  л и м ­
фатических узлов (при пальпации 
они не очень плотные, подвижные, 
безболезненные). Лейкозные  л и м ф о -

цитарные инфильтраты или опухоле­
видные узлы образуются в полости 

рта при хроническом лимфолейкозе. 
Они чаще всего расположены на сли­
зистой оболочке десен, щек, языке, 

небных дужках, миндалинах. Образу­

ющиеся инфильтраты (узлы или узел­
ки) мягкой (тестообразной) конси­

стенции,  с и н ю ш н о й окраски, по­

движны, возвышаются над уровнем 

слизистой оболочки. Изъязвление на­
блюдают редко. Кровоточивость воз­

никает при незначительном травми­

ровании.  Л е й к о з н ы е  л и м ф о ц и т а р н ы е 

инфильтраты также локализуются в 
костном мозге, лимфатических узлах, 

селезенке, печени. 

Лечение. Общее и местное лечение 

проводят так же, как при остром лей­

козе. 

Агранулоцитоз — клинико-гемато-

логический синдром, характеризую­

щийся уменьшением количества или 
исчезновением из периферической 

крови гранулоцитов (зернистых лей-

558