Терапевтическая стоматология - часть 129

Симптоматическая (токсико-аллер-

гическая)  м н о г о ф о р м н а я экссудатив­
ная эритема рецидивирует  л и ш ь при 
контакте больного с этиологическим 

фактором (лекарственным препара­

том-аллергеном). 

Цитологическое исследование  с о ­

скоба из области эрозий выявляет 

картину острого неспецифического 
воспаления. 

Гистологически определяется суб­

эпителиальное расположение пузы­
рей при  м н о г о ф о р м н о й экссудатив­

ной эритеме. Явлений акантолиза 
нет. Отторгнувшийся эпителий под­
вергается некрозу, в подлежащей сое­

динительной ткани отек, воспали­

тельная инфильтрация. 

Дифференциальная диагностика. 

Многоформную экссудативную  э р и ­

тему  д и ф ф е р е н ц и р у ю т от: 

А акантолитической пузырчатки; 
А неакантолитической пузырчатки; 
А острого герпетического стоматита; 
А вторичного сифилиса. 

В отличие от акантолитической пу­

зырчатки  м н о г о ф о р м н а я экссудатив­

ная эритема характеризуется острым 

течением,  п о л и м о р ф и з м о м элементов 

поражения;  в ы р а ж е н н ы м и воспали­

тельными  я в л е н и я м и ; отрицательным 

симптомом Никольского; отсутствием 

в мазках-отпечатках с поверхности 
эрозий и в экссудате пузырей аканто-

литических клеток. 

От острого герпетического стома­

тита  м н о г о ф о р м н у ю экссудативную 

эритему отличают более крупные эро­

зии, не  и м е ю щ и е поли цикличности 
очертаний, отсутствие элементов  п о ­

ражения в типичных для герпетиче­
ского стоматита участках слизистой 
оболочки рта и многоядерных клеток 

герпеса в соскобе с поверхности эро­
зий. 

Острое течение, выраженность вос­

палительной реакции слизистой обо­

лочки рта, сезонный рецидивирую­

щий характер течения, в промежутках 
между которыми признаки заболе­

вания отсутствуют, отличает много­

формную экссудативную эритему от 

доброкачественной неакантолитиче­

ской пузырчатки. 

Легкое течение  м н о г о ф о р м н о й экс­

судативной эритемы может иметь 
сходство с эрозированными папулами 

при вторичном  с и ф и л и с е , в основа­
н и и которых всегда имеется  и н ф и л ь ­

трация. Гиперемия вокруг  с и ф и л и т и ­

ческих папул, в том числе и эрозиро-

ванных, в виде узкого ободка, резко 

отграниченного от здоровой слизи­
стой оболочки. При  м н о г о ф о р м н о й 

экссудативной эритеме гиперемия  о б ­
ш и р н а я , разлитая. Болезненность  с и ­

филитических папул выражена незна­

чительно, в соскобах с их поверхно­
сти обнаруживают бледные трепоне­
мы; серологические реакции на  с и ­
ф и л и с положительны. 

Токсико-аллергическую форму 

м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­

мы диагностируют на основании  д а н ­

ных анамнеза о приеме лекарствен­

ных препаратов, а также результатов 
иммунологических исследований in 

vitro (тест де грануляции базофилов 

Ш е л л и , тест бласттрансформации 

л и м ф о ц и т о в , цитопатологический 
тест) и прекращения обострения по­

сле отмены лекарственного препара­

та-аллергена. При кожных  в ы с ы п а н и ­

ях постановка диагноза не представ­

ляет затруднений. 

Лечение. В острый период заболе­

вания проводят симптоматическое 

лечение, направленное на снижение 

интоксикации организма, десенсиби­

л и з а ц и ю , снятие воспаления и уско­

рение эпителизации пораженной сли­

зистой оболочки рта. 

Общее лечение включает назначение 

десенсибилизирующих препаратов: 
димедрола, супрастина, тавегила, 

фенкарола, кларитина и др. Для  п р о ­

ведения противовоспалительной тера­
пии используют салицилаты (ацетил­

салициловая кислота, натрия  с а л и ц и -
лат), препараты кальция (кальция 

глюконат, кальция глицерофосфат и 

др.). С этой же целью внутривенно 

вводят тиосульфат натрия (по 10 мл 
30 % раствора ежедневно, на курс 
8—10 инъекций). 

523 

Обязательно назначают витамины 

группы В (В,, В

2

, В

6

), аскорутин. 

Обострение многоформной экссу­

дативной эритемы быстро купирует 

этакридина лактат (по 0,05 г 3 раза в 

день в течение 10—20 дней) в сочета­

нии с левамизолом (по 150 мг в день, 
2 дня подряд в неделю, с 5-дневными 
перерывами в течение 2 мес). 

Общее лечение больных с тяжелым 

течением многоформной экссудатив­

ной эритемы  д о л ж н о проводиться в 

условиях стационара, где им назнача­

ют комплексную терапию — детокси-
цирующую, десенсибилизирующую, 

противовоспалительную. В этом слу­

чае обычно применяют кортикостеро-

идные препараты — преднизолон (по 
30—60 мг в сутки в начальной дозе). 

Препарат в указанной дозе принима­

ют в течение 5—7 дней, затем каждые 
2—3 дня дозу снижают на 5 мг до 
полной отмены препарата. Начальная 

доза дексаметазона 3—5 мг. Проводят 
детоксицирующую и десенсибилизи­

рующую терапию. Внутривенно вво­

дят реополиглюкин, гемодез, тио­

сульфат натрия, гипосульфит натрия 

и др. 

При токсико-аллергической форме 

многоформной экссудативной эрите­
мы необходимо выявить причинный 
препарат-аллерген и прекратить его 
прием. 

Местное лечение направлено на 

ликвидацию воспаления, отечности и 

ускорение эпителизации пораженной 
слизистой оболочки рта. Перед меди­

каментозной обработкой слизистой 

оболочки рта ее необходимо обезбо­

лить с помощью 1—2 % раствора  т р и -

мекаина, 1—2 % раствора пиромекаи-
на, 1—2 % раствора лидокаина. Для 

аппликационного обезболивания ус­

пешно используют анестетики в аэро­
золях Xylostesin, Lidocain-spray, Anae-

sthesie-spray и др. С целью уменьше­

ния болезненности перед приемом 
пищи назначают ротовые ванночки с 

1—2 % раствором тримекаина. Анти­

септическую обработку слизистой 

оболочки рта осуществляют 0,25— 
0,5 % раствором перекиси водорода, 

0,25 % раствором хлорамина, 0,02 % 

раствором хлоргексидина, 0,5 % рас­

твором этония и др. 

При некротическом налете на по­

верхности эрозий  э ф ф е к т и в н ы ап­
пликации протеолитических  ф е р м е н ­

тов (трипсин, химотрипсин, лизоами-
даза), после чего для ускорения эпи­
телизации поврежденной слизистой 

оболочки  п р и м е н я ю т кератопластиче-
ские средства (каротолин, масло  ш и ­

повника и облепихи, масляный рас­

твор витаминов А, Е, солкосерил, 

солкосерил дентальную адгезивную 

пасту, актовегин). 

Обработку слизистой оболочки рта 

в период обострения необходимо 
проводить ежедневно, а в стациона­

ре — 2—3 раза в день. 

Поражения кожи, как правило, 

специального лечения не требуют. 

При зуде и жжении в области эритем 
на коже их рекомендуется смазывать 

жидкостью Кастеллани или 2 % сали­

циловым спиртом. 

При поражении глаз используют 

0,5 % гидрокортизоновую глазную 

мазь, 0,1 % раствор дексаметазона. 

Непременное условие успешного 

лечения больных с многоформной 

экссудативной эритемой — выявле­

ние и ликвидация очагов хрониче­

ской  и н ф е к ц и и . В период ремиссии 

заболевания больные должны быть 

подвергнуты тщательному обследова­
нию и санации. При микробной сен­

сибилизации проводят специфиче­
скую гипосенсибилизирующую тера­

пию с аллергенами, к которым уста­
новлена  п о в ы ш е н н а я чувствитель­

ность. В некоторых случаях  э ф ф е к ­

тивны повторные курсы подкожного 

введения гистаглобина (по 1—2 мл 
2—3 раза в неделю, на курс всего 
8—10 инъекций), а также противоко-
ревого и антистафилококкового гам­

ма-глобулина (на курс лечения 5—7 
инъекций). 

Прогноз. При  м н о г о ф о р м н о й экс­

судативной эритеме прогноз для  ж и з ­

ни благоприятный и весьма серьез­

ный при синдроме Стивенса—Джон­

сона. 

524 

11.4.3. Рецидивирующий афтозный 

стоматит 

Рецидивирующий афтозный стома­

тит (stomatitis aphtosa recidiva) — 
хроническое воспалительное забо­

левание слизистой оболочки рта, 

характеризующееся длительным те­
чением с периодическими ремисси­
ями и обострениями с высыпанием 
афт и язв. 

Рецидивирующий афтозный стома­

тит — одно из наиболее распростра­

ненных заболеваний слизистой обо­

лочки рта, распространенность кото­

рого, по  д а н н ы м разных авторов, ко­

леблется от 10 до 40 % в различных 

возрастных группах населения. За  п о ­

следние 10 лет зафиксирована выра­
женная тенденция к увеличению чис­

ла больных рецидивирующим афтоз-

ным стоматитом, особенно с тяжелой 

его формой. 

Этиология и патогенез. Большин­

ство исследователей, изучавших этио­

логию и патогенез рецидивирующего 

афтозного стоматита, склоняются к 

ведущей роли иммунной системы в 

патогенезе этого заболевания. 

Для рецидивирующего афтозного 

стоматита характерны пониженная 

иммунологическая реактивность и 

нарушения неспецифической  з а щ и ­

ты, причиной развития которых явля­

ются очаги хронической  и н ф е к ц и и в 

организме (ангина, хронический тон­
зиллит, фарингит, болезни желудоч­

но-кишечного тракта и др.), а также 

влияние ряда неблагоприятных  ф а к ­

торов (хронические стрессовые ситуа­

ции, частая смена климатических по­

ясов, профессиональные вредности и 

ДР). 

У больных рецидивирующим  а ф -

тозным стоматитом выявлены нару­

шения иммунного статуса и неспеци­

фической защиты: депрессия  Т - с и с -

темы иммунитета, выражающаяся в 

снижении количества и  ф у н к ц и о ­

нальной активности Т-лимфоцитов; 

нарушения субпопуляции  Т - л и м ф о ­
цитов, выраженное уменьшение  к о ­

личества Т-хелперов и увеличение 

Т-супрессоров.  З а ф и к с и р о в а н ы изме­

нения В-системы иммунитета, что 
проявляется увеличением количества 

В-лимфоцитов, повышением уровня 

сывороточного IgG, циркулирующих 

иммунных комплексов, снижением 

содержания IgM. 

При рецидивирующем афтозном 

стоматите снижена концентрация  л и ­
зоцима и  п о в ы ш е н о содержание бе-

та-лизинов в сыворотке крови, уме­

ньшено содержание  ф р а к ц и й компле­
мента СЗ, С4 и  п о в ы ш е н уровень 
фракции  С 5 . На  ф о н е установленного 
ослабления фагоцитарной активности 

лейкоцитов к большинству микроб­

ных аллергенов отмечено ее усиление 
к S.salivarius и С.albicans. 

Нарушение местных факторов за­

щиты полости рта у больных рециди­
вирующим афтозным стоматитом ха­

рактеризуется снижением концентра­

ции лизоцима, увеличением бета-ли-

зинов, а также уменьшением содер­

жания секреторного и сывороточного 

IgA в ротовой жидкости. Вследствие 

этого ослабляется защита слизистой 
оболочки рта к воздействию патоген­

ных микроорганизмов, а также изме­
няется количество и видовой состав 
резидентной  м и к р о ф л о р ы . В резуль­

тате увеличиваются количество мик­

робных ассоциаций в полости рта и 
усиливается их вирулентность. 

М и к р о б н ы е ассоциации полости 

рта при рецидивирующем афтозном 
стоматите в основном представлены 

кокковой  ф л о р о й , в составе которой 

значительное место занимают коагу-

лазонегативный  с т а ф и л о к о к к и ана­

эробные кокки (пептококки, пепто-

стрептококки), причем количество 

анаэробных кокков возрастает с уве­

личением численности микробных 

ассоциаций. В их составе появляются 

грибы, кишечная палочка. 

Увеличение вирулентности  м и к р о ­

организмов в полости рта приводит к 
усилению бактериальной сенсибили­

зации организма больных рецидиви­
рующим афтозным стоматитом, что 
стимулирует дальнейшую выработку 

525 

Рис. 11.36. Рецидивирующий афтозный 
стоматит (легкая форма). Афты на кон­
чике языка с венчиком гиперемии во­

круг. 

сенсибилизированных  л и м ф о ц и т о в и 

продуктов их жизнедеятельности. В 
результате чего происходит стимуля­

ция В-системы иммунитета, т.е. под­

ключается гуморальный тип реагиро­
вания, ускоряющий переход легкой 

формы заболевания в тяжелую. Воз­

никает избыточный иммунный ответ 
на бактериальные антигены, приводя­
щий также к развитию аутоиммунной 
реакции, перекрестно направленной 

против эпителия слизистой оболочки 

рта. В результате чего включение ме­

ханизма антителозависимой цитоток-
сичности заканчивается формирова­

нием микрополостей в шиловидном 

слое слизистой оболочки рта с после­

дующим некрозом. 

Установлена прямая зависимость 

между длительностью течения реци­

дивирующего афтозного стоматита и 

количеством вирулентных микроорга­

низмов, что указывает на снижение 

резистентности слизистой оболочки 
рта. Численность микробных ассоци­
аций на ее поверхности коррелирует 

также с тяжестью течения заболева­

ния. 

Клиническая картина. Существуют 

2 клинические формы рецидивирую­

щего афтозного поражения слизистой 

оболочки рта: легкая и тяжелая (ре­

цидивирующие глубокие рубцующие­

ся афты). В  с и м п т о м о к о м п л е к с , опре­

деляющий тяжесть течения рецидиви­

рующего афтозного стоматита, входят 

частота рецидивов заболевания, дли­

тельность его ремиссии, характер и 

количество элементов поражения на 

слизистой оболочке рта, а также срок 

их эпителизации. 

Рецидивирующий афтозный стома­

тит может быть одним из симптомов 

генерализованного афтоза, при кото­

ром поражаются слизистая оболочка 

половых органов и кишечника.  П о ­

мимо рецидивирующих афтозных вы­

сыпаний на слизистой оболочке рта, 

возникают поражения глаз, а иногда 
пиодермия. 

Рецидивирующий афтозный стома­

тит (легкая форма) характеризуется 
появлением единичных афт на слизи­

стой оболочке рта, развитию которых 

часто предшествуют чувство жжения, 

кратковременная болезненность, па­

рестезия слизистой оболочки в месте 
возникновения афты. Процесс обра­
зования афты на слизистой оболочке 
рта начинается с небольшого пятна 

диаметром 0,1—0,5 см, гиперемиро-

ванного, резко отграниченного, круг­

лой или овальной  ф о р м ы , болезнен­

ного, которое впоследствии слегка 
приподнимается над окружающей 

слизистой оболочкой. Спустя некото­

рое время элемент эрозируется и по­

крывается  ф и б р и н о з н ы м серова­

то-желтым плотно  с и д я щ и м налетом 

(рис. 11.36). Афта очень болезненна 
при дотрагивании, мягкая на ощупь. 

В основании афты возникает инфиль­

трация, вследствие чего она слегка 

приподнимается над окружающими 

тканями. Некротические массы на ее 

поверхности образуют фибринозную 

пленку сероватого цвета. Афта окру­
жена резко отграниченным, ярко ги-

перемированным, слегка отечным 

ободком. Нередко она сопровождает­
ся регионарным  л и м ф а д е н и т о м . Спу­
стя 2—4 дня некротические массы от­

торгаются, а еще через 2—3 дня афта 

обычно разрешается; некоторое вре­

мя на ее месте остается застойная ги­
перемия. 

526