Терапевтическая стоматология - часть 120

ческих признаков на различных эта­
пах заболевания. 

Различают четыре периода  к л и н и ­

ческого течения сифилиса: инкубаци­
онный, первичный, вторичный и тре­

тичный. 

Инкубационный период (с момента 

внедрения бледной трепонемы до по­

явления первого клинического симп­

тома сифилиса — твердого шанкра) 

длится в среднем 3—4 нед. Этот пери­

од может быть более длительным у 

лиц, принимающих небольшие дозы 

антибиотиков по поводу лечения  и н -
теркуррентных заболеваний; при на­
личии тяжелой сопутствующей пато­
логии, а также у людей пожилого воз­

раста. 

П Е Р В И Ч Н Ы Й  С И Ф И Л И С (syphi­

lis primaria lues  I ) . Длительность пер­

вичного сифилиса составляет в сред­
нем 6—7 нед. Он характеризуется по­

явлением на месте внедрения блед­

ной трепонемы безболезненного вос­
палительного инфильтрата — твердо­

го шанкра (первичная сифилома). 

Через 5—7 дней после образова­

ния твердого шанкра появляется вто­
рой обязательный симптом первич­

ного периода —  р е г и о н а р н ы й 

л и м ф а д е н и т  ( с к л е р а д е н и т ) . 

Он выражается в увеличение регио­
нарных лимфатических узлов. Они 

увеличиваются до размеров гороши­

ны, сливы или грецкого ореха, оста­
ваясь безболезненными. При пальпа­
ции лимфатические узлы имеют 
плотноэластическую консистенцию, 
не спаяны между собой и окружаю­

щими  т к а н я м и , подвижны; кожа над 
ними не изменена. Регионарный 

лимфаденит сохраняется значительно 

дольше первичного шанкра. При  л о ­

кализации твердого шанкра в области 

слизистой оболочки рта и кожи челю-
стно-лицевой области увеличиваются 

поднижнечелюстные, передние и зад­

ние шейные, затылочные  л и м ф а т и ч е ­

ские узлы. В этих узлах происходит 

интенсивное размножение трепане-
мы. 

Твердый шанкр бывает единич­

ным, но их может быть 2—3. Чаще 

Рис. 11.22. Твердый шанкр. Блюдцеоб-

разная язва с приподнятыми ровными 

краями на языке. 

всего он располагается на красной 
кайме губ, слизистой оболочке языка, 
небных миндалинах, реже — на дес­
нах, слизистой оболочке щек, мягко­
го и твердого неба  л и б о в других  о б ­

ластях. Диаметр твердого шанкра в 

среднем составляет 5—10 мм, однако 
он может быть существенно меньше — 
от 1 до 3 мм (карликовые шанкры) и 

1,5—2,0 см и более (гигантские шанк­

ры). Размеры,  ф о р м а , глубина пора­

ж е н и я , выраженность шанкра зависят 

от его локализации, состояния реак­

тивности организма, наличия сопут­

ствующих заболеваний. 

Развитие твердого шанкра на сли­

зистой оболочке рта в типичных слу­
чаях начинается с ограниченной ги­

перемии и уплотнения за счет воспа­

лительного инфильтрата. 

Затем его центральная часть некро-

тизируется и образуется  м я с о - к р а с н о ­

го цвета безболезненная эрозия или 

поверхностная блюдцеобразная язва 
круглой либо овальной  ф о р м ы с при­
поднятыми ровными краями (рис. 

11.22). В основании эрозии или язвы 

пальпируется плотный хрящеподоб-

ный инфильтрат.  Д н о язвы ровное, 

487 

блестящее, мясо-красного цвета, без 

налета либо покрыто серовато-жел­

тым «сальным» налетом. 

Нередко встречаются атипичные 

формы твердого шанкра. При этом 
твердый шанкр может иметь вид тре­

щ и н ы , ссадины, эрозии, заеды с не­

большим инфильтратом в основании. 
Форма его зависит от локализации. 

Иногда твердый шанкр может 

иметь вид ограниченного утолщения 

без эрозии. Такая форма встречается 
на губах — гипертрофический твер­

дый шанкр. Он характеризуется воз­

никновением полушаровидного плот­
ного образования в виде шляпки гри­

ба, резко возвышающегося над уров­

нем красной каймы губ, диаметром 

до 2—3 см. Поверхность его блестя­

щая, со скудным отделяемым. Чаще 
при локализации на губах шанкр име­

ет вид эрозии или язвы, покрытой бу­

рой возвышающейся над поверхно­

стью губы коркой. 

На языке твердый шанкр вследст­

вие выраженного воспалительного 
инфильтрата в основании резко вы­

ступает над уровнем окружающих 

тканей и имеет форму блюдца, пере­

вернутого вверх дном. У  л и ц со 

складчатым языком шанкр локализу­

ется вдоль складок и имеет щелевид-

ную форму. 

При расположении твердого  ш а н к ­

ра в углах рта он клинически  н а п о м и ­
нает заеды с инфильтратом в основа­

нии. 

На десне твердый шанкр имеет вид 

ярко-красной эрозии, которая в виде 

полумесяца прилегает к нескольким 
зубам. 

При локализации на миндалине 

твердый  ш а н к р может иметь одну из 
трех форм: язвенную, ангиноподоб-

ную (амигдалит) и комбинированную 
(язвенную на фоне ангиноподобной). 

Миндалина поражается только на од­
ной стороне. Она приобретает медно-
красный цвет, увеличена, плотная, 

безболезненная. При язвенной форме 
на этом фоне появляется овальная 
язва мясо-красного цвета с пологими 

ровными краями. Слизистая оболочка 

вокруг язвы гиперемирована. Про­
цесс может сопровождаться болевыми 
о щ у щ е н и я м и , иногда значительными. 

В несанированной полости рта при 

плохой гигиене твердый  ш а н к р может 

осложняться фузоспирохетозом, ста­
филококковой  и н ф е к ц и е й . Вследст­

вие развития острого воспалительно­
го процесса  т и п и ч н ы е клинические 

симптомы сифилиса затушевываются, 

появляется болезненность, на дне 

язвы — гнойный или некротический 

налет, глубина язвы увеличивается. 

Диагностика. Подтверждением 

диагноза твердого шанкра является 

обнаружение бледной трепонемы на 

поверхности первичной  с и ф и л о м ы 

либо в пунктате регионарных  л и м ф а ­
тических узлов. При отрицательном 

результате следует проводить неодно­

кратные исследования отделяемого с 
поверхности твердого шанкра на на­

личие бледной  т р е п о н е м ы , поскольку 

ее обнаружение является решающим 

в диагностике первичного сифилиса. 
Специфические серологические реак­

ции (реакция Вассермана, осадочные 
реакции) становятся положительны­
ми несколько позже,  л и ш ь через 
3 нед после появления твердого шан­

кра. С 4-й недели классические серо­

логические реакции (реакция связы­

вания комплемента, реакция Вассер­
мана, реакция иммобилизации блед­
ных трепонем), реакция иммунофлуо-

ресценции становятся стойко поло­
жительными. В связи с этим первич­

ный период сифилиса делят на пер­

вичный серонегативный, когда ука­

занные серологические реакции отри­

цательные, и первичный серопози-

тивный, наступающий в среднем че­

рез 3—4 нед после появления твердо­
го шанкра. В этот период сероло­

гические реакции становятся положи­

тельными и остаются такими в тече­

ние длительного времени. 

К концу первичного периода у бо­

льных могут наблюдаться общие 

(продромальные) явления: недомога­

ние, боль в костях, повышение тем­
пературы тела, головная боль, увели­
чение  С О Э , лейкоцитоз. 

488 

Дифференциальная диагностика. 

Первичный  ш а н к р следует  д и ф ф е р е н ­

цировать от травматической язвы, 
при которой отсутствует характерное 

для сифилиса уплотнение в основа­

нии. Кроме того, травматическая язва 
резко болезненна и быстро  л и к в и д и ­
руется после устранения причины. 

Твердый шанкр на миндалине от­

личается от ангины односторонно­
стью поражения, отсутствием боли, 

острой воспалительной гиперемии и 
общих явлений. 

При локализации шанкра на губе 

следует проводить  д и ф ф е р е н ц и а л ь ­

ную диагностику с эрозией, возника­

ющей при рецидивирующем герпесе. 

В отличие от  с и ф и л и с а при герпесе 

эрозия располагается на слегка отеч­

ном, гиперемированном основании, 

болезненна и имеет фестончатые 
очертания. Герпетические эрозии ха­

рактеризуются также быстрым тече­

нием (быстро возникает и быстро 

эпителизируется). Кроме того, при 

рецидивирующем герпесе эрозиям 
предшествует образование пузырьков, 

которых никогда не бывает при си­

филисе. 

Твердый  ш а н к р может иметь сход­

ство с  ш а н к р и ф о р м н о й пиодермией, 

для которой характерно наличие вос­

паления, гнойного отделяемого с по­

верхности, болезненности и длитель­
ности существования. 

Проводится  д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я 

диагностика твердого шанкра и тяже­

лой формы рецидивирующего афтоз-

ного стоматита (афты Сеттона). Язвы 
или афты при рецидивирующем  а ф -

тозном стоматите резко болезненны, 

наблюдается выраженная воспалите­

льная реакция слизистой оболочки. 

Кроме того, из анамнеза известно о 

рецидивирующем характере заболева­

ния. 

Твердый шанкр может иметь сход­

ство с распадающейся раковой опухо­

лью. При проведении  д и ф ф е р е н ц и а ­

льной диагностики следует учиты­

вать, что инфильтрат раковой опухо­

ли располагается гораздо глубже, чем 

первичная сифилома. Края раковой 

язвы очень плотные, неровные,  д н о 

легко кровоточит.  Р е ш а ю щ и м и для 

постановки диагноза являются резу­

льтаты лабораторных исследований: 

обнаружение атипичных клеток при 

раке и бледной трепонемы при  с и ф и ­

лисе. 

В Т О Р И Ч Н Ы Й  С И Ф И Л И С (syphi­

lis secundaria, lues  I I ) . Вторичный пе­
риод сифилиса наступает вслед за 

первичным через 2—3 мес после зара­

жения. Клиническая картина его зна­

чительно разнообразнее по характеру 
высыпаний на слизистой оболочке 
рта и коже, что является отражением 

диссеминации  и н ф е к ц и и . Отмечается 

генерализация процесса с поражени­

ем слизистых оболочек в виде харак­
терной сыпи (сифилиды), нарушения 

общего состояния организма (недо­

могание, слабость, субфебрильная 

температура, головные боли, артрал-

гии); возможны поражения внутрен­

них органов, костной и нервной  с и с ­

тем, органов слуха и зрения. Слизи­

стая оболочка рта является одним из 

излюбленных мест локализации си-

филидов в этой стадии сифилиса, как 

вторичного свежего, так и рецидив­
ного. Проявления на слизистой обо­

лочке рта возникают одновременно с 

к о ж н ы м и , но могут быть изолирован­
ными. Заболевание имеет волнооб­
разный характер течения со сменой 

активных проявлений клинически 
скрытыми (бессимптомными) перио­

дами. 

Для вторичного  с и ф и л и с а харак­

терна высокая заразность, фокусность 

расположения элементов, частое от­

сутствие субъективных  о щ у щ е н и й , 

истинный или  л о ж н ы й полиморфизм. 

В этой стадии заболевания в полости 

рта возникают в  о с н о в н о м две разно­

видности поражения: пятнистый (ма-

кулезный) и папулезный сифилиды. 

Пятнистый сифилид представлен 

одним из наиболее частых проявле­

ний вторичного  с и ф и л и с а —  с и ф и л и ­

тической розеолой. Она появляется в 

виде  я р к о - к р а с н о г о пятна округлой 

ф о р м ы , диаметром 0,5—1,0 см, резко 

отграничена от  н е и з м е н е н н о й слизи-

489 

стой оболочки рта и исчезает при на­

давливании. Розеолы имеют  с к л о н ­

ность к  с л и я н и ю в эритему мед­

но-красного цвета. Длительность су­
ществования розеолы без лечения 

около 1 мес, в течение которого ее 
форма и цвет практически не меня­

ются. 

Сифилитические розеолы чаще 

всего локализуются на слизистой обо­

лочке небных дужек (симметрично), 

мягком небе, небном язычке и мин­

далинах. На коже розеолы выявляют­

ся на боковых поверхностях тулови­

ща, на груди, животе, реже — на шее, 

лице, конечностях. Субъективные 

ощущения у больных отсутствуют. 

При рецидивном сифилисе возника­

ют розеолы без острых воспалитель­

ных явлений, группируясь, они обра­

зуют очаги в виде колец, дуг, полудуг 

и т.д. 

Сифилитические розеолы в поло­

сти рта следует дифференцировать от 

лекарственного катарального стома­

тита, который сопровождается жже­

нием, болезненностью слизистой 

оболочки рта. Все симптомы быстро 

исчезают после прекращения приема 

лекарственных веществ, послужив­

ших их причиной. 

Эритематозную сифилитическую 

ангину следует отличать от банальной 

катаральной ангины, при которой 

имеются болевые  о щ у щ е н и я , повы­
шение температуры тела, отечность, 

болезненность. Проводится также 

дифференциальная диагностика с ал­
лергическими лекарственными пора­

жениями слизистой оболочки рта, от­
личающимися от эритематозной  с и ­

филитической ангины распростра­

ненностью поражения: вовлекаются 
не только дужки и  м и н д а л и н ы , но и 

щеки, язык и другие области. 

Сифилитическую розеолезную 

сыпь иногда приходится  д и ф ф е р е н ­

цировать от проявлений других  и н ­

фекционных заболеваний на слизи­
стой оболочке рта (корь, краснуха, 
б р ю ш н о й , сыпной тиф). 

Папулезный сифилид — самая частая 

форма проявления вторичного  с и ф и ­

лиса в полости рта, особенно его ре­

цидивной стадии. Папулезные высы­

пания могут образовываться в любом 
месте слизистой оболочки, но чаще 

всего встречаются на языке, губах, 

миндалинах, мягком небе и дужках, 

где нередко сливаются в крупные 

бляшки. Папулезные высыпания при 

вторичном сифилисе отличаются 
многообразием проявлений. Они раз­

личаются по величине,  ф о р м е , цвету, 

глубине поражения, очертаниями и 
многими другими признаками. Папу­

лы представляют собой плотные, без­

болезненные элементы диаметром 

1,0—1,5 см, выступающие над уров­

нем слизистой оболочки рта. Они 

округлые или овальные, имеют чет­

кие очертания, не  с к л о н н ы к слия­

нию. При разрешении папул появля­

ется венчик отслаивающегося эпите­

лия (наподобие «воротничка» Биетта 

на кожных покровах). Цвет папул в 
процессе их развития меняется от  р о ­

зово-красного до медно-красного. 

Они болезненны, отграничены от не­

измененной слизистой оболочки. 

Вследствие постоянной мацерации в 

полости рта папулы приобретают се­
ровато-белую окраску и имеют склон­
ность к периферическому разраста­
нию. Сливаясь в  б л я ш к и , они иногда 

возвышаются над уровнем слизистой 

оболочки рта. При поскабливании 

шпателем налет, покрывающий папу­

лу, снимается и под ним обнажается 

мясо-красная эрозия. Вокруг папулы 
имеется воспалительный ободок. Па­
пулы и отделяемое с поверхности 
эрозий содержат большое количество 

трепонем. 

На слизистой оболочке рта папу­

лезные сифилиды чаще встречаются в 

виде эрозивно-язвенной формы и 

очень похожи на банальные афты. В 

несанированной полости рта, при 
плохом гигиеническом уходе папулы 
могут изъязвляться или осложняться 

фузоспирохетозом. В центре папул в 

результате мацерации и частых травм 
образуется глубокая эрозия, а иногда 

даже язва, покрытая  г н о й н о - к р о в я н и ­

стым налетом. В этом случае клини-

490