Терапевтическая стоматология - часть 121

ческая картина приобретает сходство 

со стоматитом Венсана, появляются 

значительная болезненность и об­

ласть гиперемии вокруг папул. При 
локализации папул в углах рта, вслед­

ствие постоянного травмирования 
они могут, разрастаясь, распростра­

няться на кожу. При открывании рта 

инфильтрированная кожа и слизистая 

оболочка травмируются, образуя глу­
бокие кровоточащие болезненные 

трещины, покрытые корками, на 

фоне плотного инфильтрированного 
основания. 

На языке папулы часто локализу­

ются на его боковых и дорсальной 

поверхностях. В результате постоян­

ной травмы и воздействия слюны они 

трансформируются в  о б ш и р н ы е эро­

зивные и язвенные поверхности, по­

крытые серовато-белесоватым нале­

том, с неровными краями и плотно 

спаяны с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и . 

Нередко аналогичные высыпания 

распространяются на задние отделы 

полости рта: передние и задние неб­
ные дужки,  м и н д а л и н ы и заднюю 
стенку глотки, в результате чего воз­

никает осиплость голоса (сифилити­

ческая  д и с ф о н и я ) . Субъективные 
ощущения отсутствуют, за исключе­

нием чувства инородного тела. 

На спинке языка в местах появле­

ния папул нитевидные и грибовидные 

сосочки исчезают и появляются эле­

менты,  н а п о м и н а ю щ и е очаги десква-
мации, гладкие, блестящие, западаю­
щие ниже уровня слизистой оболочки 
(«бляшки  с к о ш е н н о г о луга») (рис. 

11.23). 

Диагностика. Выраженный поли­

морфизм элементов при вторичном 

сифилисе нередко создает трудности 

в его диагностике.  Ц е н н ы м и диагнос­

тическими признаками папулезного 

сифилида являются отсутствие болез­

ненности и устойчивость к лекарст­
венной терапии на протяжении дли­

тельного времени, а также неизме-

ненность патологической картины 
элементов поражения. 

Наряду с клинической картиной 

диагноз вторичного периода  с и ф и л и -

Рис. 11.23. Сифилитические папулы. 

Гладкие блестящие бляшки на языке, 

образовавшиеся вследствие атрофии 

нитевидных и грибовидных сосочков. 

са должен быть подтвержден обнару­
жением бледных трепонем в соскобе 
с поверхности папул и положитель­

ными серологическими реакциями 

(реакция Вассермана, осадочные ре­

акции, реакция  и м м о б и л и з а ц и и блед­

ных трепонем). 

Дифференциальная диагностика. 

С и ф и л и т и ч е с к и е папулы на слизи­
стой оболочке рта следует  д и ф ф е р е н ­

цировать от  л е й к о п л а к и и , папул 
красного плоского  л и ш а я и очагов 
красной волчанки, поверхность кото­
рых также имеет серовато-белый 

цвет. С поверхности сифилитической 

папулы белесоватый налет довольно 

легко снимается при поскабливании, 

но при  л е й к о п л а к и и , красном плос­

ком лишае и красной волчанке уда­

лить его не удается, поскольку он яв­
ляется следствием гиперкератоза. 

Кроме того, при  л е й к о п л а к и и , папу­

лах при красном плоском лишае и 

очагах гиперкератоза при красной 

волчанке в основании отсутствует  и н ­

фильтрация, а по краям очага нет 

воспалительного ободка. 

От  к а н д и д о з а  с и ф и л и т и ч е с к и е  п а ­

пулы отличаются  т е м , что после 
удаления  с е р о в а т о - б е л о г о налета с 

их поверхности  о б н а ж а е т с я  э р о з и я , 

в отделяемом которой  о б н а р у ж и в а ­

ются  б л е д н ы е  т р е п о н е м ы .  С о с к а б -

491 

Рис. 11.24. Третичный сифилис: сифи­

литическая гумма твердого неба в ста­
дии разрешения [Банченко Г.В., Гри­

нин В.М., 2000]. 

л и в а н и е налета при кандидозе  о б н а ­

жает  г и п е р е м и р о в а н н у ю поверх­

ность  с л и з и с т о й  о б о л о ч к и , иногда 
э р о з и р о в а н н у ю . 

В некоторых случаях папулезный 

сифилид имеет сходство с многофор­

мной экссудативной эритемой и ал­

лергическим стоматитом. При этих 

заболеваниях в основании эрозий нет 

инфильтрации, слизистая оболочка 
рта гиперемирована, заболевания час­

то сопровождаются нарушением об­

щего состояния и выраженными 

субъективными  о щ у щ е н и я м и . 

Сифилитические папулы на спинке 

языка следует отличать от десквама-

тивного глоссита.  Я р к о - к р а с н ы й цвет 

участков десквамации, наличие белой 

каймы по периферии, отсутствие 
уплотнения в  о с н о в а н и и , миграция 
очагов десквамации и хроническое 

течение заболевания отличают деск-

вамативный глоссит от сифилитиче­

ского поражения. 

Иногда приходится проводить  д и ф ­

ференциальную диагностику  с и ф и л и ­
тических папул и рецидивирующего 

афтозного стоматита. Наличие желто­

вато-серого налета на поверхности 

афты, окруженной венчиком гипере­

мии, выраженная болезненность и 

рецидивирующий характер заболева­

ния дают возможность отличить афты 

от сифилитических папул. 

Папулезный  с и ф и л и д следует  д и ф ­

ференцировать от «волосатой» лей­

коплакии при  В И Ч - и н ф е к ц и и . 

Т Р Е Т И Ч Н Ы Й  С И Ф И Л И С (syphi­

lis tertiaria, lues III). В третичном пе­
риоде сифилиса на слизистой оболоч­

ке рта и на коже образуются гуммы и 

бугорковые высыпания. Заболевание 
характеризуется поражением внутрен­

них органов, нервной и костной сис­

тем. 

Гуммозный сифилид может локали­

зоваться в любом месте слизистой 
оболочки рта, но чаще наблюдается 

на мягком и твердом небе, а также на 

языке.  О б ы ч н о появляется единст­

венная гумма (рис. 11.24). В толще 

слизистой оболочки рта образуется 
безболезненный узел, который посте­

пенно увеличивается, достигая 1,0— 

1,5 см и более в диаметре. Затем 

центр гуммы вскрывается и обнажа­

ется глубокая кратерообразная язва с 

некротическим стержнем в центре. 

Язва болезненная, окружена плотным 

инфильтратом, слизистая оболочка 

над которым окрашена в бурова­

т о - с и н ю ш н ы й цвет. Края ее гладкие, 

не подрытые, мясо-красного цвета, 
покрыты мелкими сочными грануля­
циями, легко кровоточат. По мере 
очищения язвы  д н о ее покрывается 
грануляциями. Заживление язвы при­

водит к образованию втянутого звезд­

чатого рубца. Этот процесс длится 

3—4 мес и почти не сопровождается 

субъективными  о щ у щ е н и я м и . Реже 

происходит рассасывание гуммы с 

последующей рубцовой атрофией или 
превращение ее в плотный фиброз­

ный узел. 

В зависимости от локализации гум­

мы ее клиническая картина имеет те 
или иные особенности. Гуммозное 
поражение языка может протекать 

либо в виде образования отдельных 

гумм (узловатый глоссит), либо в виде 

диффузного склеротического глоссита, 

который является самой тяжелой 

формой поражения слизистой обо­
лочки рта при сифилисе. Вначале 

492 

происходит  д и ф ф у з н а я инфильтрация 

части языка либо всей его толщи, 

вследствие чего  я з ы к увеличивается, 
причем никаких узлов не образуется. 

Язык плотный, «деревянный» (в резу­
льтате склерозирования), сосочки 

сглажены. Впоследствии инфильтрат 
замещается рубцовой тканью, посте­

пенно стягивающей язык, что приво­

дит к ограничению его подвижности 

и уменьшению размеров.  С п и н к а 

языка становится неравномерно буг­

ристой, появляются  т р е щ и н ы как в 

продольном, так и в поперечном на­
правлении, глубокие борозды, отде­

ляющие дольки воспалительного ин­

фильтрата (напоминает стеганое оде­
яло). Нарушаются речь, прием  п и щ и , 
язык легко травмируется. В случае 

присоединения  и н ф е к ц и и образуются 
эрозии и язвы,  с к л о н н ы е к малигни-
зации. Цвет слизистой оболочки  я з ы ­
ка зависит от стадии процесса: она 

я р к о - или темно-красного цвета в ак­
тивной стадии и серовато-белая с 

перламутровым оттенком в стадии 

склерозирования. Встречаются также 

комбинации склеротического глосси­

та с гуммами — склерозно-гуммозный 

глоссит. В этом случае наряду с  ф и б -

розно-склерозирующим процессом 
языка в отдельных его дольках  ф о р ­

мируются истинно гуммозные  и н ф и ­

льтраты. Период  ф о р м и р о в а н и я гум­

мозного инфильтрата в толще языка 
проходит безболезненно, в то время 

как появление  т р е щ и н на склерози-

рованной поверхности сопровождает­
ся болезненностью, что делает почти 

невозможными движение языком, 
прием пищи и разговор. 

При локализации гуммы на твер­

дом небе в процесс очень быстро во­

влекаются костная ткань и надкост­
ница, возникают некроз кости, ее 

секвестрация,  о б ш и р н ы е дефекты, 

прободение твердого неба. 

Бугорковый сифилид на слизистой 

оболочке рта встречается реже, чем 

гуммозный. Бугорки, так же как и 

гуммы, могут появиться в любом мес­

те слизистой оболочки рта, но чаще 
локализуются на губах, альвеолярном 

отростке и на небе. Бугорковый си­
филид на слизистой оболочке рта 

представляет собой безболезненные 
плотные бугорки  с и н ю ш н о - к р а с н о г о 
цвета с гладкой поверхностью диа­
метром до 0,5 см (реже больше). Они 
имеют склонность к групповому рас­

положению, затем довольно быстро 

распадаются с образованием малень­

ких глубоких язв. Края язв уплотнен­
ные вследствие наличия плотного си­

филитического инфильтрата, не под­

рытые. После заживления язв образу­

ются грубые рубцы, на которых  н и ­
когда не возникают новые бугорки. 

Для бугоркового сифилида на сли­

зистой оболочке рта характерно срав­

нительно быстрое течение: обычно 

несколько месяцев от начала возник­

новения до образования рубца. 

Регионарные лимфатические узлы 

при третичном  с и ф и л и с е могут не ре­

агировать на процесс в полости рта и 

давать неспецифическую реакцию на 

присоединение вторичной  и н ф е к ц и и . 

Диагностика. Обнаружить бледную 

трепонему в отделяемом бугорков и 

гумм в третичном периоде сифилиса 

довольно трудно. Решающее значение 

имеют реакция  и м м у н о ф л ю о р е с ц е н -
ции  ( Р И Ф ) и реакция иммобилиза­

ции бледной трепонемы  ( Р И Б Т ) , ко­

торые бывают положительными в 

100 % случаев. Реакция Вассермана и 

осадочные реакции при третичном 

периоде  с и ф и л и с а положительны у 
50—80 % больных. 

Дифференциальная диагностика. 

Сифилитические гуммы следует  д и ф ­
ференцировать от: 

• туберкулезной язвы, 
• изъязвления опухоли, 
• травматической язвы, 
• рецидивирующего афтозного сто­

матита (тяжелой  ф о р м ы ) . 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику 

бугоркового сифилида проводят с ту­
беркулезной волчанкой, для которой 
характерны гораздо более медленное 

развитие, исчисляемое годами, мяг­

кая консистенция  л ю п о м . Язвы, об­

разующиеся при распаде бугорков 

493 

при туберкулезной волчанке, имеют 
неровные, мягкие края. Рубцы после 

бугоркового сифилида более грубые, 
сгруппированные, мозаичные в отли­

чие от туберкулезной волчанки, при 
которой они ровные и гладкие. 

Лечение. Больные сифилисом про­

ходят лечение в специализированных 

венерологических лечебных учрежде­
ниях. 

11.3.4. Туберкулез 

Туберкулез — хроническое инфек­

ционное заболевание,возбудителем 
которого является микобактерия 

туберкулеза. 

Туберкулезное поражение слизи­

стой оболочки рта и красной каймы 

губ обычно является вторичным и 

возникает при наличии туберкулезно­
го процесса в легких, лимфатических 

узлах или костях. Микобактерии ту­
беркулеза попадают на слизистую 
оболочку рта чаще всего гематоген­

ным или  л и м ф о г е п и ы м путем из пер­

вичного туберкулезного очага.  С л и з и ­

стая оболочка рта благодаря выра­

женной резистентности является не­
благоприятной средой для размноже­

ния микобактерии туберкулеза. Как 

правило, они быстро гибнут на ее по­
верхности. Однако при наличии по­
вреждений слизистой оболочки мико­

бактерии могут проникнуть через нее 

и вызвать первичную туберкулезную 
язву. Первичный туберкулез в поло­
сти рта встречается крайне редко, в 
основном у детей. 

П Е Р В И Ч Н А Я  Т У Б Е Р К У Л Е З Н А Я 

ЯЗВА, или первичный туберкулезный 

шанкр, возникает на слизистой обо­

лочке рта или красной кайме губ 

вследствие проникновения микобак­

терии через поврежденную слизистую 

оболочку. 

Заражение происходит чаще воз­

душно-капельным путем, реже али­

ментарным. После инкубационного 

периода продолжительностью от 8 до 
30 дней на месте входных ворот  и н ­

фекции возникает язва с подрытыми, 

неровными краями и зернистым, 
грязно-серого цвета дном. Для тубер­

кулезной язвы характерны отсутствие 

острых воспалительных явлений и 

выраженная болезненность. В осно­
вании и по краям язвы — небольшой 
инфильтрат, более выраженный при 

локализации поражения на красной 

кайме губ. Через 2—4 нед после обра­
зования язва увеличивается в раз­

мерах. Регионарные лимфатические 

узлы также увеличиваются и уплотня­

ются, часто нагнаиваются и вскрыва­

ются. Изменяется общее состояние 

больных: появляются субфебрильная 
температура, слабость, повышенное 

потоотделение. 

У детей грудного возраста эта  ф о р ­

ма нередко приобретает тяжелое тече­
ние с генерализацией туберкулезной 

инфекции. 

Туберкулезную язву следует  д и ф ­

ференцировать от первичного  с и ф и ­

литического шанкра, травматической 

и трофической язв, а также от рака 
полости рта. Окончательный диагноз 

туберкулезной язвы ставят по резуль­
татам цитологического и бактери-

оскопического исследований: нали­

чии в соскобах с поверхности язв ги­

гантских клеток Лангханса и мико­

бактерии туберкулеза. 

Вторичная туберкулезная инфек­

ция в полости рта проявляется обыч­

но в виде туберкулезной волчанки 
и милиарно-язвенного туберкулеза. 

Крайне редко может наблюдаться 

скрофулодерма (колликвативный ту­
беркулез). 

Т У Б Е Р К У Л Е З Н А Я ВОЛЧАНКА 

(lupus vulgaris). Это наиболее часто 

встречающееся заболевание из тубер­
кулезных поражений слизистой обо­

лочки рта и красной каймы губ. При 

туберкулезной волчанке поражение 
слизистой оболочки рта, как правило, 

сочетается с поражением кожи. Из­

любленная локализация — кожа лица, 

которая поражается примерно у 75 % 

больных. Очень часто поражается 

красная кайма верхней губы в резуль­

тате распространения процесса с 

кожи носа. В последующем в процесс 

494