Терапевтическая стоматология - часть 112

шающиеся над окружающей слизи­

стой оболочкой. Бородавчатая разно­

видность веррукозной лейкоплакии 

характеризуется плотными серовато-
белыми бугристыми или бородавча­

тыми образованиями,  в о з в ы ш а ю щ и ­

мися на 2—3 мм над уровнем слизи­

стой оболочки. Бородавчатая форма 

лейкоплакии обладает большей  п о ­

тенцией к озлокачествлению по срав­

нению с бляшечной. При пальпации 

элементы поражения плотные, безбо­

лезненные, не спаяны с подлежащи­

ми участками слизистой оболочки. 

Толщина возвышающихся участков 

гиперкератоза неодинакова — от вы­

раженной до едва улавливаемой при 
обычном осмотре. При небольшом 

возвышении элементов участок пора­
жения пальпаторно почти не опреде­

ляется. Значительный по толщине 

лейкоплакический очаг становится 

плотным на ощупь, взять его в склад­
ку не представляется возможным. 

Эрозивная лейкоплакия (leukoplakia 

erosiva) фактически является ослож­

нением простой или веррукозной 

лейкоплакии под действием травмы. 

При этой форме лейкоплакии боль­

ные предъявляют жалобы на болез­
ненность, усиливающуюся под влия­

нием всех видов раздражителей (при­

ем  п и щ и , разговор и др.). Обычно на 

фоне очагов простой или веррукоз­

ной лейкоплакии возникают эрозии, 

т р е щ и н ы , реже язвы (рис. 11.8).  Э р о ­

зии трудно эпителизируются и часто 
рецидивируют. Особенно беспокоят 
больных эрозии на ороговевшем уча­
стке красной каймы губ. Под воздей­
ствием инсоляции и других раздража­

ющих факторов они увеличиваются в 

размере, не проявляя тенденции к за­

живлению. Болевые ощущения при 

этом усиливаются. 

Патогистологически выявляется 

утолщение эпителия за счет разраста­

ния рогового и зернистого слоев. Ро­

говой слой достигает значительной 

толщины, особенно при веррукозной 

форме  л е й к о п л а к и и . В нем очаги ги­

перкератоза часто чередуются с очага­
ми паракератоза (рис. 11.9).  З е р н и -

Рис. 11.8. Эрозивная лейкоплакия. 

Эрозия на ороговевшем участке слизи­
стой оболочки щеки. 

стый слой эпителия в участке пора­
жения имеет различную степень вы­

раженности. Веррукозная и эрозив­

ная  ф о р м ы  л е й к о п л а к и и характеризу­
ются резко выраженным гиперкерато­

зом и акантозом. Акантоз при лей­

коплакии бывает значительным, если 
ороговение имеет характер паракера­

тоза; и наоборот, при выраженном 

гиперкератозе акантоз минимален 
или совсем отсутствует. В соедините­

льнотканной строме пораженных уча­

стков слизистой оболочки определя­

ется диффузное хроническое воспале-

Рис. 11.9. Эрозивная лейкоплакия. Вы 

раженный гиперкератоз и акантоз эпи 

телия. Участки гиперкератоза чередуют 

ся с участками паракератоза. х 50. 

ние с выраженной инфильтрацией 
поверхностных слоев лимфоцитами и 

плазматическими клетками, проявле­
нием склероза. Последним объясня­
ются плохое заживление и частые ре­

цидивы с появлением  т р е щ и н и эро­
зий, что наиболее характерно для 
бляшечной формы лейкоплакии. 

Лейкоплакия относится к предра­

ковым состояниям, поскольку все ее 

формы способны озлокачествляться с 

разной степенью вероятности, транс­
формируясь в спиноцеллюлярный 
рак. 

Плоская лейкоплакия малигнизи-

руется у 3—5 % больных, причем у 
одних процесс озлокачествления идет 
быстро (1—1,5 года), у других заболе­

вание может существовать десятиле­

тиями, не трансформируясь в рак. 

Чаще всего происходит озлокачеств-

ление веррукозной и эрозивной форм 
лейкоплакии (в 20 % случаев). 

Клиническими признаками озлока­

чествления являются усиление про­

цессов ороговения; быстрое увеличе­
ние размеров и плотности очага;  п о ­

явление уплотнения в основании 
бляшки, эрозии; сосочковые разрас­

тания на поверхности эрозий, крово­

точивость при травме; появление не­

заживающих  т р е щ и н . 

Диагноз уточняют по результатам 

срочного цитологического или гисто­

логического исследования. 

Дифференциальная диагностика. 

Лейкоплакию следует  д и ф ф е р е н ц и р о ­

вать от: 

• красного плоского  л и ш а я ; 
• красной волчанки; 
• вторичного сифилиса; 
• хронического гиперпластического 

кандидоза; 

• помутнения эпителия в процессе 

его регенерации; 

• болезни Боуэна; 
• мягкой  л е й к о п л а к и и ; 
• ороговевающего плоскоклеточного 

рака. 

От красного плоского  л и ш а я лей­

коплакия отличается характером эле­
ментов поражения: при лейкоплакии 

это гиперкератотическое пятно или 
бляшка, при красном плоском ли­

шае— множественные папулы на сли­
зистой оболочке рта, сливающиеся, 

как правило, в узорный рисунок, а в 

ряде случаев еще и множественные 

папулы на коже.  П р и лейкоплакии 
кожные покровы никогда не поража­
ются. К признакам различия относят­

ся также отсутствие воспалительных 

явлений или их незначительная выра­
женность при  л е й к о п л а к и и и наличие 

воспаления слизистой оболочки рта 
при красном плоском лишае (кроме 

типичной  ф о р м ы ) . 

Лейкоплакия отличается от крас­

ной волчанки отсутствием яркой эри­

темы с  т и п и ч н ы м и очертаниями, ат­

рофии и характерных кожных пора­
жений. 

При  д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагнос­

тике лейкоплакии и сифилитических 

папул учитывают следующие разли­

чия: роговые массы при лейкоплакии 

не удаляются при поскабливании, в 

то время как серовато-белый налет, 

покрывающий сифилитические папу­

л ы , легко снимается, обнажая эро­

зию, на поверхности которой обнару­
живается много бледных трепонем. В 

основании  л е й к о п л а к и и нет характер­

ного для сифилитической папулы ин­

фильтрата. Реакция Вассермана и 

другие серологические реакции при 

вторичном сифилисе, как правило, 
положительные. 

В отличие от  л е й к о п л а к и и белесо­

ватый налет при хроническом гипер­

пластическом кандидозе снимается 
при поскабливании, и в нем обнару­

живают большое количество грибов 
рода Candida в виде  с п о р или псевдо­

мицелия. 

В некоторых случаях за лейкопла­

кию  о ш и б о ч н о  п р и н и м а ю т помутне­
ние эпителия в процессе эпителиза-
ции эрозий или язв различной этио­

логии, которое  с п о н т а н н о исчезает 

после завершения эпителизации. 

При болезни Боуэна в отличие от 

лейкоплакии,  п о м и м о серовато-бело­

го налета, при  с н я т и и которого обна­

жается бархатистая застойно-красно-

456 

го цвета поверхность, имеется воспа­

лительная реакция вокруг очага пора­

жения. Локализация поражения чаще 

всего на мягком небе, дужках, языч­
ке, т.е. там, где очаги лейкоплакии 
возникают крайне редко. 

Лейкоплакию дифференцируют от 

мягкой лейкоплакии, имеющей вид бе­

ловато-серой, как бы шелушащейся 

поверхности. При мягкой лейкоплакии 

этот беловато-серый налет снимается 

при пОскабливании, поскольку он яв­

ляется следствием паракератоза. 

Ороговевающий плоскоклеточный 

рак в отличие от лейкоплакии имеет 

уплотнение в основании и характер­

ный цитологический и гистологиче­

ский признак — наличие атипичных 

клеток. 

При локализации лейкоплакии на 

красной кайме губы проводят  д и ф ф е ­

ренциальную диагностику с ограни­
ченным предраковым гиперкерато­
зом. От лейкоплакии его отличает на­

личие гиперкератических чешуек на 

поверхности, западение очага пора­
жения и его малые размеры. 

Лечение. Объем лечебных меропри­

ятий при  л е й к о п л а к и и определяется в 

первую очередь формой ее течения, а 

также размером очага поражения и 

скоростью развития процесса. Плос­

кая лейкоплакия после устранения 
раздражающих факторов, прекраще­

ния курения может регрессировать с 
полным исчезновением очагов гипер­
кератоза. Однако при возобновлении 
курения  л е й к о п л а к и я вновь развива­

ется. При плоской форме лейкопла­

кии лечение состоит из следующих 

этапов: устранение местных раздра­
жающих факторов; нормализация об­

менных процессов в эпителии с  и с п о ­

льзованием поливитаминов и в пер­

вую очередь витамина А. 

Больным проводят тщательную са­

нацию полости рта с сошлифовыва-
нием острых краев зубов, рациональ­
ное протезирование; по показаниям 

производят замену пломб из амальга­
мы на композитные или цементные. 

При локализации лейкоплакии на 
красной кайме губ больные должны 

как можно меньше подвергаться  и н ­

соляции, при выходе на улицу смазы­

вать губы  ф о т о з а щ и т н ы м кремом 
«Луч» или гигиенической фотозащит­

ной помадой. Очень важно прекраще­
ние курения, приема горячих, острых 

блюд, спиртных напитков. Следует 

объяснить больному опасность куре­
ния и при необходимости направить 

на специальное лечение для ликвида­
ции этой вредной привычки. Катего­

рически противопоказано примене­

ние прижигающих и раздражающих 
средств из-за возможной малигнизации 
процесса. Наряду с устранением мест­

ных раздражающих факторов для по­
вышения резистентности слизистой 

оболочки рта важное значение имеет 

лечение сопутствующих заболеваний 

пищеварительного тракта. 

Внутрь назначают витамин А 

(3,4 % раствор ретинола ацетата в 

масле или 5,5 % раствор ретинола 
пальмитата в масле) по 10 капель 2— 
3 раза в день в течение 1,5—2 мес. 

Местно проводят  а п п л и к а ц и и указан­
ными масляными растворами вита­
мина А 3—4 раза в день. Лечение про­

должают 1,5—2 мес. Курс лечения по­

вторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные 
мероприятия обычно приводят к  и с ­
чезновению  л е й к о п л а к и и либо ее ста­
билизации. 

Если при  л е й к о п л а к и и выявляется 

кандидоз, то одновременно проводят 

лечение противогрибковыми средст­

вами. 

Лечение при веррукозной и эро­

зивной формах  л е й к о п л а к и и вначале 

проводят так же, как и при плоской. 

В случае, если оно не приводит к по­

ложительной  д и н а м и к е (переход вер­

рукозной  ф о р м ы в плоскую) в тече­
ние 1 мес, необходимо хирургическое 

лечение: иссечение очага поражения 

в пределах здоровых тканей с после­

дующим гистологическим исследова­

нием. Удаление участков лейкопла­
кии может быть проведено с исполь­

зованием электрокоагуляции или 

криодеструкции. 

Особое внимание следует уделять 

лечению эрозий и язв на поверхности 

457 

очагов лейкоплакии, чтобы не допус­

тить озлокачествления процесса. При 

эрозивной форме лейкоплакии в ком­

плекс лечения включают местное 
применение средств, стимулирующих 
эпителизацию слизистой оболочки 
(аппликации масляных растворов ви­

таминов А, Е, масла шиповника, об­
лепихи, солкосерил дентальной адге­

зивной пасты и др.), а при наличии 
болевых  о щ у щ е н и й назначают местно 
обезболивающие препараты (лидока-

ин,  т р и м е к а и н , пиромекаин). Если 
эрозии или язвы под влиянием меди­
каментозного лечения не эпителизи-
руются в течение 2 нед, то необходи­
мо проводить иссечение очага со 
срочным гистологическим исследова­

нием. 

Больные лейкоплакией должны на­

ходиться под постоянным диспансер­

ным наблюдением стоматолога. При 
малейшем подозрении на возмож­
ность озлокачествления нужно произ­
вести биопсию с последующим гисто­

логическим исследованием, после че­

го решать вопрос о тактике дальней­

шего лечения. 

Профилактика. Основой профи­

лактики  л е й к о п л а к и и является свое­

временное предупреждение травмы 

слизистой оболочки рта (курение, 

прием горячей и острой  п и щ и , недоб­

рокачественные протезы, острые края 
зубов, гальванические токи и другие 
раздражители). 

11.2.5. Мягкая лейкоплакия 

Пашкова 

Мягкая лейкоплакия (leucoplakia 
mollis) — доброкачественное пора­

жение слизистой оболочки рта. Ха­

рактеризуется периодически насту­
пающей десквамацией поверхност­
ных слоев эпителия. 

В 1964 г.  Б . М . П а ш к о в описал мяг­

кую  л е й к о п л а к и ю — заболевание, ко­

торое другими авторами называется 
также «лейкоэдема» (поверхность 

слизистой оболочки ровная) и «щеч­

ное кусание» (поверхность шерохова­

тая). 

Мягкая  л е й к о п л а к и я наблюдается 

преимущественно в молодом возрас­

те, в основном у детей и  л и ц до 30 

лет, несколько чаще у  ж е н щ и н и про­
текает обычно без выраженных субъ­

ективных  о щ у щ е н и й . Обнаруживает­

ся в основном во время лечения зубов 

или при профилактических осмотрах 
полости рта. Иногда больные жалу­
ются на шероховатость, шелушение 

слизистой оболочки, чувство утол­

щенной мешающей ткани. Часто бо­

льные пытаются избавиться от этих 

ощущений скусыванием возвышаю­

щихся участков, что нередко стано­
вится привычкой. 

Этиология. Этиология мягкой лей­

коплакии неизвестна. Возникновение 

этого заболевания связывают с дей­
ствием раздражающих факторов 

(острая, горячая, разнотемпературная 
пища) на слизистую оболочку рта у 
пациентов с неврастенией, невроти­

ческими депрессиями либо в период 

гормональной перестройки (половое 

созревание, климакс). 

Клиническая картина. Характерно 

наличие участков шелушения слегка 

отечной, пастозной слизистой обо­

лочки с нечеткими границами, без 

воспаления и уплотнения (рис. 11.10). 
Слизистая оболочка имеет серовато-

белый цвет. Чаще всего мягкая лей­

коплакия локализуется на слизистой 

оболочке щек по  л и н и и смыкания зу­
бов, губ, реже — на языке и деснах. 

Поражение может быть ограничен­
ным или  д и ф ф у з н ы м , когда в процесс 
вовлекается почти вся слизистая обо­

лочка, а иногда и красная кайма губ. 

У больных с невропатией, преимуще­

ственно молодого возраста, при  п р и ­

вычном кусании или сосании щек, 
губ, языка эпителий по линии смы­

кания зубов неравномерно слущен, 
имеет бахромчатый вид из-за наличия 
множественных мелких лоскутков, 

что обусловливает неровность пора­
женной поверхности (она как бы изъ­
едена молью). Этот измененный эпи­
телий частично снимается при по-

458