Терапевтическая стоматология - часть 118

лезненны до стадии изъязвления. 

Саркома  К а п о ш и , локализованная на 

десне, по внешнему виду напоминает 

эпулис. 

Другие проявления. В любом пери­

оде  В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта  м о ­

гут появиться телеангиэктазии на 

фоне слабовыраженных эритематоз-

ных пятен, а также петехиальные и 
пурпурозные  в ы с ы п а н и я . 

Нередко у  В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х 

развивается десквамативный глоссит, 
что может быть связано с изменения­

ми микробиоценоза в полости рта на 

фоне вторичного иммунодефицита. 

При  В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта 

достаточно часто обнаруживают про­

явления болезни Ходжкина, характе­

ризующейся воспалительно-неоплас­

тическими процессами (лимфограну­
лематоз). Кроме того, вследствие вы­

раженного вторичного иммунодефи­

цита травма слизистой оболочки рта 

приводит к образованию длительно 

не заживающих, резко болезненных 
язв, покрытых гнилостным, некроти­
ческим налетом. 

Диагностика. При диагностике 

В И Ч - и н ф е к ц и и наряду с  о п и с а н н ы ­

ми симптомами в полости рта необ­
ходимо учитывать и другие проявле­

ния заболевания, которые дополняют 
клинические признаки иммунодефи­

цита:  л и м ф а д е н о п а т и я , пневмоцист-

ная пневмония, беспричинное поху­

дание, поражения внутренних орга­

нов и систем, включая нервную  с и с ­

тему. 

При сборе анамнеза следует обра­

щать внимание на перенесенные и 

сопутствующие заболевания, употреб­

ление кортикостероидов, цитостати-

ков и других препаратов, которые 

могли вызвать нарушение иммунной 

системы. Очень важно учитывать 

профессиональные особенности  б о ­

льного, характер половых контактов, 

особенно у  л и ц , часто выезжающих за 

рубеж. 

Диагноз  В И Ч - и н ф е к ц и и может 

быть установлен в лаборатории по­

средством выявления специфических 
антител к вирусу. Наиболее часто ис­

пользуются иммуносорбентный ана­

лиз (ELISA), а также иммуноблотинг 

или непрямая  и м м у н о ф л ю о р е с ц е н -

ция. Определенная роль в диагности­
ке  В И Ч - и н ф е к ц и и отводится иссле­

д о в а н и ю иммунологического статуса, 

так как у  В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х бо­
льных снижается соотношение Т-хел-

перов и Т-супрессоров, уменьшается 
количество  л е й к о ц и т о в и  л и м ф о ц и ­

тов, повышается содержание имму­

ноглобулинов,  о с о б е н н о классов А и 
G.  О д н а к о эти показатели меняются 
при вторичных иммунодефицитах 
различной этиологии, что уменьшает 

их значение в диагностике  В И Ч - и н ­

ф е к ц и и . 

Профилактика заражения ВИЧ-ин­

фекцией. Важнейшей частью  э ф ф е к ­

тивной повседневной профилактики 

В И Ч - и н ф е к ц и и является применение 

традиционных  п р и н ц и п о в стерилиза­

ции и  д е з и н ф е к ц и и .  Д л я предупреж­

дения передачи ВИЧ более чем доста­

точно соблюдать рекомендации по 

предупреждению заражения такими 
и н ф е к ц и о н н ы м и агентами, переда­

ваемыми с кровью, как вирус гепати­

та В. 

Борьба с  В И Ч - и н ф е к ц и е й преду­

сматривает: 

• предосторожность в отношении 

крови и других жидких сред орга­

низма (слюна, слезная жидкость и 

др.); 

• предосторожность при инъекциях и 

процедурах, связанных с прокалы­

ванием кожи и слизистой оболочки 

рта; 

•  э ф ф е к т и в н о е проведение стерили­

зации и  д е з и н ф е к ц и и . 

Большинство стоматологических 

процедур являются  и н в а з и в н ы м и , по­
этому они часто приводят к кровоте­
чениям. Известно, что ВИЧ — это 

кровяная  и н ф е к ц и я , вследствие чего 

стоматолог относится к группе риска 

заражения  В И Ч - и н ф е к ц и е й . Поэтому 
стоматологи, средний и младший ме­

д и ц и н с к и й персонал обязательно 

должны соблюдать меры предосто­

рожности в отношении крови и дру-

479 

гих жидких сред организма (гной, 

слюна). Руки и другие части тела, за­

грязненные кровью или иными  б и о ­

логическими жидкостями, необходи­

мо тщательно вымыть водой с мылом. 

После снятия защитных перчаток 

руки также следует немедленно вы­

мыть. При всех непосредственных 

контактах с кровью и другими биоло­
гическими жидкостями следует наде­

вать перчатки. Во время процедур, 
при которых могут образоваться 
брызги или суспензии крови (напри­

мер, рассеивание аэрозолей от вы­

сокоскоростных стоматологических 

установок и ультразвуковых аппара­

тов), глаза, нос и рот следует защи­
тить маской и очками или пластико­

вым щитком. Следует очень осторож­
но обращаться с иглами, скальпеля­
ми, дисками, эндодонтическими и 

другими острыми инструментами для 

предотвращения уколов, порезов и 

других травм. Одноразовые инстру­

менты после их использования подле­
жат уничтожению. Если возможны 

травмы острыми инструментами (на­

пример, во время их очистки), реко­
мендуется надеть дополнительные 

плотные перчатки и обращаться с  и н ­

струментами осторожно. Целесооб­

разно использовать специальные уль­

тразвуковые установки для механиче­

ской очистки мелкого инструмента­

рия от загрязнений. Врачи с экссуда-

тивными поражениями кожи не дол­

жны выполнять инвазивных процедур 

и лечить  и н ф и ц и р о в а н н ы х больных. 

Важным условием профилактики 

В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я через инстру­

менты, применяемые для прокалыва­

ния кожи, слизистой оболочки, а так­

же при других инвазивных процеду­
рах является надежная их стерилиза­

ция. ВИЧ очень чувствителен к обыч­
ным методам стерилизации и  д е з и н ­

фекции высокой интенсивности. Он 

инактивируется с  п о м о щ ь ю способов, 

разработанных для подавления других 

возбудителей (например, вируса гепа­

тита В).  Э ф ф е к т и в н ы й метод инакти­

вации ВИЧ — высокая температура. 
Наиболее надежными методами сте­

рилизации инструментов (в том числе 
стоматологических) являются стери­

лизация и  д е з и н ф е к ц и я высокой ин­

тенсивности, основанные на нагрева­

нии (кипячение, автоклавирование, 
стерилизация сухим горячим возду­
хом). 

Д е з и н ф е к ц и я высокой интенсив­

ности может осуществляться также с 
помощью  д е з и н ф и ц и р у ю щ и х препа­
ратов: 2 % раствора глутарала (глута-
ральдегид), 30 % раствора перекиси 

водорода. Замачивание очищенных 
инструментов в этих растворах в тече­
ние 30 мин обеспечивает высокую 

интенсивность  д е з и н ф е к ц и и . 

Обработку медицинских столов, 

наконечников бормашин и других 

окружающих поверхностей осуществ­

ляют раствором дезинфектантов сред­

ней или низкой интенсивности, каки­
ми являются такие хлорвысвобожда-
ющие соединения, как гипохлорид 
натрия, гипохлорид кальция, 4 % рас­

твор хлорамина, дихлоризоцианурат 

натрия, 4 % раствор хлоргексидина. 

Д е з и н ф и ц и р у ю щ а я способность сое­
д и н е н и й , высвобождающих хлор, из­

меряется наличием в них «активного» 

хлора (в процентах).  Н а п р и м е р , ги­

похлорид натрия содержит 5 % «ак­

тивного» хлора, гипохлорид каль­

ция — 70 %, хлорамин — 25 %. 

Для обработки тканей организма 

используют бактерицидные средст­

ва — антисептики (70 % этиловый 

спирт, 70 % изопропиловый спирт, 

1 % раствор йода, 10 % раствор йодо­

форма). 

Стоматологический материал (от-

тискной материал, материал для 

определения прикуса и пр.) обеззара­
живают путем их очистки от слюны и 

крови. Слепки и внутриротовые орто-

донтические и ортопедические конст­

рукции перед отправкой в лаборато­

рию следует очистить, подвергнуть 

д е з и н ф е к ц и и . 

Наконечники для  б о р м а ш и н после 

их использования промывают под си­

льной струей воды, для удаления на­
липшего материала используют мою­

щие средства. Затем их протирают 

480 

материалом, пропитанным обеззара­

живающим детергентом, который за­
тем смывают дистиллированной во­
дой (см. раздел 2 главы 2). 

11.3.2. Язвенно-некротический 

стоматит Венсана 

Язвенно-некротический стоматит 

Венсана (stomatitis ulceronecroticans 

Vincenti) — воспаление слизистой 
оболочки рта, вызываемое верете­

нообразными палочками Bacillus 
fusiformis и Borellia vincentii. 

Описан под различными названия­

ми: язвенный гингивит, язвенный 

стоматит, язвенно-мембранозный 
стоматит, фузоспирохетозный сто­

матит, стоматит Пл аута—Венсана, 
«окопный рот», язвенно-пленчатый 

стоматит и др. По современной клас­
сификации заболевание называется 

«язвенно-некротический стоматит 

Венсана» или «стоматит Венсана». В 

случае поражения десен заболевание 
определяется как гингивит Венсана; 

при одновременном поражении десен 
и других участков слизистой оболоч­
ки рта — стоматит Венсана, а при  л о ­
кализации процесса в области небных 
миндалин — ангина Симановского— 

Плаута— Венсана. 

Этиология. Язвенно-некротиче­

ский стоматит Венсана вызывается 
симбиозом веретенообразной палоч­

ки и спирохеты Венсана. В обычных 
условиях эти микроорганизмы явля­

ются представителями резидентной 
микрофлоры полости рта и выявля­
ются в небольшом количестве у всех 

людей, имеющих зубы. Их обнаружи­

вают преимущественно в десневом 
желобке, пародонтальных карманах, 

кариозных полостях, криптах небных 
миндалин. В несанированной поло­

сти рта, при плохом его гигиениче­
ском состоянии, а также при паро­
донтите количество фузобактерий и 

спирохет резко увеличивается. 

Развитие язвенно-некротического 

стоматита Венсана связано с резким 

снижением сопротивляемости орга­

низма к  и н ф е к ц и и вследствие пере­
несенных вирусных заболеваний 

(острые респираторные  и н ф е к ц и и , 
герпетический стоматит, пневмония 
и др.), авитаминозов, стрессов, пере­
утомления,  н е п о л н о ц е н н о г о питания. 
Язвенно-некротический гингивит ча­
сто осложняет течение тяжелых  о б ­

щих заболеваний (лейкоз, агрануло-
цитоз,  п н е в м о н и я ,  и н ф е к ц и о н н ы й 
мононуклеоз). Он может возникнуть 
как осложнение  м н о г о ф о р м н о й экс-
судативной эритемы, эрозивного ал­

лергического стоматита. При наруше­

нии в организме специфических и 
неспецифических механизмов  з а щ и ­

ты повышается вирулентность фузо­

бактерий и спирохет. Их количество 
увеличивается до такой степени, что 
они становятся  д о м и н и р у ю щ и м и по 
сравнению с другой микрофлорой. 

С н и ж е н и е общей сопротивляемости 

организма негативным образом отра­

жается на резистентности слизистой 
оболочки рта. Она не может выпол­

нять роль надежного барьера на пути 
внедрения  и н ф е к ц и и , а нарушение ее 
целостности в несанированной поло­

сти рта вследствие наличия местных 
травмирующих факторов (острые 

края зубов, протезов, отложения зуб­

ного камня и др.) создает условия для 
внедрения фузобактерий и спирохет. 

Поэтому язвенно-некротический сто­

матит Венсана чаще развивается у 

людей с несанированной полостью 

рта. 

Заболевание это считается некон­

тагиозным, хотя известны случаи 

групповой заболеваемости стомати­

том Венсана (в воинских частях, учи­
лищах, детских садах). Подобные слу­

чаи объясняются сходными неблаго­

приятными условиями быта (непол­
ноценное питание, недостаток вита­

минов, отсутствие гигиенических ме­

роприятий по уходу за полостью рта и 

др.). 

Клиническая картина. Болеют пре­

имущественно лица молодого возрас­

та (17—30 лет), в основном мужчины. 

Провоцирующим фактором развития 

язвенно-некротического стоматита 

31  З а к .  5 4 9 1 . К). М.  М а к с и м о в с к и й 

481 

Рис. 11.19. Острый язвенно-некротиче­

ский стоматит Венсана. Обширная язва 

на слизистой оболочке щеки, покрытая 
некротическим налетом, по линии смы­
кания зубов в области больших корен­

ных зубов. 

Венсана часто является переохлажде­
ние, что объясняет наибольшую час­

тоту его возникновения осенью и зи­

мой. Максимум случаев заболеваемо­

сти приходится на период с октября 

по декабрь. 

Клинически различают острое и 

хроническое течение, а по тяжести — 

легкую, среднюю и тяжелую формы 

язвенно-некротического стоматита 

Венсана. 

Заболевание начинается остро с 

повышения температуры тела до 
37,5—38 °С. Регионарные лимфатиче­

ские узлы увеличиваются, уплотняют­
ся, становятся болезненными при па­

льпации, сохраняют подвижность. 

Больных беспокоит головная боль, 

появляются общая слабость, болез­

ненность слизистой оболочки рта, 

усиливающаяся при приеме  п и щ и , 

разговоре; кровоточивость десен, ги­
персаливация, гнилостный запах изо 

рта. Отмечается бледность кожных 

покровов лица с сероватым оттенком 

вследствие сильной интоксикации 

организма. 

Катаральные явления на слизистой 

оболочке рта быстро переходят в  я з ­

венные. Процесс чаще всего начина­

ется на деснах, а затем переходит на 

другие участки слизистой оболочки. 
Десны становятся  о т е ч н ы м и , гипере-

м и р о в а н н ы м и , резко болезненными и 
кровоточат при дотрагивании. Эпите­

лий края десны и межзубных сосоч­

ков мутнеет, а затем некротизируется. 

В результате десневой край выглядит 

как бы обрезанным, с неровными за­

зубринами; поверхность его покрыта 

легко  с н и м а ю щ и м с я серовато-жел­
тым налетом. Впоследствии поражен­

ный край десны полностью не вос­

станавливается и остается деформи­
рованным. 

Чаще всего и в большей степени 

поражается область у нижних вось­

мых зубов. Некроз с альвеолярного 

отростка быстро распространяется на 
слизистую оболочку щеки и ретромо-
лярную область, вызывая в ряде слу­

чаев тризм и боли при глотании. 
Язвы на слизистой оболочке щек мо­

гут достигать больших размеров (до 
5—6 см в диаметре) и глубины (рис. 

11.19). Края их неровные, мягкие. 

Д н о покрыто толстым серовато-зеле­

новатого цвета некротическим нале­

том, имеющим гнилостный зловон­

ный запах. После удаления налета об­
нажается кровоточащее дно язвы. 
Уплотнения в области основания и 

краев язвы нет. Слизистая оболочка 
вокруг язвы отечна, гиперемирована. 

При наличии в полости рта местных 

травмирующих факторов (корни раз­

рушенных зубов, острые края зубов 

или протезов) могут поражаться и 

другие участки слизистой оболочки 

(твердое и мягкое небо, дужки, мин­

далины, язык). 

Язвы в полости рта могут быть 

одиночными и множественными. 

При локализации язвы на твердом 
небе довольно быстро развивается не­

кроз всех слоев слизистой оболочки и 
обнажается кость. Изолированное по­
ражение зева (ангина Симановского— 

Плаута—Венсана), как правило, бы­
вает односторонним, в практике сто­
матолога встречается редко. Через 2— 
3 нед после начала  я з в е н н о - н е к р о ­

тического стоматита обычно наступа­

ет разрешение процесса с полной 

482