Терапевтическая стоматология - часть 115

внедрения вируса в кожу или слизи­

стую оболочку. Пузырьки могут рас­

полагаться на любых участках слизи­

стой оболочки рта, но чаще они появ­

ляются на красной кайме губ в облас­
ти границы с кожей (hepres labialis), 

передних отделах твердого неба, 
спинке языка, деснах, щеках, крыль­
ях носа (hepres nasalis), реже — на 

коже ягодиц, в области крестца, на 

бедрах. Рецидивирующий герпес чаще 

всего локализуется в тех участках сли­
зистой оболочки рта, где наблюдается 

процесс физиологического орогове­
ния. При повторной локализации 
герпеса на одном и том же месте го­

ворят о  ф и к с и р о в а н н о м герпесе. 

Иногда возникновение пузырьков  с о ­

провождается увеличением подниж-
нечелюстных и подъязычных  л и м ф а ­

тических язлов. 

Дифференциальная диагностика. 

Хронический рецидивирующий гер­
пес необходимо дифференцировать от: 

• рецидивирующего афтозного сто­

матита; 

• аллергического стоматита; 

• стрептококкового импетиго. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика 

основывается на особенностях кли­

нической картины хронического ре­
цидивирующего герпеса, а также на 

данных цитологических исследований 

содержимого пузырьков и соскоба из 
области эрозий, образовавшихся по­
сле вскрытия пузырьков в первые 

2—3 дня заболевания. 

В препаратах обнаруживают ги­

гантские многоядерные клетки.  П р и ­
меняют также вирусологический ме­

тод исследования. 

Лечение. Проводят комплексное ле­

чение: на разных этапах заболевания 

применяют этиотропное и патогенети­
ческое лечение, которое, с одной сто­

роны, направлено на подавление воз­

будителя, а с другой — на повышение 

иммунной реактивности организма. 

При выборе лечения следует учи­

тывать стадию заболевания: при ре­

цидиве рекомендуется назначать про­

тивовирусные химиопрепараты —  и н ­

терферон и его индукторы, дезокси-

рибонуклеазу, левамизол и др. В пе­
риод ремиссии хронического рециди­

вирующего герпеса  п р и м е н я ю т имму-
номодуляторы, пирогенал, герпетиче­

скую вакцину. 

Противовирусные химиопрепараты 

назначают в первые часы и дни после 
появления высыпаний. Использование 
ацикловира по 0,2 г 5 раз в день в тече­

ние 5 дней при рецидивах хроническо­
го герпеса сокращает сроки обострения 

заболевания и уменьшает болезненные 

ощущения в областях поражения. 

Назначают также бонафтон внутрь 

по 150 мг в сутки в течение 5—7 дней. 

Одновременно  м о ж н о использовать 

0,5 % бонафтоновую мазь. 

Можно использовать и другие про­

тивовирусные препараты: алпизарин, 

риодоксол, хелепин, теброфен,  ф л о -
реналь, мегосин, метисазон. 

Интерферон и его индукторы (гос-

сипол, мегасин)  п р и м е н я ю т при ре­

цидивах хронической герпетической 

и н ф е к ц и и . Наиболее  э ф ф е к т и в н о их 

действие в продромальный период и 

при появлении первых признаков ре­
цидивов. Хорошее интерфероноген-
ное действие оказывает дибазол, ко­

торый назначают по 0,01 г 2 раза в 

день в течение месяца. 

Местно используют противовирус­

ные мази с первых дней рецидива, 

лейкоцитарный  и н т е р ф е р о н , раствор 

которого в виде  а п п л и к а ц и й наносят 

на область поражения 5—6 раз в день. 

Эффективна лазерная терапия (ге­

лий-неоновый, инфракрасный лазеры). 

Внутрь обычно назначают большие 

дозы аскорбиновой кислоты. 

Несколько  м е н ь ш и й терапевтиче­

ский  э ф ф е к т оказывает дезоксирибо-

нуклеаза  ( Д Н К а з а ) , которую вводят 
внутримышечно по 10—25 мг, предва­

рительно растворив порошок в дис­
тиллированной воде или изотониче­

ском растворе натрия хлорида.  И н ъ ­
екции делают через день; на курс 
6—10  и н ъ е к ц и й . 

При нарушениях Т-системы имму­

нитета эффективны курсы иммунокор-

ригирующей терапии. Вводят Т-акти-

30' 

467 

вин по 50 мкг подкожно через день, на 

курс 5—8 инъекций. Аналогичный пре­
парат тимоптин вводят подкожно по 

100 мкг, на курс 4—5 инъекций с ин­

тервалами между введениями 4 дня. 

Левамизол (декарис) благоприятно 

действует на течение рецидивирую­

щих форм простого герпеса, сокра­
щая продолжительность рецидивов, 

удлиняя периоды ремиссии и умень­

шая болезненность высыпаний. На­
значают препарат по 50—150 мг в 
первые 3 дня каждой недели с пере­
рывами между курсами 5—6 дней; 
всего 2—4 курса. 

С целью профилактики обострений 

при часто рецидивирующих формах 

герпеса больным, у которых проводи­

мое ранее лечение оказалось малоэф­
фективным, назначают герпетиче­
скую вакцину. Препарат вводят в 

межрецидивный период внутрикожно 
по 0,3 мл в области сгибательной по­
верхности одного из предплечий. 

Первые 5 инъекций делают с интер­

валом 3—4  д н я , последующие пять — 
после двухнедельного перерыва (1 раз 
в 5—7 дней). Это основной курс лече­
ния, который составляет 10 инъек­

ций. После его  о к о н ч а н и я , через 3—6 
мес, проводят 1—2 цикла ревакцина­
ции, каждый из которых состоит из 5 
инъекций (интервал между  и н ъ е к ц и я ­
ми 7—14 дней). Интервал между цик­

лами лечения — 6—8 мес. В течение 

последующих 2 лет проводят по 1 

циклу ревакцинации (по 5 инъекций 
каждые 8—12 мес). В месте введения 
препарата спустя 18—24 ч развивается 

локальная реакция в виде эритемы 
диаметром 2—5 см с папулой в цент­

ре, сопровождающаяся жжением. Во 
время вакцинации возможно обостре­
ние рецидивирующего герпеса. В 
этом случае делают перерыв в лече­
нии на 2—3  д н я . Противопоказания­

ми к лечению вакциной являются по­

ражения паренхиматозных органов, 
сахарный диабет, гипертоническая 
болезнь II—III степени, острые ин­
фекции и аллергические заболевания, 

болезни сердца в стадии декомпенса­
ции, беременность. 

В межрецидивный период вводят 

внутримышечно гамма-глобулин — 
по 3 мл в сутки с интервалом в 3—4 

д н я , на курс 6  и н ъ е к ц и й ; интервал 

между курсами 2 мес. 

Необходимо тщательное обследова­

ние больных рецидивирующим герпе­

сом для выявления и устранения оча­

гов хронической  и н ф е к ц и и в орга­
низме, в том числе и в полости рта 
(периодонтит, пародонтит, тонзил­

лит, гайморит и др.). Устраняют мест­

ные  ф а к т о р ы , способствующие воз­

н и к н о в е н и ю рецидивов (хроническая 

травма, сухость губ, хронические тре­

щ и н ы губ). 

11.3.1.2. Опоясывающий герпес 

Опоясывающий герпес (herpes zos­

ter), или опоясывающий лишай, вы­
зывается вирусом Varicella zoster. 

Такое название обусловлено тем, 

что вирус является возбудителем двух 
различных по клиническим проявле­

ниям заболеваний: ветряной оспы и 
опоясывающего  л и ш а я . Вирус Varicel­
la zoster отличается нейродермато-

тропностью. 

Опоясывающий лишай — это вирус­

ное заболевание, для которого харак­

терно поражение нервной системы, 

слизистой оболочки рта и кожи. Его 
рассматривают как повторную инфек­

цию на фоне снижения иммунитета, 
развившегося в результате контакта ор­

ганизма с вирусом в прошлом. Счита­

ется, что заболевание возникает в ре­

зультате активизации вируса, находя­
щегося в латентном состоянии в нерв­

ных ганглиях. Чаще всего опоясываю­
щий лишай возникает в весенний и 

осенний периоды. Болеют преимуще­
ственно люди в возрасте 40—70 лет, 

причем мужчины несколько чаще, чем 

женщины. У более пожилых больных 

заболевание протекает тяжелее и не­
редко осложняется постгерпетической 

невралгией. 

О п о я с ы в а ю щ и й  л и ш а й в большин­

стве случаев возникает на фоне 
ослабления защитных сил организма 

468 

в результате перенесенной пневмо­
нии, болезней крови, новообразова­
ний и других истощающих иммунитет 
заболеваний. Как правило, после бо­

лезни остается стойкий иммунитет. 

Однако у  л и ц , страдающих тяжелыми 
хроническими заболеваниями (онко­

логические, болезни крови), возмож­

ны рецидивы.  И н ф е к ц и я передается 

контактным и воздушно-капельным 

путями.  О п о я с ы в а ю щ и й герпес ха­

рактеризуется лихорадкой, болями 

невралгического характера и эритема-

тозно-везикулярными высыпаниями 

на коже и слизистой оболочке по 
ходу пораженных периферических 

нервов. Страдают ганглии некоторых 
черепных и межпозвоночных нервов, 
чаще с одной стороны. При пораже­

нии первой и третьей ветвей трой­
ничного нерва, а также узла тройнич­
ного нерва (герпетический ганглио-
нит) возникают высыпания везикул 
на слизистой оболочке рта. Одновре­
менно элементы поражения возника­
ют в области иннервации и на коже. 

Локализация процесса только на сли­

зистой оболочке рта встречается 

редко. 

У лиц преклонного возраста часто 

на фоне общих тяжелых заболеваний, 
цитостатической, кортикостероидной 

терапии развивается генерализован­

ный опоясывающий  л и ш а й . Он ха­
рактеризуется тяжелым течением с 

выраженными  я в л е н и я м и интоксика­
ции и генерализацией пузырьковых 
высыпаний, сходных с сыпью при 
ветряной оспе. Могут поражаться 

также мозговые оболочки и легкие, 

что нередко приводит к летальному 

исходу. 

Клиническая картина. В типичных 

случаях заболевание начинается с 
боли различной интенсивности в мес­

те будущей локализации сыпи. Харак­

тер боли варьирует от незначительно 

выраженных болевых  о щ у щ е н и й , па­

рестезии до мучительной, жгучей, ре­
жущей, приступообразной невралги­
ческой боли по ходу пораженных 

нервов. Боль усиливается под влия­

нием раздражителей. Одновременно 

Рис. 11.14. Опоясывающий лишай. 

Множественные пузырьки с мутным 

содержимым на резко гиперемирован-

ной коже губы и подбородка. 

появляются озноб, недомогание, го­

ловная боль; температура тела  п о в ы ­

шается до 38—39 °С. Общее состоя­

ние больных страдает не всегда. Через 

1—5 дней после появления боли в  о б ­

ласти поражения развиваются отеч­

ность, гиперемия кожи, на фоне ко­

торой возникают сгруппированные 

везикулы диаметром 1—5 мм, напол­
ненные прозрачным экссудатом. Од­
новременно с поражением кожи на 
гиперемированной слизистой оболоч­

ке рта также появляются множествен­

ные везикулы, располагающиеся по 
ходу пораженного нерва. В полости 
рта пузырьки быстро вскрываются, 
образуя болезненные единичные или 
сливные эрозии с фестончатыми кра­
ями, покрытые  ф и б р и н о з н ы м нале­

том. Везикулы на коже ссыхаются и 

покрываются корками  л и б о в резуль­

тате травмирования вскрываются с 

образованием эрозий (рис. 11.14). 

Локализация поражений может быть 

различной. Чаще всего высыпания пу­

зырьков наблюдаются на кожных по­

кровах и слизистой оболочке по ходу 
ветвей тройничного нерва, в зоне меж­
реберных нервов, на конечностях. 

После эпителизации эрозий на 

слизистой оболочке рта и отпадения 

корок на коже процесс завершается, 
оставляя после себя временную пиг-

469 

ментацию. Общая продолжительность 

заболевания составляет 2—3 нед. 

Прогноз, как правило, благоприят­

н ы й , однако у  л и ц преклонного воз­
раста, а также у страдающих тяжелы­

ми заболеваниями, сопровождающи­
мися резким снижением иммунитета 
(лейкоз, онкологические заболева­

ния), возможны осложнения в виде 
постгерпетических невралгий, гипе­

рестезии и гиперпатии, длящиеся не­
сколько месяцев или лет. Чаще по­

добные явления наблюдаются у лиц 

пожилого возраста, причем чем стар­

ше больной, тем выше вероятность 

развития постгерпетических осложне­

ний. 

Дифференциальная диагностика. 

О п о я с ы в а ю щ и й герпес следует  д и ф ­
ференцировать от: 

• острого герпетического стоматита; 
• пузырчатки; 
• пемфигоида; 
• аллергического стоматита; 
• при поражении кожи — от рожи­

стого воспаления. 

Важное значение в диагностике 

опоясывающего герпеса имеют одно­

сторонность поражения, отсутствие 
рецидивов, выраженный болевой 
симптом, локализация везикул строго 

в зоне, иннервируемой пораженным 
нервом. Для постановки окончатель­

ного диагноза используют следующие 

дополнительные методы исследова­

ния: общий клинический анализ кро­

ви, вирусологический (выделение ви­

руса из свежих везикул, крови, цереб­
роспинальной жидкости или смыва 

из зева), цитологический. 

Лечение.  О с н о в н ы е задачи лечения 

при опоясывающем лишае — дейст­
вие на возбудителя заболевания,  с н я ­

тие болевого симптома, нормализа­

ция трофики нервных стволов, про­

филактика постгерпетических неврал­

гий. 

П р и м е н я ю т  п р о т и в о в и р у с н ы е 

препараты, метисазон (по 0,6 г 2 ра­

за в день после еды в течение 6 

д н е й ) ;  б о н а ф т о н (по 0,1 г 3—5 раз в 
д е н ь , три 5-дневных цикла с пере­

р ы в а м и 1—2  д н я ) ;  а ц и к л о в и р (по 
0,8 г 5 раз в  д е н ь в  т е ч е н и е 5  д н е й ) . 

Э ф ф е к т и в н о  и с п о л ь з о в а н и е  д е з о к -

с и р и б о н у к л е а з ы .  П р е п а р а т вводят 

в н у т р и м ы ш е ч н о в дозе 25 мг через 
каждые 4 ч или по 50 мг 2—3 раза в 

день в течение 7—10  д н е й . Наступа­

ет быстрое  к у п и р о в а н и е процесса. 

Л е ч е н и е  д е з о к с и р и б о н у к л е а з о й  т а к ­

же  с н и ж а е т  в е р о я т н о с т ь постгерпе­

тических невралгий. 

Местное лечение заключается в ис­

пользовании с первых дней заболева­
ния препаратов противовирусного 

действия (теброфен, флореналь, гос-

сипол, мегосин, оксолин, интерфе­
рон). В период разрешения везику­

лярной сыпи показаны кератопласти-

ческие средства: масло шиповника, 
облепихи, витамин А, каротолин, 

мазь «Актовегин» и др. 

Эффективна с первых дней заболе­

вания лазерная терапия (гелий-нео­
новый,  и н ф р а к р а с н ы й лазеры),  У Ф -

лучи. 

Патогенетическую основу болевого 

симптома и герпетических невралгий 

при опоясывающем лишае составля­
ют развивающая отечность нервных 

стволов и их ущемление в узких кост­

ных пространствах. Для устранения 

отека и нормализации микроциркуля-

горных нарушений назначают дегид-

ратационную терапию: салицилаты 
(ацетилсалициловая кислота, натрия 
салицилат по 0,5 г 1—3 раза в день); 

40 % раствор глюкозы; диакарб (по 

0,125—0,25 г 2 раза в день утром и ве­

чером). Своевременное проведение 

дегидратационной терапии достаточ­

но быстро (уже в первые сутки) сни­

мает острый болевой синдром, спо­
собствует быстрому купированию 

воспалительного процесса. 

Для снятия болевого симптома на­

значают анальгетики, проводят ново-

каиновые блокады, электрофорез но­
вокаина по ходу пораженного нерва. 

Симптомы симпаталгии купируют 

ганглиоблокаторами: ганглероном — 

пи 1 мл внутримышечно, на курс 6—8 
инъекций; пахикарпином — по 0,05 г 
3 раза в день. 

470