Терапевтическая стоматология - часть 128

задней стенки зева, дужках, гортани и 

на коже появляются пузыри, после 
вскрытия которых образуются крово­

точащие эрозии. Сливаясь, они пре­

вращаются в  с п л о ш н у ю кровоточа­
щую резко болезненную поверхность. 
Часть эрозий покрывается  ф и б р и н о з ­
ным налетом. Поражается также сли­
зистая оболочка глаз (двусторонний 

конъюнктивит и кератит), носа (ри­
нит, носовые кровотечения), поло­
вых органов. Вследствие генерализо­
ванного поражения полости рта и губ 
больные не могут разговаривать, при­

нимать пищу, что приводит к их  и с ­

тощению. Описаны случаи смертель­

ного исхода при этом заболевании. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика 

токсикодермии основывается на тща­
тельно собранном анамнезе и, как 

правило, не представляет больших 

трудностей. 

Токсикодермии лекарственного 

происхождения следует  д и ф ф е р е н ц и ­

ровать от: 

• многоформной экссудативной  э р и ­

темы; 

• пузырчатки; 
• сифилиса. 

Наиболее сложно  д и ф ф е р е н ц и р о ­

вать токсикодермию от многоформ­
ной экссудативной эритемы, по­

скольку клинические проявления 

этих заболеваний очень похожи. Сле­

дует обращать  в н и м а н и е на типичные 
для  м н о г о ф о р м н о й экссудативной 

эритемы «кокарды» — пятна воспали­

тельного происхождения с формиру­

ющимся в центре западением или пу­

зырем, располагающиеся преимуще­
ственно на тыльной поверхности  к и с ­

тей и стоп, голени. Кроме того,  м н о ­

гоформная экссудативная эритема ха­

рактеризуется сезонностью рецидивов 

(весна и осень) и отсутствием в ана­
мнезе предшествующего приема ле­

карственных препаратов. 

При проведении  д и ф ф е р е н ц и а л ь ­

ной диагностики токсикодермии с 

розеолезным  с и ф и л и с о м следует об­

ращать внимание на то, что при си­

филисе отсутствуют типичные для 

токсикодермии зуд, шелушение, 

сливные эрозивные поверхности на 
слизистой оболочке рта. 

Острый эпидермальный некролиз 
(necroepidermolysis acuta combusti-
formes toxiallergica; син. — некролиз 
эпидермальный токсический, синд­

ром Лайелла) — остро развиваю­
щееся состояние, характеризую­
щееся генерализованным некрозом 
эпидермиса и слизистой оболочки 
рта и последующим их отслоением. 

Заболевание, описанное Lyell в 

1956 г. как токсический эпидермаль­

ный некролиз, является одной из 
наиболее тяжелых  ф о р м медикамен­

тозной токсико-аллергической реак­

ции. Сопровождается тяжелым пора­

жением кожи и слизистой оболочки 

рта на  ф о н е выраженного ухудшения 
общего состояния. Болезнь Лайелла 

чаще всего возникает после приема 

лекарств (сульфаниламидных препа­

ратов, солей брома, йода, антибиоти­
ков, ненаркотических анальгетиков), 
столбнячного анатоксина и др. По 
этой причине заболевание рассматри­

вается как синдром токсико-аллерги-
ческого характера и является гипер-
ергической реакцией организма на 
фоне предшествующей сенсибилиза­

ции. 

В некоторых случаях эпидермаль­

ный некролиз является следствием 

токсико-аллергического действия не­
доброкачественных пищевых продук­

тов или стафилококковой  и н ф е к ц и и 

(преимущественно у детей). 

Клиническая картина. Эпидермаль­

ный токсический некролиз начинает­

ся остро, с подъема температуры тела 

до 38—41 °С, резкого ухудшения са­

мочувствия. Затем на коже появляют­

ся крупные эритемы (размером с ла­

донь), а на слизистой оболочке рта — 
также гиперемированные пятна раз­

ных размеров, локализующиеся преи­
мущественно на языке, деснах, губах. 

Иногда поражение имеет  д и ф ф у з н ы й 

разлитой характер. Через 2—3 дня в 

центре эритемы образуются пузыри, 

519 

отслаиваются и отторгаются эпидер­

мис и эпителий, что напоминает кли­
ническую картину ожога II степени. 

На слизистой оболочке рта и на коже 

появляются болезненные  о б ш и р н ы е , 
кровоточащие при дотрагивании эро­

зии. Симптом Никольского положи­
тельный. При цитологическом иссле­

довании акантолитических клеток не 

обнаруживают. Состояние больных 

крайне тяжелое: высокая температура 

тела, сонливость, головная боль, сим­

птомы обезвоживания организма. По 
клиническим проявлениям синдром 

Лайелла напоминает тяжелую форму 

многоформной экссудативной эрите­
мы и пузырчатку. 

В основе развития заболевания ле­

жат некроз поверхностных слоев  э п и ­

дермиса и эпителия, отек росткового 

(мальпигиева) слоя, нарушение меж­
клеточных связей с образованием пу­

зырей, располагающихся как интра-, 

так и субэпителиально. 

Дифференциальная диагностика. 

Заболевание  д и ф ф е р е н ц и р у ю т от: 

А многоформной экссудативной  э р и ­

темы; 

А пузырчатки. 

Лечение  д о л ж н о проводиться в ста­

ционаре. Обязательным условием яв­

ляется прекращение приема лекарст­

венного препарата, послужившего 

причиной этого заболевания. Лечение 
в первую очередь должно быть на­
правлено на поддержание водного, 

электролитного и белкового баланса 
организма больного. Для этого вводят 

внутривенно капельно до 2 л жидко­

сти в сутки: реополиглюкин или ге-

модез; плазму и(или) альбумин; изо­

тонический раствор хлорида натрия; 

контрикал; 10 % раствор кальция хло­
рида по 5—10 мл, который перед вве­

дением разбавляют в 100—200 мл изо­

тонического раствора натрия хлорида 

или 5 % растворе глюкозы. 

Назначают десенсибилизирующие 

препараты (димедрол, супрастин, та-

вегил и др.), кортикостероиды, деток-

сицирующую терапию (внутривенно 

30 % раствор тиосульфата натрия). 

При гипокалиемии вводят  д о п о л н и ­

тельно панангин или хлорид калия. 

Глюкокортикостероиды вводят па­

рентерально. Оптимальная начальная 

доза — 150 мг преднизолона, с после­

дующим постепенным уменьшением 
до 60 мг/сут. 

Наряду с перечисленными препа­

ратами назначают аскорбиновую кис­

лоту в больших дозах (до 1 г/сут), 

сердечные препараты, пантотенат ка­

льция, дипразин. Необходим тщате­

льный уход за  б о л ь н ы м , прием высо­

кокалорийной нераздражающей пи­
щи с исключением аллергенных про­

дуктов (кофе, шоколад, яйца, икра, 

копчености и др.). В случае эпидер-
мального некролиза «пищевой» этио­

логии следует соблюдать молоч-

но-растительную диету. 

Местное лечение предусматривает 

обезболивание, антисептическую обра­
ботку, удаление некротизированных 

тканей протеолитическими фермента­

ми, выполнение кератопластики. 

Прогноз зависит от срока начала 

лечения, как правило, благоприят­

ный, но возможен и летальный исход. 

Профилактика заключается в*тща-

тельном сборе анамнеза о неперено­

симости лекарств, особенно сульфа­

ниламидных препаратов и антибиоти­
ков. Следует соблюдать осторожность 

при назначении лекарственных 

средств лицам, склонным к аллерги­
ческим реакциям. 

11.4.2. Многоформная 

экссудативная эритема 

Многоформная экссудативная эри­

тема (erythema exudativum multifor­

me) — воспалительное заболевание 

слизистых оболочек и кожи, харак­
теризующееся  п о л и м о р ф и з м о м эле­

ментов поражения (пузыри, пятна, 

волдыри). 

Слизистая оболочка рта или кожа 

могут поражаться изолированно, но 

часто встречается их сочетанное по­

ражение.  М н о г о ф о р м н а я экссудатив­
ная эритема характеризуется острым 

520 

Рис. 11.33. Многоформ­
ная экссудативная эри­

тема. Множественные 

эритемы на коже. 

началом и длительным рецидивирую­

щим течением. Обострения фиксиру­
ют преимущественно в осенне-весен-

ний период. Болеют в основном люди 
молодого возраста (20—40 лет), чаще 
мужчины. 

Этиология и патогенез полностью не 

выяснены. По этиологическому принци­
пу выделяют 2 разновидности многофор­
мной экссудативной эритемы. Истинную, 
или идиопатическую, форму, имеющую 
инфекдионно-аллергическую природу, 

диагностируют у большинства больных 

(до 93 %). С помощью кожных тестов 
при этой форме заболевания выявляют 
сенсибилизацию к бактериальным аллер­

генам. Источником сенсибилизации яв­

ляются очаги хронической инфекции. 

Снижение реактивности организма 
вследствие гиповитаминоза, переохлаж­

дения, вирусных инфекций, стрессов 

провоцирует обострение многоформной 

экссудативной эритемы. 

Токсико-аллергическая, или  с и м п ­

томатическая, форма многоформной 

экссудативной эритемы — синдром 
Стивенса—Джонсона, диагностируе­

мая реже, имеет сходную клиниче­

скую картину с истинной  и н ф е к ц и -
онно-аллергической многоформной 

экссудативной эритемой, но по сути 
является гиперергической реакцией 
организма на лекарственные препара­

ты (антибиотики, салицилаты, амидо­

пирин и др.). 

Клиническая картина. Заболевание 

начинается внезапно с недомогания, 

озноба, слабости,  п о в ы ш е н и я темпе­
ратуры тела (в тяжелых случаях до 

38 °С и выше). Больные жалуются на 
головную боль,  л о м я щ и е боли во 
всем теле, боль в мышцах и суставах, 

в горле. Через 1—2 сут на кистях, 
предплечьях, голенях, иногда лице и 
шее возникают  с и н ю ш н о - к р а с н ы е 
пятна, слегка  в о з в ы ш а ю щ и е с я над 

окружающей кожей (рис. 11.33). Цен­

тральная часть их слегка западает и 

принимает  с и н ю ш н ы й оттенок, а пе­
риферическая сохраняет розовато-

красный цвет (кокарды). Впоследст­
вии в центральной части может поя­
виться субэпидермальный пузырь, на­
полненный серозным или геморраги­
ческим содержимым. Высыпания 

кожных элементов иногда сопровож­

даются зудом и  ж ж е н и е м или вообще 

проходят без болевых  о щ у щ е н и й . 

Наиболее' часто поражается слизи­

стая оболочка губ, щек, дна полости 
рта, языка, мягкого нёба. Первыми 

проявлениями многоформной экссуда­

тивной эритемы в полости рта служат 

разлитая или ограниченная эритема и 
отек слизистой оболочки, на фоне ко­

торых возникают субэпителиальные 

пузыри разного размера. Поражение 

слизистой оболочки рта сопровождает­
ся резкими болями даже в состоянии 

покоя. При движениях языка и губ 
боль резко усиливается, вследствие 
чего затрудняется прием пищи. Боль­

ные голодают, что еще больше ухудша­

ет их состояние. Пузыри довольно бы-

521 

Рис. 11.34. Многоформная экссудатив-

ная эритема. Эрозии, покрытые фибри­

нозной пленкой, на слизистой оболоч­

ке верхней губы и десне. 

стро вскрываются, образовывая на сли­

зистой оболочке рта болезненные эро­
зии, покрытые фибринозным налетом 
(рис. 11.34). На красной кайме губ эро­

зии покрываются кровянистыми кор­

ками, затрудняющими прием пищи и 

открывание рта (рис. 11.35). В первые 

дни после вскрытия пузырей по краю 

эрозий можно видеть серовато-белые 
остатки покрышки пузырей, при потя­

гивании за которые расслоить эпите­

лий не удается (отрицательный симп­

том Никольского). Неудовлетворитель­

ная гигиена полости рта, наличие кари­

озных зубов отягощают течение много-

Рис. 11.35. Многоформная экссудатив-

ная эритема. Геморрагические корки на 

поверхности обширных эрозий на крас­

ной кайме губ. 

формной экссудативной эритемы. Про­

исходит инфицирование микрофлорой 
полости рта эрозивных поверхностей. 

Иногда течение многоформной экссу­

дативной эритемы осложняется присо­

единением фузоспирохетоза. Эрозии на 
слизистой оболочке рта покрываются 

толстым слоем желтовато-серого нале­
та, появляется налет на зубах и языке, 

неприятный запах изо рта. Слюноотде­

ление усиливается. Регионарные лим­

фатические узлы увеличены, болезнен­
ны. Период обострения 2—4 нед. Эро­

зии эпителизируются через 7—12 дней, 

после их заживления рубцов не оста­

ется. 

Картина периферической крови в 

период обострения многоформной 

экссудативной эритемы соответствует 
острому воспалительному процессу. 

Тяжесть течения многоформной 

экссудативной эритемы обусловлена 
главным образом характером пораже­

ния слизистой оболочки рта. Для тя­

желой формы характерны выражен­
ная гиперергическая реакция орга­
низма, а также генерализованное по­
ражение слизистых оболочек рта, 

глаз, половых органов и кожи. 

В случае легкого течения много­

формной экссудативной эритемы об­

щее состояние больных существенно 

не меняется, на слизистой оболочке 

рта выявляют единичные элементы 

поражения. Однако с увеличением 

давности заболевания степень его тя­

жести усугубляется. 

Для многоформной экссудативной 

эритемы инфекционно-аллергической 

природы типично длительное рециди­
вирующее течение. Обострения заболе­
вания наблюдают преимущественно в 

осенний и весенний периоды (1—2 раза 

в год), хотя известны случаи и более 
частых обострений заболевания. Ино­
гда рецидивы могут быть спровоциро­
ваны переохлаждением, перенесенны­
ми инфекциями и прочими факторами, 

ослабляющими резистентность орга­

низма. Многоформная экссудативная 
эритема длится годами. В периоды 

между обострениями изменений на 

слизистой оболочке рта и коже нет. 

522