Терапевтическая стоматология - часть 119

эпителизацией язвенных поверхно­

стей. 

В редких случаях, когда не прово­

дится лечение или  о н о  н е э ф ф е к т и в ­

но, развивается хроническая форма 

язвенно-некротического стоматита 

Венсана, при которой общие симпто­

мы отсутствуют. Больных беспокоят 
постоянная кровоточивость и болез­

ненность десен, а также неприятный 

запах изо рта. Клиническая картина 
заболевания стертая. Десна застой-

но-гиперемированная, отечная, изъ­

язвленный край ее нередко уплотнен, 

некротические участки располагаются 
в основном в межзубных промежут­
ках и при беглом осмотре могут 
просматриваться. При тщательном 

осмотре и зондировании десневого 

края определяется обнаженная кост­
ная ткань. Пораженные участки име­

ются  л и ш ь у некоторых зубов.  Л и м ­

фатические узлы (поднижнечелюст-

ные, подподбородочные) уплотнены, 

слегка болезненны и при длительно­
сти заболевания 4—8 мес приобрета­

ют хрящеподобную консистенцию. 

При патогистологическом исследо­

вании участков изъязвленных краев 

десны выявляют две зоны: поверх­

ностную — некротическую и глубо­
кую — воспалительную (рис. 11.20). 

В поверхностных слоях некротизи-

рованной ткани десны обнаруживает­
ся обильная разнообразная микро­
флора (кокки, палочки, фузобакте­
рии, спирохеты и др.). В более глубо­

ких слоях резко преобладают фузо­

бактерии и спирохеты (рис. 11.21). 

Глубжележащие слои соединительной 

ткани воспалены, отечны, сосуды 

расширены. В периваскулярном вос­

палительном инфильтрате обнаружи­
ваются  ф о р м е н н ы е элементы крови. 

Внутри неповрежденной ткани в этой 

же зоне воспаления выявляются толь­

ко спирохеты,  п р о н и к ш и е между 
клетками эпителия. 

Цитологическая картина соскобов 

с язвенных поверхностей слизистой 
оболочки у больных  я з в е н н о - н е к р о ­
тическим стоматитом Венсана соот­

ветствует таковой при неспецифиче-

Рис. 11.20. Гистологическая картина 

при язвенно-некротическом стоматите 

Венсана. Участок некроза тканей в по­
верхностных слоях (1), созревающая 
грануляционная ткань (2), отек и мел­
коклеточная инфильтрация (3). 

ском воспалительном процессе. В на­
чале заболевания определяются оби­

лие бесструктурных масс, резкое пре­

обладание нейтрофилов, в основном 

в состоянии распада, и эритроцитов 
(вследствие сильной кровоточивости). 

Во втором периоде заболевания, ког­

да начинается заживление, наряду с 

распавшимися нейтрофилами появ­

ляются  п о л н о ц е н н ы е фагоцитирую­

щие клетки, много макрофагов. В пе­
риод начавшейся эпителизации обна­
руживаются пласты молодых эпите­

лиальных клеток, количество фузо­

бактерии и спирохет уменьшается. 

При хроническом течении язвен­

но-некротического стоматита Венса­
на относительное количество фузо­
бактерии и спирохет уменьшается и 

возрастает количество кокков, однако 

фузоспирохеты все же преобладают. 

Диагноз язвенно-некротического 

стоматита Венсана ставят на основа­

нии характерной клинической кар­

тины и обнаружения в соскобе с по­

верхности язв обилия веретенообраз­
ных фузобактерии и спирохет. 

31* 

483 

Рис. 11.21. Острый язвенно-некротический стоматит. Фузоспирохстоз. Фузобакте-

рии и спирохеты (1), нейтрофилы в стадии глубокого распада (2) в соскобе с язвы. 

Цитограмма. х 700. 

Дифференциальная диагностика. 

Язвенно-некротический стоматит 

Венсана необходимо  д и ф ф е р е н ц и р о ­

вать в первую очередь от язвенных 
поражений при заболеваниях крови 

(лейкоз, агранулоцитоз,  и н ф е к ц и о н ­

ный мононуклеоз). Наряду с клини­
ческими различиями (бледность сли­

зистой оболочки рта, наличие гемор­

рагии, лейкемических инфильтратов, 

выраженная и длительная кровоточи­
вость десен при заболеваниях крови) 
решающее значение имеют измене­
ния в периферической крови при 

лейкозе, агранулоцитозе, а также ин­

ф е к ц и о н н о м мононуклеозе. 

От аллергического стоматита  я з ­

венно-некротический стоматит Вен­

сана  д и ф ф е р е н ц и р у ю т на основании 

данных анамнеза, особенностей кли­

нических проявлений и результатов 

бактериоскопического исследования. 

Язвенно-некротический процесс в 

полости рта, сходный со стоматитом 

Венсана, может возникнуть при ртут­

ной интоксикации. В случае выявле­
ния контакта со ртутью проводят ана­

лиз мочи па содержание ртути. 

Следует помнить, что  я з в е н н о - н е ­

кротические поражения слизистой 

оболочки рта могут осложнять тече­

ние специфических  и н ф е к ц и й (сифи­

лис,  В И Ч - и н ф е к ц и я ) или злокачест­

венных опухолей (рак, саркома). Для 
избежания ошибок в диагностике в 

подобных случаях следует тщательно 

собирать анамнез, учитывая не толь­

ко местные, но и общие клинические 
проявления болезни. Кроме того, 

проводят необходимые лабораторные 
исследования: цитологические, бак-

териоскопические, патогистологиче-

ские, клинический анализ крови, се­

рологические реакции Вассермана 
или на выявление  В И Ч - и н ф и ц и р о в а ­

ния и др. 

Лечение. Объем лечебных меропри­

ятий при язвенно-некротическом 
стоматите Венсана определяется в 
основном тяжестью его течения. За­
болевание чаще возникает у  л и ц мо­

лодого возраста, в большинстве своем 

практически здоровых, поэтому ре­

шающее значение приобретает мест­
ное лечение. Чем раньше и тщатель­

нее проводится обработка полости 

рта, тем быстрее улучшается состоя­

ние больного. Качественная обработка 
слизистой оболочки рта, удаление 

травмирующих факторов определяют 

484 

дальнейшее течение и исход заболе­

вания. 

Местное лечение заключается в уда­

лении травмирующих факторов, не-

кротизированных тканей, воздейст­
вии на микрофлору и стимуляции 

процессов регенерации слизистой 

оболочки рта. 

Начинать обработку полости рта 

следует с  а п п л и к а ц и о н н о г о или инъ­
екционного обезболивания. С этой 

целью применяют анестезин, пироме-
каин,  т р и м е к а и н , лидокаин. Затем 

устраняют все механические раздра­

жители:  с о ш л и ф о в ы в а ю т острые края 
зубов и протезов, удаляют зубной ка­

мень и налет. Кариозные полости об­
рабатывают растворами антисепти­
ков. Удаление разрушенных зубов 

следует отложить до эпителизации 

язв, поскольку это вмешательство в 

инфицированной полости рта боль­
ного язвенно-некротическим стома­

титом чревато серьезными осложне­

ниями (альвеолит, периостит, абс­
цесс, флегмона). Язвенные поверхно­

сти от некротизированных тканей 
очищают с  п о м о щ ь ю протеолитиче-
ских ферментов: трипсина, химот-

рипсина, лизоамидазы, дезоксирибо-
нуклеазы. 

Всю полость рта обрабатывают теп­

лыми растворами антисептиков 

(0,5 % раствор пероксида водорода, 

0,25 % раствор хлорамина, 0,5 % рас­

твор этония), а также противомик-

робными препаратами: 0,02—0,06 % 
раствором хлоргексидина и его ком­
бинированными  ф о р м а м и (лизоплак, 

пародиум), 0,5 % раствором метрони-

дазола (флагил, метро гил, клион), 

1 % раствором сангвиритрина. На 

область пораженной слизистой обо­

лочки рта в виде аппликаций приме­

няют гель-метрогил дента (комбина­

ция метронидазола и хлоргексидина) 

2 раза в день по 15 мин в течение 
7—10 дней. 

Десневые карманы, поверхность 

язвы, межзубные промежутки и под-

капюшонные пространства лучше 
промывать струей под давлением. В 
первое посещение следует провести 

обработку всей полости рта. В даль­

нейшем проводится ежедневная обра­

ботка. На дом больному назначают 
ротовые ванночки с противомикроб-

ными препаратами и аппликации 
метро гил-дента на пораженные участ­
ки слизистой оболочки. 

При легком течении  я з в е н н о - н е ­

кротического стоматита Венсана 
местного лечения достаточно. В более 

тяжелых случаях необходимо прове­
дение общего лечения. 

В качестве антибактериальной те­

рапии внутрь назначают метронида-
зол (трихопол, флагил, клион) по 

0,25 г 2 раза в день в течение 7—10 
дней.  П р и м е н я ю т также антибиотики 

широкого спектра действия: левоми-
цетин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, курс 

лечения 7—10 дней; сумамед по схеме 

в течение 5 дней; рулид по 150 мг 

2 раза в сутки в течение 7—10 дней. 

Назначают антигистаминные пре­

параты (тавегил, супрастин,  ф е н к а -

рол, диазолин), а также поливитами­

ны. 

Рекомендуют обильное питье, вы­

сококалорийную нераздражающую 

пищу. 

При правильном лечении улучше­

ние состояния больных наступает че­
рез 24—48 ч: уменьшается или исчеза­
ет боль, больные могут принимать 

пищу, спать. Уменьшаются отек и ги­

перемия слизистой оболочки рта, на­
чинается эпителизация язв, которая 
при легкой степени заболевания и 
удовлетворительном состоянии поло­
сти рта завершается к 3—6-му дню. В 

несанированной полости рта эпите­

лизация язвенных поверхностей про­
текает медленнее. После улучшения 

общего состояния больного и исчез­

новения острых воспалительных  я в ­

лений необходимо провести тщатель­

ную  с а н а ц и ю полости рта с удалени­
ем зубного камня, корней зубов,  л е ­
чение кариозных зубов и заболеваний 

пародонта. 

Рецидивы язвенно-некротического 

стоматита могут наступить, если в по­

лости рта остаются очаги хрониче­

ской  и н ф е к ц и и (пародонтальные кар-

485 

маны,  к а п ю ш о н ы над неполностью 
прорезавшимися третьими большими 
коренными зубами) или травмирую­
щие факторы (нависающие пломбы, 

кариозные полости, корни разрушен­
ных зубов, зубной камень, некачест­
венные протезы и др.). Причиной ре­
цидива может быть неудовлетворите­

льное гигиеническое состояние поло­

сти рта. 

Лечение симптоматических язвен­

но-некротических стоматитов при за­

болеваниях крови, аллергических со­

стояниях, ртутной интоксикации за­

ключается главным образом в прове­

дении общего лечения основного за­

болевания, вызывающего эти измене­

ния. 

Прогноз. При своевременном и 

правильном лечении прогноз благо­
приятный. Эпителизация язвенных 
поверхностей при остром процессе 
наступает через 3—6 дней, при хрони­
ческом — несколько позже. В несани­
рованной полости рта при наличии 
множества травмирующих факторов и 

несвоевременном или неправильном 

лечении могут произойти опущение 

(ретракция) или деформация десны, 
резорбция костной ткани альвеоляр­

ного отростка. Эти изменения спо­

собствуют дальнейшему прогрессиро-

ванию пародонтита. 

Больные, перенесшие стоматит 

Венсана, подлежат активному наблю­

дению в течение года. Первый осмотр 

проводят через 1—2 мес, последую­
щие — через 6 мес. 

Профилактика. Соблюдение гигие­

ны полости рта, регулярная санация, 
полное и своевременное лечение ин­

фекционных и других заболеваний, 

приводящих к снижению иммунитета, 
предохраняют от развития язвенно-не­
кротического стоматита Венсана. 

11.3.3. Сифилис 

Сифилис (syphilis, lues) — хрониче­
ское  и н ф е к ц и о н н о е заболевание, 

возбудителем которого является 

бледная трепонема (Treponema pal­

lida). Слизистая оболочка рта явля­

ется местом локализации  с и ф и л и ­
тических высыпаний во всех перио­

дах сифилиса. 

Различают врожденный и приобре­

тенный сифилис. При врожденном 

сифилисе бледная трепонема прони­

кает в организм плода через плаценту 
от больной матери. Приобретенный 

с и ф и л и с развивается при заражении 

через кожу и слизистые оболочки пу­

тем прямого контакта (в основном 

полового) или через различные пред­
меты, загрязненные выделениями, 

содержащими возбудитель. Источни­

ком заражения могут быть медицин­

ские инструменты, в том числе и сто­

матологические, при нарушении ре­

жима их стерилизации. Обязательным 
условием заражения сифилисом явля­

ется нарушение целостности рогового 

слоя кожи или эпителия слизистой 

оболочки рта (трещины, ссадины и 

др.), хотя есть мнение, что возбуди­

тель может проникнуть и через непо­

врежденную слизистую оболочку. За­

ражение сифилисом возможно и при 

непосредственном попадании блед­
ной трепонемы в кровь, например во 
время гемотрансфузий или других 
врачебных манипуляций (укол, опе­
ративное вмешательство и др.). Ме­

дицинские работники (чаще гинеко­
логи и стоматологи) могут заразиться 

при лечении больных, проведении ги­

некологических и стоматологических 
осмотров, операциях, вскрытиях абс­

цессов, пародонтологических вмеша­

тельствах, в результате неосторожного 

обращения с эндодонтическими и 

другими инструментами. Наиболее 

опасным источником заражения яв­

ляются больные с активными прояв­
лениями сифилиса в первичный и 

вторичный периоды при локализации 
элементов поражения на половых ор­
ганах и слизистой оболочке рта. 

Клиническое течение сифилиса ха­

рактеризуется сменой периодов ак­

тивных проявлений и скрыто проте­

кающих стадий заболевания, разно­

образием клинических и морфологи-

486