Терапевтическая стоматология - часть 114

лице, вульвовагиниты. Процесс  с о ­

провождается обильной саливацией и 

сильной болезненностью. В связи с 

тем что элементы поражения могут 

появляться в течение нескольких 

дней, при осмотре полости рта можно 

наблюдать их на разных стадиях раз­
вития. Характерно диффузное пора­

жение десен — острый катаральный 

гингивит, в большей степени выра­

женный со стороны неба и языка. 

Если уход за полостью рта недоста­

точный, катаральный гингивит может 

перейти в язвенный. Гингивит при 

остром герпетическом поражении  с о ­
храняется некоторое время после ис­

чезновения клинических признаков 

заболевания и эпителизации эрозий. 

Длительность заболевания состав­

ляет 7—15 дней (при отсутствии 

осложнений — присоединения вто­

ричной  и н ф е к ц и и ) . 

Р е г и о н а р н ы й  л и м ф а д е н и т ,  п о я в ­

л я ю щ и й с я еще в  п р о д р о м а л ь н ы й 

период, сохраняется еще в течение 
5—10 дней после  э п и т е л и з а ц и и  э р о ­

зий. 

В крови обнаруживают  н е с п е ц и ф и ­

ческие изменения, характерные для 
острого воспалительного процесса. 

Реакция  с л ю н ы вначале заболевания 
кислая, затем определяется сдвиг в 
щелочную сторону (рН 5,8—6,4). 
Снижено содержание лизоцима, от­

сутствует интерферон. 

Гистологические изменения слизи­

стой оболочки рта и кожи при про­
стом герпесе характеризуются нали­

чием внутриэпителиальных пузырь­

ков, образующихся в результате бал-

лонирующей и лентикулярной  д е ­

генерации клеток щиповидного слоя. 

В дегенерированных эпителиальных 

клетках обнаруживаются включения, 

содержащие  Д Н К . В подлежащей 

собственно слизистой оболочке на­
блюдаются отек сосочкового слоя, 
расширение лимфатических и крове­

носных сосудов, инфильтрат из ней-

трофилов и  л и м ф о ц и т о в . 

Для подтверждения диагноза ост­

рого герпетического стоматита испо­

льзуют цитологический метод. Иссле-

Рис. 11.11. Острый герпетический сто­
матит. Множественные афты и эрозии 

с полициклическими очертаниями на 
фоне гиперемированной слизистой обо­
лочки нижней губы. 

дование проводят в первые 2—3 дня 

болезни, после появления пузырьков. 

Материалом является соскоб с облас­

ти эрозий или содержимое пузырь­

ков. При окраске препарата по Рома­

новскому—Гимзе выявляются гигант­

ские многоядерные клетки с внутри­
ядерными включениями. Они отлича­

ются резким  п о л и м о р ф и з м о м по  ф о р ­

ме, окраске и размерам (30—120 мкм 

в диаметре). Центр клетки занимает 
плотный конгломерат из ядер (в ко­

личестве от 2—3 до нескольких десят­

ков);  я д р ы ш к и (нуклеолы) не опреде­

ляются (рис. 11.12). Обнаруживаются 
также  п о л и м о р ф н о - я д е р н ы е нейтро­

филы в различной стадии некробио­
за, пласты эпителиальных клеток с 
явлениями  п о л и м о р ф и з м а и в виде 

с и н ц и т и я , макрофаги. 

В первые дни заболевания при ост­

ром герпетическом стоматите, а также 

в период рецидивов из содержимого 
пузырьков можно выделить вирус 
герпеса. Антитела к вирусу герпеса в 
начале заболевания не обнаружива­

ются, но по мере его развития титр 

антител нарастает. 

Для диагностики острого герпети­

ческого стоматита применяют методы 

и м м у н о ф л ю о р е с ц е н ц и и , кожные про­

бы со  с п е ц и ф и ч е с к и м антигеном, се­

рологические реакции. 

463 

Рис. 11.12. Гигантские 

многоядерные клетки (1) 

при рецидивирующем 
герпесе. Цитограмма. 

х500. 

Дифференциальная диагностика. Ее 

проводят с: 

• другими вирусными поражениями 

(герпангина, ящур, везикулярный 

стоматит); 

• многоформной экссудативной эри­

темой; 

• аллергическими поражениями. 

При герпангине поражение лока­

лизуется в области ротоглотки, вслед­

ствие чего часто наблюдаются миал-

гия, дисфагия. Окончательный диа­

гноз подтверждается  д а н н ы м и виру­
сологического исследования. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику с 

ящуром проводят с учетом эпидемио­

логической ситуации и типичных 

кожных поражений при этом заболе­
вании. Объективным подтверждением 
наличия ящура являются результаты 

лабораторных методов диагностики: 

биологических проб, серологических 

и вирусологических исследований. 

При везикулярном стоматите реша­

ющими в постановке диагноза явля­
ются результаты вирусологических 
исследований. 

Многоформная экссудативная эри­

тема в отличие от простого герпеса ха­

рактеризуется сезонностью обострений 

(весна и осень). Имеется также много­
образие элементов поражения: круп­

ные субэпителиальные пузыри, эрите­
мы на коже и слизистой оболочке рта, 
обширные эрозивные поверхности. 

Диагноз подтверждают результатами 

аллергологических проб. 

Аллергические буллезно-эрозивные 

поражения отличаются от простого 
герпеса анамнезом и  д а н н ы м и аллер­
гологических исследований. 

Лечение. При остром герпетиче­

ском стоматите используют противо­

вирусные препараты с первых дней 

заболевания. Назначают средства, по­

вышающие резистентность организма 
к вирусным  и н ф е к ц и я м и предупреж­

дающие рецидивы заболевания. 

С целью воздействия на возбуди­

тель заболевания — вирус простого 

герпеса —  п р и м е н я ю т препараты про­

тивовирусного действия, а также ин-
терфероны и их индукторы. 

В зависимости от тяжести течения 

острого герпетического стоматита 

препараты назначают внутрь, парен­

терально либо местно. 

Для лечения используют ацикло-

вир, подавляющий  р е п л и к а ц и ю виру­
са простого и опоясывающего герпе­
са, а также оказывающий иммуности­

мулирующее действие. В зависимости 

от степени тяжести заболевания 
ацикловир можно вводить внутривен­

но по 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в 

день либо назначать внутрь по 0,2 г 

5 раз в день в течение 5 дней. 

Применяют также бонафтон по 0,1 г 

3—5 раз  в д е н ь циклами по 5 дней с пе­
рерывами 1—2 дня; алпизарин по 0,1 г 

в сутки в течение 5 — 10 дней. 

464 

Наряду с применением химиопре-

паратов противовирусного действия 
используют также интерфероны, об­

ладающие  ш и р о к и м спектром анти­

вирусной активности. 

Установлено, что у больных ост­

рым и хроническим герпетическим 

стоматитом  с н и ж е н о интерферонооб-

разование, поэтому использование 

интерферона и его индукторов приво­

дит к быстрому выздоровлению боль­

ных и  с о к р а щ е н и ю сроков их лече­
ния. Для лечения больных острым 

герпетическим стоматитом использу­
ют человеческий лейкоцитарный  и н ­

терферон  ( Ч Л И ) и его аналоги (ин-
терлок, интерферон-альфа). Препара­
ты наносят на область поражения 

6—7 раз в день в течение 4—7 дней. 

Ингибирующее действие на вирус 

простого герпеса наряду с интерферо­
ном оказывают также его индукторы 
(3 %  л и н и м е н т госсипола и 3 % мазь 

мегасина), которые применяют в виде 

аппликаций на пораженные участки 
слизистой оболочки 3—4 раза в день в 

течение 4—7 дней. 

Применение противовирусных препа­

ратов особенно эффективно в начале 

заболевания (в первые дни или даже 

часы). 

В качестве патогенетического и 

симптоматического лечения назнача­

ют десенсибилизирующие и противо­
воспалительные средства. Это прежде 

всего антигистаминные препараты 
(супрастин, тавегил, фенкарол и др.), 

натрия салицилат или ацетилсалици­

ловая кислота (по 0,25 г 3 раза в день 

после еды), кальция глюконат (по 

0,5 г 3 раза в день).  Д л я повышения 

резистентности организма назначают 

витамины, особенно С и Р, поливита­
мины. В условиях стационара с этой 

целью применяют  л и з о ц и м (по 150 мг 

2—3 раза в сутки в течение 7 дней), 

внутримышечно вводят продигиозан 

по 25—50 мкг/сут с интервалом 4—7 

дней; на курс лечения 3—6 инъекций. 

При осложнении фузоспирохстозом 

назначают внутрь метронидазол (по 

0,25 г 2—3 раза в день в течение 7—10 

дней).  П о показаниям применяют 

сердечно-сосудистые средства.  Н а ­
значают  в ы с о к о к а л о р и й н у ю витами­

низированную пищу, обильное питье. 

Для местного лечения острого герпе­

тического стоматита используют про­
тивовирусные мази: 2 % теброфеновую, 

0,25—0,5 % флореналовую, 1 % и 5 % 
хелепиновую, 2 % алпизариновую, 
0,25 %, 0,5 % и 1 % бонафгоновую, 3 % 

мазь ацикловира, 5 % мазь «Герпе-
ракс». Эти препараты накладывают на 
поверхность слизистой оболочки рта 

после предварительной обработки ее 
протеолитическими ферментами и ан­

тисептиками. Противовирусные пре­

параты необходимо наносить на всю 

поверхность слизистой оболочки, а не 

только на пораженные участки, так как 

они оказывают, кроме лечебного, и 

профилактическое действие. 

Обезболивание слизистой оболочки 

рта предшествует медикаментозной об­
работке или приему пищи. Его прово­

дят 1 % раствором тримекаина, 1—2 % 

раствором пиромекаина, 1—2 % рас­

твором лидокаина, аэрозолями «Лиде-

стин», «Xylostesin», 5—10 % раствором 

анестезина в персиковом масле и др. 

Целесообразно использовать 0,2 % 

раствор дезоксирибонуклеазы или 

1 % раствор лизоамидазы, поскольку 

эти ферменты оказывают протеолити-
ческое и противовирусное действие. 

Для антисептической обработки 

полости рта используют в виде поло­

сканий или ротовых ванночек теплые 

растворы: 0,25—0,5 % раствор пере­
киси водорода, 0,25 % раствор хлора­

мина, раствор фурацилина (1:5000), 

0,5 % раствор  э т о н и я , 0,02—0,06 % 
раствор хлоргексидина. В первые дни 
заболевания рекомендуется обрабаты­

вать полость рта каждые 3—4 ч. 

Для стимуляции процессов регенера­

ции слизистой оболочки рта показаны 

аппликации масляных растворов вита­

минов А, Е, каротолин, масло шипов­

ника, мазь и желе солкосерила, 0,5— 

1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли 

«Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль». 

Э ф ф е к т и в н о физиотерапевтичес­

кое лечение с первых дней заболева-

30 Знк. 5491. Ю. М. Максимовский 

465 

Рис. 11.13. Хронический рецидивирую­

щий герпес. Группы везикул на гипере-

мированной красной кайме губ. 

ния и до полной эпителизации:  К У Ф -

облучение, гелий-неоновая, инфрак­

расная лазеротерапия. 

Элементы поражения на коже  о б ­

рабатывают растворами анилиновых 

красителей, в том числе фукарцином, 
противовирусными мазями (зовиракс, 
флореналь, теброфеновая и др.). 

Прогноз при остром герпетическом 

стоматите весьма благоприятный, вы­
здоровление наступает через 1—3 нед, 

эрозии эпителизируются без рубцов, 

десна сохраняет свою форму. В неса-

нированной полости рта и при не­

своевременном лечении вследствие 
присоединения фузоспирохетоза  м о ­
жет развиться язвенно-некротический 

гингивостоматит Венсана. 

Профилактика. Острый герпетиче­

ский стоматит является контагиозным 

заболеванием, поэтому обязательна 

изоляция больного. В детских учрежде­
ниях необходимо исключить контакт 

здоровых детей с больными острым 

герпетическим стоматитом независимо 

от тяжести его течения и локализации. 

Х Р О Н И Ч Е С К И Й  Р Е Ц И Д И В И ­

Р У Ю Щ И Й  Г Е Р П Е С (herpes chronicus 
recidivans). Это наиболее частая  ф о р ­
ма эндогенной  и н ф е к ц и и , вызывае­

мой вирусом простого герпеса. 

Появляется в любом возрасте у  л ю ­

дей, ранее  и н ф и ц и р о в а н н ы х вирусом 

простого герпеса и имеющих проти­

вовирусные антитела. В патогенезе 

рецидивирующего герпеса основная 

роль принадлежит факторам, снижа­

ющим иммунитет: переохлаждение, 
вирусные  и н ф е к ц и и ,  п н е в м о н и я , хро­
нические стрессы, тяжелые общие за­

болевания (лейкоз, рак и др.). У жен­

щин обострение хронического герпе­

са часто связано с менструальным 

циклом. К местным факторам, спо­

собствующим  в о з н и к н о в е н и ю обо­
стрения, следует отнести травму сли­

зистой оболочки рта,  п о в ы ш е н н у ю 
инсоляцию, высушивание красной 

каймы губ. Рецидивы могут возникать 

с различной частотой, в разное время 

года и не имеют сезонности. У неко­

торых больных рецидивы возникают 

1—2 раза в год, у других 3—4 раза в 

месяц. В редких случаях заболевание 

приобретает перманентный характер, 
когда одни высыпания еще не разре­
шились, а другие уже появляются. 

Клиническая картина. По сравнению 

с острым герпетическим стоматитом 

интенсивность и продолжительность 
клинических проявлений хронического 
рецидивирующего герпеса менее выра­
жены. Рецидивы герпетической инфек­
ции характеризуются высыпаниями 
одиночных или групп пузырьков диа­
метром 1—3 мм на гиперемированной 
слизистой оболочке. Процесс обычно 
начинается с чувства жжения, зуда, 

иногда легкой болезненности на месте 

будущих высыпаний. Затем появляются 
легкая гиперемия и отечность слизи­
стой оболочки, а позже — мелкие 

сгруппированные пузырьки (рис. 

11.13). Они очень быстро вскрываются, 

в результате чего образуются ярко-

красные болезненные эрозии непра­

вильной формы с мелкофестончатыми 

очертаниями за счет слияния пузырь­

ков и отдельными мелкими эрозиями 
вокруг. Эрозии затем покрываются бе­

ло-желтым фибринозным налетом, на 

крайной кайме губ и коже — геморра­
гическими корками. Заживление про­

исходит на 8—10-й день без образова­
ния рубца. 

Локализация герпетических высы­

паний обычно определяется местом 

466