Терапевтическая стоматология - часть 130

Легкая форма рецидивирующего 

афтозного стоматита, как правило, 

незаметна для больного, так как вна­
чале протекает со скудно выраженной 

клинической симптоматикой. У 50 % 

больных обострения возникают 1—2 
раза в год, поэтому они обращаются к 

врачу крайне редко. Другая половина 

больных обращается за помощью 

чаще, так как у них заболевание обо­
стряется 5—6 раз в год и имеется 
склонность к усугублению тяжести 
его течения. 

Факторами, провоцирующими обо­

стрение, являются травма слизистой 

оболочки рта, стрессы, переутомле­

ние, перенесенная вирусная  и н ф е к ­
ция, предменструальный период и др. 

Иногда больные не могут связать 

обострение с каким-либо определен­

ным фактором. 

При легкой форме рецидивирую­

щего афтозного стоматита одновре­
менно появляются 1 или 2 афты, ред­
ко больше. 

Элементом поражения на слизи­

стой оболочке рта являются единич­

ные афты, локализующиеся в разных 

отделах полости рта (кончик и боко­

вые поверхности языка, щеки, губы и 
пр.). Эпителизация афт наступает че­

рез 7—10 дней без рубца. 

Клинический опыт показывает, что 

на протяжении первых 3 лет рециди­

вирующий афтозный стоматит проте­
кает преимущественно в легкой  ф о р ­
ме, иногда наблюдают случаи быст­

рой трансформации заболевания в тя­
желую форму. В основном это харак­
терно для  л и ц молодого возраста 

(17—20 лет). В большинстве же случа­
ев превышение длительности сущест­

вования рецидивирующего афтозного 

стоматита более трех лет сопровожда­
ется усугублением тяжести его клини­

ческого течения и трансформацией 

легкой формы в тяжелую. К факто­

рам, ускоряющим переход легкой 
формы рецидивирующего афтозного 
стоматита в тяжелую, относят про­

фессиональную вредность, частую 
смену климатических поясов, нали­
чие хронических заболеваний (анги­

на, хронический гастрит, колит,  я з ­
венная болезнь желудка и двенадца­

типерстной  к и ш к и ) , в ряде случаев — 

молодой возраст (до 25 лет). 

Гистологическое исследование 

обычной афты выявляет глубокий 
ф и б р и н о з н о - н е к р о т и ч е с к и й процесс 
слизистой оболочки, который начи­

нается с  и з м е н е н и й в собственной 

пластинке слизистой оболочки и под­

слизистой основе. Вслед за расшире­

нием сосудов, небольшой периваску-

лярной инфильтрацией происходит 

отек шиповатого слоя эпителия, за­
тем спонгиоз и  ф о р м и р о в а н и е микро­

полостей. В результате возникает не­
кроз эпителия и эрозирование слизи­

стой оболочки. Впоследствии дефект 
эпителия заполняется  ф и б р и н о м и 

прочно спаивается с подлежащими 

тканями. 

Дифференциальная диагностика. 

По внешнему виду афты имеют сход­

ство с: 

• травматической эрозией; 
А герпетической эрозией; 
• сифилитическими папулами. 

Герпетическая эрозия отличается 

от афты  п о л и ц и к л и ч е с к и м и очерта­

н и я м и , не столь выраженной болез­

ненностью, более разлитой воспали­

тельной реакцией вокруг. Появлению 

эрозии при герпесе предшествуют 
сгруппированные пузырьки.  С и ф и л и ­
тические папулы характеризуются ма­

лой болезненностью, наличием  и н ­

фильтрата в  о с н о в а н и и , бледных тре­

понем на поверхности эрозии и за­

стойным характером воспалительного 
ободка по периферии. 

Рецидивирующий афтозный стома­

тит (тяжелая форма); син.: рециди­

вирующие глубокие рубцующиеся 

афты, или афты Сеттона. 

Тяжелая форма рецидивирующего 

афтозного стоматита может иметь 

следующие разновидности клиниче­
ского течения: 

• элемент поражения на слизистой 

оболочке рта — афта, срок ее эпите-

527 

Рис. 11.37. Рецидивирующий афтозный 

стоматит (тяжелая форма). Язва с при­

поднятыми инфильтрированными кра­

ями, дно покрыто фибринозным нале­
том. 

лизации 14—20 дней; ежемесячное 

обострение заболевания; 

• на слизистой оболочке рта образу­

ются глубокие кратерообразные, 
резко болезненные язвы, срок  э п и -

телизации 25—35 сут, обострение 

заболевания 5—6 раз в год; 

• на слизистой оболочке рта обнару­

живают афты и язвы одновременно, 
срок их эпителизации 25—35 сут, 
обострение заболевания 1 раз в 2— 

3 мес. 

Течение заболевания хроническое. 

В течение года тяжелая форма реци­

дивирующего афтозного стоматита 

обостряется 5—6 раз или ежемесячно. 

У одних больных афты появляются 

перманентно в течение нескольких 
недель, сменяя друг друга или возни­
кая одновременно в большом количе­

стве; у других — они единичные и в 

разное время. Течение болезни у од­

ного и того больного со временем мо­

жет меняться. 

При тяжелой форме рецидивирую­

щего афтозного стоматита регистри­

руют  п о в ы ш е н н у ю раздражитель­

ность, плохой сон, потерю аппетита 
(у 70 % больных). У 22 % больных 

формируется невротический статус, 
обусловленный постоянными боле­

выми  о щ у щ е н и я м и в полости рта, не­
редко регионарный лимфаденит. Вли­
яние сезонных факторов на развитие 
обострений при тяжелой форме реци­

дивирующего афтозного стоматита 

весьма незначительно. Как правило, 

обострения возникают ежемесячно и 
заболевание приобретает перманент­

ный характер, причем с увеличением 

давности заболевания усугубляется 

тяжесть его течения. 

Обострение тяжелой формы обыч­

но начинается с появления ограни­
ченного болезненного уплотнения 

слизистой оболочки, на котором об­

разуется сначала поверхностная, по­

крытая  ф и б р и н о з н ы м налетом, а за­

тем глубокая кратерообразная язва с 

небольшой гиперемией вокруг (рис. 

11.37). Язва, как правило, увеличива­

ется. Иногда вначале образуется по­

верхностная афта, в основании кото­

рой через 6—7 дней формируется  и н ­
фильтрат, а афта трансформируется в 

глубокую язву, которая эпителизиру-

ется крайне медленно (до 1,5—2 мес). 

После ее заживления остаются грубые 

соединительнотканные рубцы, приво­

дящие к деформации слизистой обо­
лочки рта. При расположении таких 

язв в углах рта могут возникать де­
ф о р м а ц и и , иногда приводящие к 

микростоме. Длительность существо­
вания рубцующихся афт варьирует от 
2 нед до 2 мес и более. Высыпания 
чаще располагаются на боковых по­

верхностях языка, слизистой оболоч­
ке губ, щек, зева, глотки. Рубцующи­

еся язвы на боковых поверхностях 
языка и его кончике особенно болез­

ненны, что затрудняет речь и прием 

пищи. 

Гистологически при глубоких ре­

цидивирующих афтах определяется 

участок некроза с полным разруше­

нием эпителия и базальной мембра­

ны, а также воспаление в собствен­

ной пластинке слизистой оболочки и 

подслизистой основе. Часто на участ­
ках поражения имеются слюнные же­

лезы с выраженной перигландуляр-

ной инфильтрацией, что дало основа­
ние Sutton назвать это заболевание 

528 

рецидивирующим некротическим пе­
риаденитом слизистой оболочки. Од­

нако А.Л.Машкиллейсон наблюдал 
глубокие рубцующиеся афты и без  я в ­

лений периаденита. 

Дифференциальная диагностика. 

Тяжелую форму рецидивирующего 

афтозного стоматита  д и ф ф е р е н ц и р у ­

ют от: 

• травматических эрозий; 
• травматических язв; 

• рецидивирующего герпеса; 
• болезни Бехчета; 
• язвенно-некротического стоматита 

Венсана; 

• язв при специфических инфекциях 

(сифилис, туберкулез); 

• озлокачествляющихся язв. 

При болезни Бехчета наблюдаются 

сочетанные  а ф т о з н о - я з в е н н ы е пора­

жения слизистой оболочки рта, глаз и 

половых органов. 

При язвенно-некротическом сто­

матите Венсана в соскобе с язв обна­
руживают обилие фузобактерий и 
спирохет. 

У озлокачествляющейся язвы края 

плотные, малоболезненные, нередко 
имеется хроническая травма. При  ц и ­

тологическом исследовании выявля­

ют атипичные клетки. 

Лечение  э ф ф е к т и в н о  л и ш ь при уг­

лубленном  к л и н и к о - и м м у н о л о г и ч е -

ском обследовании больных, позво­

ляющем на основании полученных 
данных подобрать соответствующую 

индивидуальную комплексную пато­
генетическую терапию. Перед нача­

лом лечения больного должен обсле­
довать терапевт, оториноларинголог и 
другие специалисты с целью выявле­

ния сопутствующих заболеваний, 

прежде всего желудочно-кишечного 

тракта, очагов хронической  и н ф е к ­

ции, состояния иммунной системы. 
Особое  в н и м а н и е  д о л ж н о быть уделе­
но выявлению и  л е ч е н и ю заболева­
ний зубов и пародонта. 

Все эти мероприятия позволяют 

индивидуализировать процесс комп­

лексного патогенетического лечения, 

которое включает использование им-

мунокорригирующих средств, препа­

ратов метаболической коррекции с 
обязательной санацией очагов хрони­

ческой  и н ф е к ц и и . 

Для  и м м у н о к о р р е к ц и и применяют 

тимоген,  о к а з ы в а ю щ и й регулирующее 

действие на реакции клеточного и гу­

морального иммунитета, а также на 

факторы неспецифической резистен­
тности организма. Тимоген вводят 

внутримышечно по 100 мкг ежеднев­
но, в течение 10  д н е й , обязательно 

под контролем иммунограммы до и 

после лечения. 

Для регуляции механизмов специ­

фической и  н е с п е ц и ф и ч е с к о й защиты 

при рецидивирующем афтозном сто­
матите  п р и м е н я ю т также левамизол 
(декарис). Препарат назначают 2 дня 
в неделю (подряд или с интервалом 

3—4 дня по 150 мг  о д н о м о м е н т н о или 
по 50 мг 3 раза в день). Лечение про­
водят в течение 1,5—2 мес под конт­
ролем клинической формулы  п е р и ф е ­
рической крови и общего состояния 

больного. 

С целью нормализации клеточного 

метаболизма  л и м ф о ц и т о в назначают 
метаболические препараты, стимули­

рующие  о б м е н н ы е процессы на уров­

не митохондрий. Подбор препаратов 
и продолжительность метаболической 

терапии определяются цитохимиче­

скими показателями ферментного 
статуса  л и м ф о ц и т о в крови (актив­

ность митохондриальной сукдинатде-
гидрогеназы, альфа-глицерофосфат-

дегидрогеназы). Назначают 2  к о м п ­
лекса препаратов метаболического 
действия. Первый комплекс, приме­

няемый в течение 10  д н е й , направлен 
на активизацию энергетических  п р о ­
цессов в лимфоцитах: пантотенат 
кальция (по 2 мл 20 % раствора внут­
р и м ы ш е ч н о или внутрь по 0,1 г 4 раза 
в день); рибофлавина мононуклеотид 
(по 1 мл 1 % раствора внутримышеч­

но);  л и п а м и д (по 0,025 г 3 раза в день 
после еды); кокарбоксилаза (по 0,05 г 
внутримышечно); оротат калия (по 

0,5 г 3 раза в день за 1 ч до еды). 

В течение последующих 10 дней 

назначают второй комплекс метабо-

34 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

529 

лических препаратов, участвующих в 

синтезе гемоглобина, регулирующих 
синтез липидов и стабилизирующих 

клеточные мембраны: витамин  В

| 2 

(по 1 мл 0,01 % раствора внутримы­

шечно); фолиевая кислота (по 0,005 г 

3 раза в день); пиридоксальфосфат 

(по 0,02 г 3 раза в день после еды); 
метилметионинсульфония хлорид (по 

0,1 г 3 раза в день после еды); панга-

мат кальция (по 0,05 г 3—4 раза в 

день); фитин (по 0,25 г 3 раза в день); 

оротат калия (по 0,5 г 3 раза в день за 

1 ч  д о еды). 

Последовательность введения ком­

плексов определяемся показателями 
цитохимического анализа, но, как 
правило, сначала вводят первый ком­
плекс,  о п т и м и з и р у ю щ и й энергетиче­

ский потенциал иммунокомпетент-

ных клеток, затем второй, требующий 

для своей утилизации энергетической 

подготовленности тканей. 

Для достижения стойкой клиниче­

ской ремиссии рецидивирующего  а ф ­

тозного стоматита, характеризующей­

ся нормализацией показателей цито­

химического статуса  л и м ф о ц и т о в 
крови, требуется 4—6 курсов метабо­

лической коррекции с интервалами 

6 мес независимо от особенностей 

клинического течения заболевания. 
Следует особо отметить необходи­

мость проведения метаболической те­
рапии весной, когда выражены явле­

ния гиповитаминоза, как правило, 
приводящие к  в о з н и к н о в е н и ю тяже­

лых обострений рецидивирующего 

афтозного стоматита. 

В комплексную терапию рецидиви­

рующего афтозного стоматита входят 
седативиые препараты (корень вале­

рианы, «малые» транквилизаторы), 

глицин. 

Следует обратить особое внимание 

на мероприятия по ликвидации оча­
гов хронической  и н ф е к ц и и , санация 

которых в обязательном порядке дол­

жна быть проведена — лечение хро­

нических заболеваний пародонта, 

ЛОР-органов, желудочно-кишечного 
тракта и т.д. Очаги хрониосепсиса 

вызывают постоянную бактериальную 

сенсибилизацию, что приводит к час­

тым обострениям заболевания. 

С целью стимуляции факторов спе­

цифической и неспецифической за­
щиты  э ф ф е к т и в н ы современные ме­

тоды  ф и з и ч е с к о ю воздействия на ор­

ганизм (чрескожная электронейро-
стимуляция, лазеротерапия на  р е ф ­

лексогенные  з о н ы , аэроионный мас­

саж на пораженную слизистую обо­

лочку рта). При тяжелой форме забо­

левания применяют гипербарическую 

оксигенацию. 

К о м п л е к с  л е ч е б н ы х  м е р о п р и я т и й , 

в к л ю ч а ю щ и й в себя  и м м у н о к о р р и -
гирующую, метаболическую и  р е ф ­

л е к с о т е р а п и ю , способствует быст­

рой  л и к в и д а ц и и  о б о с т р е н и я заболе­

вания,  з н а ч и т е л ь н о удлиняет  п е р и о ­

ды его  р е м и с с и и , устраняет клеточ­

ную и тканевую  г и п о к с и ю и норма­

лизует  и м м у н о л о г и ч е с к и е показате­
л и .  П о л о ж и т е л ь н ы й  л е ч е б н ы й  э ф ­

фект может быть получен также и от 

каждого из  у к а з а н н ы х ранее методов 

лечения в  о т д е л ь н о с т и , но его  э ф ­

ф е к т и в н о с т ь выражена в  м е н ь ш е й 
степени.  П о э т о м у рекомендуется 

п р и м е н я т ь  у к а з а н н ы е методы  л е ч е ­
ния  р е ц и д и в и р у ю щ е г о  а ф т о з н о г о 

стоматита в  к о м п л е к с е . 

В успешном лечении важную роль 

играет диета. Больным запрещают 
употребление острой, пряной пищи, 

спиртных напитков, курение. 

Местное лечение сводится к сана­

ции полости рта, устранению травми­
рующих факторов и очагов хрониче­
ской  и н ф е к ц и и . В период обострения 

заболевания назначают обезболиваю­
щие средства, поскольку афты, осо­
бенно язвы, вызывают сильные боле­

вые ощущения. С целью обезболива­

ния используют аппликации анесте­

тиков (1—2 % раствора лидокаина, 

1—2 % раствора тримекаина, 1—2 % 

раствора пиромекаина или 5 % пиро-

мекаиновую мазь), а также 10 % 
взвесь анестезина в глицерине или 

жидких маслах (персиковом, абрико­

совом, подсолнечном). 

Э ф ф е к т и в н о сочетанное воздейст­

вие лекарственных и физиотерапевти-

530