Терапевтическая стоматология - часть 125

Т-лимфоциты, имеющие на своих 

мембранах рецепторы, способные 

специфически взаимодействовать с 
сенсибилизирующим антигеном. При 
соединении такого  л и м ф о ц и т а с ал­

лергеном, который может быть в рас­

творенном виде или находиться на 

клетках, выделяются медиаторы кле­

точного иммунитета —  л и м ф о к и н ы . 

Известно более 30  л и м ф о к и н о в , кото­

рые проявляют свое действие в раз­

личных комбинациях и концентрации 

в зависимости от особенностей аллер­
гена, генотипа  л и м ф о ц и т о в и других 

условий.  Л и м ф о к и н ы вызывают 
скопление макрофагов и других  л и м ­
фоцитов, в результате чего возникает 

воспаление. Одной из основных  ф у н ­
кций медиаторов является вовлечение 
их в процесс разрушения антигена 
(микроорганизмов или чужеродных 
клеток), к которому сенсибилизиро­

ваны  л и м ф о ц и т ы . Если в качестве ан­

тигенных субстанций, стимулировав­

ших гиперчувствительность замедлен­
ного типа, выступает трансплантат 
чужеродной  т к а н и , то он разрушается 

и отторгается. Реакция замедленного 

типа развивается в сенсибилизиро­

ванном организме обычно через 
24—48 ч после контакта с аллергеном. 

Клеточный тип реакции лежит в 

основе развития большинства вирус­

ных и некоторых бактериальных ин­

фекций (туберкулез,  с и ф и л и с , лепра, 
бруцеллез, туляремия), некоторых 

форм инфекционно-аллергической 
бронхиальной астмы, ринита, транс­

плантационного и противоопухолево­
го иммунитета. 

Тип развития аллергической реак­

ции определяется характером и свой­

ствами антигенов, а также состояни­
ем реактивности организма. 

Специфическая диагностика аллер­

гических заболеваний складывается из 
сбора аллергологического анамнеза, 

проведения диагностических проб и 

лабораторных исследований. 

При сборе аллергологического ана­

мнеза необходимо акцентировать вни­

мание на выявлении всей совокупно­
сти бытовых и производственных 

контактов с различными веществами, 
которые могут выступать в роли ал­

лергенов. Наряду с этим анамнез по­

зволяет установить наличие аллерги­

ческой предрасположенности (на­

следственной или приобретенной), а 
также возможные  э к з о - и эндогенные 

факторы, влияющие на течение забо­

левания (климатические,  э н д о к р и н ­

ные, психические и др.). При сборе 

анамнеза необходимо выяснить, как 
реагирует пациент на введение вак­

цин, сывороток, прием лекарств, и 

обстоятельства  в о з н и к н о в е н и я обо­
стрения, а также  ж и л и щ н ы е и произ­

водственные условия. 

Очень важно выявить профессио­

нальные контакты с различными ве­

ществами. Известно, что контакт с 
простыми химическими веществами 

чаще вызывает аллергические реак­

ции замедленного типа (контактные 

дерматиты). Сложные органические 

вещества могут вызвать аллергиче­

ские реакции немедленного типа с 

развитием таких заболеваний, как 
отек Квинке, крапивница, аллергиче­
ский ринит, бронхиальная астма и др. 

Тщательно собранный анамнез по­

зволяет предположить возможный 

тип аллергической реакции и вероят­

ный аллерген. Конкретный аллерген, 

я в л я ю щ и й с я причиной развития за­
болевания, устанавливают с помощью 
специальных диагностических проб и 
лабораторных исследований. 

Кожные диагностические пробы — 

метод выявления специфической сен­

сибилизации организма. 

Выполняют аллергические диагнос­

тические пробы вне фазы обострения 
заболевания через 2—3 нед после пе­

ренесенной острой аллергической ре­

акции, в период, когда снижается 

чувствительность организма к ал­

лергену. 

Кожные пробы основаны на выяв­

лении специфической сенсибилиза­

ции организма путем введения аллер­
гена через кожу и оценке характера 
развивающейся воспалительной реак­

ции. Существуют следующие методи-

507 

ки выполнения кожных проб: аппли­

кационная,  с к а р и ф и к а ц и о н н а я и 
внутри кожная. Выбор метода кожно­
го тестирования определяется харак­

тером заболевания, видом аллергиче­
ской реакции и групповой принад­
лежностью испытываемого аллергена. 
Так, для диагностики лекарственной 

аллергии наиболее удобны апплика­

ционные тесты. Определение повы­
шенной чувствительности к аллерге­
нам бактериального и грибкового 

происхождения проводят методом 
внутрикожных проб. 

Провокационные пробы проводят в 

тех случаях, когда данные аллергологи­

ческого анамнеза не соответствуют ре­
зультатам кожных проб. Провокацион­
ные пробы основаны на воспроизведе­

нии аллергической реакции введением 

аллергена в орган или ткань, пораже­

ние которых является ведущим в кли­
нической картине заболевания. Разли­

чают назальные, конъюнктивальные и 

ингаляционные провокационные про­

бы. К провокационным пробам отно­
сятся также холодовая и тепловая, при­

меняемые при холодовой и тепловой 

крапивнице. 

Специфическую диагностику ал­

лергических реакций проводят также 
лабораторными методами исследова­

ния: реакция дегрануляции базофиль-
ных лейкоцитов (тест Шелли), реак­

ция бласттрансформации лейкоцитов, 

реакция повреждения нейтрофилов, 

реакция лейкоцитолиза и др. Преиму­
ществом методов диагностики аллер­

гических реакций, проводимых in vit­
ro, является отсутствие опасности 

возникновения анафилактического 

шока. 

11.4.1. Клинические проявления 

некоторых аллергических 
заболеваний 

11.4.1.1. Анафилактический шок 

Анафилактический шок (choc anaphy-

lacticus) не имеет специфических 

проявлений на слизистой оболочке 

рта, но это самое серьезное в прогно­
стическом  о т н о ш е н и и аллергическое 
заболевание, встречающееся в прак­

тике стоматолога и нередко приводя­

щее к летальному исходу. В арсенале 

лечебных средств стоматолога имеет­

ся множество препаратов, которые 

могут стать причиной развития ана­

филактического шока. Как известно, 

в стоматологической практике приме­

няют множество слепочных, пломби­

ровочных материалов и медикамен­

тов: анестетики, анальгетики, анти­

септики, антибиотики, витамины, ак­

риловые пластмассы, амальгама, пас­

ты для пломбирования корневых ка­

налов (на основе формалина, эвгено­

ла) и пр. Большая часть этих веществ 

имеет ярко выраженные антигенные 

свойства, особенно акриловые пласт­

массы, ртуть, новокаин. 

Чаще всего анафилактический шок 

развивается вследствие парентераль­

ного, особенно внутривенного, введе­

ния препаратов. Однако известны 

случаи возникновения анафилактиче­

ского шока при пероральном и мест­

ном (аппликации на слизистую обо­

лочку рта, пародонтальные повязки, 

введение препарата в лунку удаленно­
го зуба)  п р и м е н е н и и лекарственных 

веществ. 

При определенных условиях, свя­

занных с индивидуальной реактивно­
стью организма, а также видом и спо­
собом применения этих веществ, они 

могут выступать в роли аллергенов и 

вызывать аллергическую реакцию. 

Анафилактический шок относится к 

аллергической реакции немедленного 
типа, в основе которой лежит образо­
вание антител-реагинов. Их последу­
ющий контакт с антигеном (аллерге­
ном) приводит к образованию биоло­

гически активных веществ (гистами-

на, лейкотриенов, простагландинов и 

др.), что формирует клиническую 

картину анафилактического шока, 

обусловленного  п о в ы ш е н и е м прони­

цаемости сосудов микроциркулятор-
ного русла, спазмом гладкой мускула­

туры бронхов,  к и ш е ч н и к а и других 

органов, падением тонуса сосудов. 

508 

Клиническая картина.  К л и н и ч е ­

ские проявления анафилактического 

шока разнообразны и могут иметь не­

сколько клинических вариантов. 

Гемодинамический вариант с пре­

обладанием  с и м п т о м о в острой сер-

деч н о -сосуди сто й н едостаточ н ости: 

слабый учащенный пульс; гиперемия 

кожных покровов, чередующаяся с 
побледнением; обильное потоотделе­
ние; нарастающее падение артериаль­
ного давления до неизмеримых значе­
ний. Больной бледен и в крайне  т я ­

желых случаях теряет сознание. 

Анафилактический шок может 

протекать с преобладанием рас­
стройств центральной нервной систе­

мы. Больные становятся беспокойны­

ми, возникают чувство страха, судо­

роги, симптомы отека мозга (го­

ловная боль, рвота,  э п и л е п т и ф о р м -

ные припадки, гемиплегия, афазия 
и др.). 

В клинической картине анафилак­

тического шока могут доминировать 

расстройства органов дыхания (брон-

хоспазм, симптомы отека гортани, 

легких) или желудочно-кишечного 

тракта (тошнота, рвота, понос, боль 

в области желудка и кишечника). 

Время развития анафилактического 

шока с момента введения антигена 

до появления клинических признаков 
колеблется от нескольких минут до 
получаса. Чем короче латентный пе­

риод анафилактического шока, тем 

тяжелее он протекает. И если боль­
ному не будет оказана своевременная 
помощь, возможен летальный исход. 

У высокосенсибилизированных боль­
ных ни доза, ни способ введения пре­
парата не оказывают решающего 
влияния на тяжесть течения анафи­

лактического шока. 

Различают три степени тяжести 

анафилактического шока: легкую, 
среднюю и тяжелую. 

Типичные проявления анафилак­

тического шока, наблюдаемые у боль­

шинства больных: состояние  д и с к о м ­

форта, общее беспокойство с неопре­

деленными тягостными  о щ у щ е н и я м и 

страха смерти. Возникает чувство 

«жара», «все тело словно обожгли 

крапивой». Больные жалуются на 

ощущение зуда и покалывания кожи 

лица, рук, внезапно наступившую 

слабость, головную боль, головокру­
жение, чувство прилива крови к голо­

ве, лицу, языку, тяжесть за грудиной 

или сдавление грудной клетки. Бес­
покоят боль в области сердца, затруд­
нение дыхания, иногда — боль в 

брюшной полости. При тяжелой  ф о р ­

ме анафилактического шока больной 
не успевает предъявить жалоб и сразу 

теряет сознание. 

Объективными симптомами ана­

филактического шока являются гипе­

ремия кожных покровов лица и тела, 
чередующаяся с бледностью и  ц и а н о ­
зом, отек век, красной каймы губ, 
слизистой оболочки рта. Часто возни­

кают клонические судороги конечно­

стей, а иногда и развернутые судо­

рожные припадки, двигательное бес­
покойство. Зрачки расширяются и не 
реагируют на свет. 

Развернутая  к л и н и ч е с к а я картина 

тяжелой  ф о р м ы  а н а ф и л а к т и ч е с к о г о 

шока характеризуется  с е р ь е з н ы м и 

р а с с т р о й с т в а м и  ж и з н е н н о важных 
о р г а н о в и систем. Развиваются  с е р ­

д е ч н о - с о с у д и с т ы е и  г е м о д и н а м и ч е -

ские  н а р у ш е н и я :  о б и л ь н о е потоот­

д е л е н и е ,  о с л а б л е н и е  с е р д е ч н о й  д е я ­

т е л ь н о с т и .  Т о н ы сердца глухие, час­
тый  н и т е в и д н ы й пульс,  т а х и к а р д и я . 

Артериальное  д а в л е н и е быстро  с н и ­
жается, в  т я ж е л ы х случаях  д и а с т о -
л и ч е с к о е  д а в л е н и е не  о п р е д е л я е т с я . 

С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я недостаточ­

ность нередко  п р и в о д и т к  л е т а л ь н о ­
му исходу. 

О б ы ч н о  о д н о в р е м е н н о с  ф о р м и р о ­

ванием сердечно-сосудистой недоста­

точности появляются одышка, за­

трудненное частое дыхание с хрипами 

и пеной изо рта. В дальнейшем раз­
вивается картина отека легких, что 

указывает на тяжелое течение  а н а ф и ­

лактического шока. 

Нередко возникают желудочно-ки­

шечные расстройства. Появляются спа-

509 

стическая боль в животе, рвота, часто 

диарея с примесью крови. 

Возникают спазмы гладкой муску­

латуры и других органон, что сопро­

вождается нервно-психическими на­
рушениями в виде сильного возбуж­

дения, сменяющегося полным безраз­

личием, головной болью, нарушения­

ми зрения, слуха и равновесия. Раз­
вивается коматозное состояние,  и н о ­
гда возможны судороги, недержание 
мочи и кала. Причинами летального 
исхода, как правило, являются сосу­

дистая недостаточность либо асфик­

сия вследствие бронхоспазма или оте­

ка гортани. Температура тела не по­
вышается, большей частью она даже 
понижается. 

Исход анафилактического шока за­

висит не только от тяжести течения и 
выраженности клинической картины, 
но и в значительной степени от свое­

временности и полноценности прове­

денной терапии. 

В диагностике анафилактического 

шока большое значение имеет сте­
пень настороженности врача в этом 
плане.  О б ы ч н о постановка диагноза 
затруднений не вызывает, поскольку 

довольно легко устанавливается связь 

между бурной реакцией организма и 
воздействием аллергена. 

Дифференциальная диагностика. 

Анафилактический шок  д и ф ф е р е н ц и ­

руют от: 

• острой сердечной недостаточности, 
• инфаркта миокарда, 

• эпилепсии (при судорогах). 

Лечение. Борьба с анафилактиче­

ским шоком должна начинаться не­

медленно при появлении первых призна­

ков анафилаксии и должна быть на­
правлена в первую очередь на прекраще­
ние дальнейшего поступления аллергена 

в организм или уменьшение его всасыва­
ния (если препарат уже введен). Для 
этого выше места инъекции наклады­

вают жгут (если это возможно) или 
место инъекции обкалывают 0,3—0,5 мл 

0,1 % раствора адреналина. Эти меро­

приятия способствуют уменьшению 

всасывания аллергена. Больному при­

дают горизонтальное положение на 

спине с несколько  о п у щ е н н о й го­
ловой, выдвигают  н и ж н ю ю челюсть 

кпереди для профилактики асфиксии 
вследствие западения языка или ас­

пирации рвотных масс, вынимают 

съемные протезы изо рта. Освобожда­

ют шею, грудную клетку и живот от 

сдавления, обеспечивают приток кис­

лорода. Оксигенотерапию проводят 

подачей кислорода через маску или 
носовой катетер. При отсутствии 

спонтанного дыхания необходимо на­

чать искусственную вентиляцию лег­

ких вначале рот в рот с последующим 
проведением искусственной вентиля­
ции легких с помощью аппарата. 

С целью повышения артериального 

давления используют симпатомимети-

ки: подкожно или внутримышечно 
вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адрена­

лина, или 0,3—1,0 мл 1 % раствора 

мезатона, или внутривенно (капель-
но) 2—4 мл 0,2 % раствора норадре-
налина, разведенного в 1 л 5 % рас­

твора глюкозы или изотонического 

раствора натрия хлорида. Для более 

быстрого всасывания препарата луч­

ше вводить дробно в разные участки 

тела (например, адреналин вводят 

дробно по 0,5 мл каждые 15—30 мин 
до выведения больного из шокового 

состояния). В тяжелых случаях пока­
зано внутривенное введение 0,1 — 

0,2 мл 0,1 % раствора адреналина в 

течение 3—5 мин. При отсутствии 

эффекта терапия длительная. Добав­

ляют 1 мл 0,1 % раствора адреналина 

к 250 мл 5 % раствора глюкозы. На­
чинают инфузию со скоростью 50—60 

капель в минуту. 

Антигистаминные препараты вво­

дят после нормализации артериально­

го давления. Применяют внутримы­

шечные инъекции 1 % раствора  д и ­
медрола, 2,5 % раствора дипразина, 

2 % раствора супрастина, 2 мл раство­
ра тавегила или других антигистамин-

ных препаратов. 

При средней и тяжелой формах 

анафилактического шока назначают 

водорастворимые препараты глюко-
кортикостероидов, оказывающие вы-

510