Терапевтическая стоматология - часть 110

воздействии больших доз ионизирую­
щей радиации. Ожоги горячим паром 

или водой вызывают вначале резкую 
боль, интенсивность которой быстро 

уменьшается, появляется ощущение 

шероховатости слизистой оболочки, 
развивается острый катаральный сто­
матит. Эпителий слизистой оболочки 
рта частично или полностью мацери-
руется; после сильного ожога слущи-

вается пластами или возникают пузы­

ри, которые быстро лопаются, под 

ними обнаруживаются эрозии или 
поверхностные язвы. 

Профилактика таких поражений за­

ключается в проведении санитарно-
просветительной работы, соблюдении 
мероприятий по технике безопасности, 
исключающих воздействие вышеука­
занных физических факторов. 

11.2.3.1. Гальванизм 

Гальванический ток в полости рта 

увеличивается при наличии разных 

металлов (протезов и пломб). Условно 

допустимыми считают микротоки в 

полости рта до 10 мкА. К их увеличе­

нию приводит значительное (по срав­
нению с нормой) количество припоя, 

образующееся при нарушении техно­

логии изготовления протезов. Чаще 

всего микротоки образуются следую­
щими биметаллическими парами: зо­

лото—амальгама, сталь—сталь—при­

пой, амальгама—сталь—припой. 

Присутствие разнородных металлов 

и увеличение микротоков в полости 

рта не всегда вызывают патологиче­
ские изменения слизистой оболочки 

рта, но у некоторых  л и ц они могут 
быть причиной образования ряда 
объективных симптомов и субъектив­

ных ощущений, известных под назва­

нием «гальванизм». 

Чаще всего после протезирования с 

использованием разных металлов па­
циенты предъявляют жалобы на жже­
ние слизистой оболочки рта; привкус 

кислоты, соли, металла; горечь во 

рту; потерю вкусовых  о щ у щ е н и й ; на­

рушение слюноотделения (сухость 

либо, иногда, гиперсаливация). При 
дотрагивании металлической гладил­

кой до искусственных коронок ино­
гда возникают болевые ощущения. 
У большинства больных, страдающих 

«гальванизмом», патологические из­
менения слизистой оболочки рта от­

сутствуют, но у некоторых из них от­

мечаются гиперемия, отечность сли­
зистой оболочки рта, прилежащей к 
металлическим  к о р о н к а м ; иногда воз­

никают эрозии или язвы. 

Гальваническому току отводят опре­

деленную роль в появлении вос-

палительно-кератотических процессов 

слизистой оболочки рта, особенно лей­

коплакии и красного плоского лишая, 

а также в отягощении уже имеющихся 

патологических процессов. У многих 

больных лейкоплакией и красным пло­
ским лишаем разрешение процесса или 

более благоприятное течение заболе­

вания наступает в результате замены 

стальных протезов на керамические, 

пластмассовые, золотые, что приводит 
к снижению величины микротоков. Не 
следует забывать также о возможности 

повышенной чувствительности слизи­

стой оболочки к ртути, серебру и дру­

гим веществам. 

Симптомы «гальванизма» следует 

д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от стомалгии, 

глоссалгии, аллергического стоматита. 

Важное значение в дифференциаль­

ной диагностике имеют анамнез (от­

сутствие симптомов «гальванизма» до 

протезирования), а также измерение 
величины микротоков в полости рта. 

Лечение. Металлические протезы за­

меняют безметалловыми конструкция­
ми. При наличии пломб из амальгамы 
их следует заменить пломбами из це­

ментов или композитных материалов. 

11.2.3.2. Лучевая болезнь 

Лучевая болезнь (morbus radialis) 

развивается в результате воздейст­

вия ионизирующей радиации на 
весь организм или крупные его от­

делы: грудную клетку, живот,  о б ­

ласть таза. 

447 

Лучевое поражение может быть вы­

звано  л ю б ы м видом ионизирующего 

излучения: рентгеновскими лучами, 

у-лучами, потоками нейтронов и др. 

В облученных тканях изменяется 

морфологическая структура стенок 

сосудов, снижается барьерная функ­

ция соединительной ткани, подавля­

ется регенерация. Различают острую 

и хроническую  ф о р м ы лучевой бо­

лезни. 

Острая лучевая болезнь (morbus га-

dialis acutus) развивается после одно­

кратного облучения организма мас­

сивными дозами (1 — 10 Гр, или 100— 

1 ООО рад). В первый период — период 

первичных  р е а к ц и й , который насту­
пает вскоре после облучения (через 

1—2 ч) и продолжается до 2 сут, в по­

лости рта появляется сухость (или 

слюнотечение), снижаются вкус и 
чувствительность слизистой оболоч­

ки. Слизистая оболочка рта и губ 

отекает, появляется гиперемия, могут 

возникать точечные кровоизлияния. 

Во втором, латентном, периоде, кото­

рый длится от нескольких часов до 2 

нед, все эти явления проходят. Пери­

од выраженных клинических явлений 

(третий период) — разгар болезни. На 

фоне резкого ухудшения общего  с о ­

стояния изменения в полости рта  д о ­
стигают максимума. Появляется чув­
ство жжения, слизистая оболочка ста­

новится  а н е м и ч н о й , сухой. Возникает 
картина лучевого стоматита. 

Изменения кровеносных сосудов и 

состава крови в этот период обуслов­
ливают явления геморрагического 
диатеза: повышенная кровоточивость, 

множественные петехиальные крово­
излияния. Вследствие резкого сниже­
ния сопротивляемости тканей присо­

единяется бурно равивающаяся ауто­

и н ф е к ц и я , особенно гнилостная. 

Таким образом, клиническая кар­

тина лучевого стоматита складывается 

в основном из геморрагического  с и н ­

дрома и язвенно-некротического про­

цесса. Последний наиболее резко вы­
ражен в местах травм нависающими 

пломбами, острыми краями зубов, 
протезов, зубным камнем и там, где 

до болезни имелись скопления мик­

рофлоры, т.е. сначала страдают край 

десны и  м и н д а л и н ы , а затем боковые 

поверхности языка, небо. В местах 
прилегания к слизистой оболочке ме­

таллических протезов и пломб пора­

жение может быть более выражено 

из-за вторичного излучения. Слизи­
стая оболочка рта, губы и  л и ц о отека­

ют. Десневые сосочки разрыхляются, 
кровоточат, затем край десны некро-

тизируется. Костная ткань альвеоляр­

ного отростка резорбируется, зубы 
расшатываются и выпадают.  М н о ж е ­
ственный некроз слизистой оболочки 

не имеет резких границ, воспалитель­
ная реакция окружающих тканей вы­
ражена слабо.  Д н о язв покрывается 

грязно-серым некротическим налетом 

с гнилостным запахом. В тяжелых 
случаях некроз может распространи­

ться со слизистой оболочки на подле­

жащие мягкие ткани и кость, возни­

кает лучевой некроз кости с секвест­
рацией, возможны переломы челю­
стей. Этому способствует распростра­

нение  и н ф е к ц и и из очагов хрониче­

ского периодонтита и пародонтита. 

Язык отекает, покрывается обиль­

ным налетом, появляются  т р е щ и н ы , 

кровоизлияния и некроз, чаше в об­

ласти корня языка; пропадают вкус и 

чувствительность. Развиваются тяже­

лые некротические ангины. Если бо­
льной не умирает, то наступает чет­

вертый период — выздоровление: 
происходит медленное обратное раз­

витие симптомов болезни. В полости 

рта также все возвращается к относи­

тельной норме. В этот период воз­

можны рецидивы болезни. 

Хроническая лучевая болезнь (morbus 

radialis chronicum) развивается вслед­
ствие длительного воздействия малых 

доз излучения на весь организм или 

значительную его часть. Полость рта 
чувствительна к воздействию ионизи­
рующей радиации, поэтому в начале 

болезни изменения в полости рта мо­

гут быть особенно выраженными. По­

степенно нарастает сухость из-за по­
ражения слюнных желез. Возникает 
стойкий катаральный гингивит, кото-

448 

рый впоследствии может перейти в 

язвенный. Вначале эрозии и язвы  м о ­

гут появляться по переходным склад­

кам с вестибулярной стороны с по­

следующим поражением десны и 

красной каймы губ. 

Может развиться глоссалгия, а за­

тем глоссит с отечностью языка, тре­

щинами, налетом на языке. Длитель­
ное течение хронической лучевой  б о ­

лезни приводит, как правило, к кар­
тине, сходной с пародонтитом, — так 

называемому лучевому пародонтиту. 

Лечение. При лучевых поражениях 

проводят как общую, так и местную 

терапию. Объем лечебных мероприя­
тий различается в зависимости от сте­

пени и стадии болезни, преимущест­

венной локализации поражений,  с о ­

стояния различных органов и систем. 
Общее лечение включает применение 
средств, замедляющих радиохимиче­
ские реакции: радиопротекторов (ци-

стамин, батилол и др.), которые дол­
жны быть введены до облучения.  И с ­

пользуют препараты, понижающие 

радиочувствительность организма, 

кортикостероидные препараты, анти-
гистаминные средства (супрастин, та-

вегил, фенкарол), антибактериальные 
препараты (антибиотики широкого 

спектра действия). Применяют также 

препараты, восстанавливающие  ф у н ­
кции системы крови (витамины В

6

 и 

В,

2

, фолиевая кислота, натрия нукле-

инат, пентоксил, коамид), а также 

средства, предупреждающие явления 

геморрагического диатеза (рутин, ви-

касол, глюконат кальция), поливита­
мины; производят гемотрансфузии. 

11.2.3.3. Изменения слизистой 

оболочки рта при лучевой терапии 

новообразований челюстно-лицевой 
области 

При новообразованиях челюстно-ли­

цевой области используют методы лу­
чевой терапии:  д и с т а н ц и о н н ы й , ко­
роткофокусный и внутритканевый. В 
сферу облучения,  п о м и м о поражен­

ных, попадают и нормальные ткани, в 

том числе слизистая оболочка рта. 

Степень выраженности ее реакции на 
облучение варьирует в широких пре­

делах и зависит от мощности дозы 

(разовой и суммарной поглощенной 

дозы излучения), продолжительности 

облучения, биологических  о с о б е н н о ­
стей организма, а также состояния 

полости рта до облучения. 

Клиническая картина. Реакция 

слизистой оболочки на облучение 

развивается постепенно — от гипере­
мии и отечности до появления эро­
зии. Эта реакция имеет свои особен­

ности на различных участках слизи­

стой оболочки. Первые клинические 

признаки на слизистой оболочке, не 

имеющей ороговевшего слоя в эпите­

лии (щеки,  д н о полости рта, мягкое 

небо), проявляются легкой гипере­
мией и отечностью, которые по мере 
п о в ы ш е н и я поглощенной дозы увели­
чиваются. Затем слизистая оболочка 

мутнеет, теряет блеск, уплотняется, 
появляется складчатость, при поскаб-

ливании поверхностный слой не  с н и ­

мается. Это происходит вследствие 

усиленного ороговения эпителия.  Н е ­

которые пораженные участки напо­
минают  л е й к о п л а к и ю или красный 
плоский лишай. Если доза излучения 

увеличивается, то ороговевший  э п и ­

телий в некоторых участках отторга­

ется, десквамируясь, появляются эро­

зии, покрытые клейким некротиче­
ским налетом, — развивается очаго­
вый пленчатый радиомукозит. Затем 

эпителий отторгается на обширных 

участках, эрозии сливаются и очаго­

вый радиомукозит трансформируется 
в сливной пленчатый радиомукозит 
(рис. 11.4). Слизистая оболочка мяг­
кого неба обладает высокой радио­
чувствительностью, стадия орогове­

ния при его облучении отсутствует, 

реакция развивается быстрее, чем в 

других отделах полости рта. В участ­

ках слизистой оболочки, которые в 
норме подвергаются ороговению, лу­
чевая реакция протекает более благо­

приятно и приводит только к очаго­
вой десквамации эпителия или оди­
ночным эрозиям. 

29 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

449 

Рис. 11.4. Сливной 

пленчатый радиомуко-

зит.На боковой поверх­

ности языка на фоне 

ярко выраженной гипе­

ремии обширная эрозия, 

покрытая некротиче­

ским налетом. 

Течение патологических процессов 

в слизистой оболочке рта осложняет­

ся поражением слюнных желез (при 

дистанционных способах облучения). 

Вначале (первые 3—5 дней) может от­

мечаться повышенное слюноотделе­
ние, которое быстро сменяется сухо­

стью полости рта вплоть до полной 

ксеростомии, практически не подда­
ющейся стимуляции. 

Следствием гибели вкусовых луко­

виц языка является нарушение вкуса. 

Вначале ощущения в языке могут 

проявляться как глоссалгия, затем от­
мечается извращение вкуса, в даль­
нейшем — потеря его. 

Лучевые  и з м е н е н и я в полости рта 

в  з н а ч и т е л ь н о й мере  о б р а т и м ы .  П о ­

сле  п р е к р а щ е н и я облучения или во 

время перерыва в  л е ч е н и и слизистая 

оболочка  д о в о л ь н о быстро возвра­

щается к  о т н о с и т е л ь н о й норме. 

Этот период длится 2—3 нед. При 
большой величине  п о г л о щ е н н о й 

дозы (более 50—60 Гр, или 5000— 

6000 рад) могут  в о з н и к н у т ь необра­
тимые  и з м е н е н и я в  с л ю н н ы х желе­

зах и  с л и з и с т о й  о б о л о ч к е (отек, ги­

перемия,  т е л е а н г и э к т а з и и ,  а т р о ф и я , 

лучевые  я з в ы ) . 

Лучевой терапии должна предшест­

вовать санация полости рта, так 
как реакция слизистой оболочки на 

лучевое воздействие протекает более 

тяжело в несанированной полости 

рта. 

Вследствие трофических наруше­

ний реактивность слизистой оболоч­
ки к механической травме и инфек­

ции резко снижается. Отечная слизи­

стая оболочка с  н е п о л н о ц е н н ы м эпи­
телиальным покровом легко травми­

руется острыми краями зубов и про­

тезов, что может привести к появле­

нию резко болезненных, длительно 
не заживающих язв. 

Лечение. Подготовка полости рта к 

лучевой терапии необходима для 

смягчения лучевой реакции во время 

лечения и профилактики ее осложне­

ний. Лечебные мероприятия в поло­

сти рта рекомендуется проводить в 
такой последовательности: 

• удаление под анестезией всех кор­

ней и зубов с периодонтитом, а так­

же резко подвижных зубов не позд­

нее чем за 3—5 дней до начала луче­

вой терапии. Удаление должно быть 
малотравматичным, рану после 
него зашивают для более быстрого 
заживления; 

• удаление над- и поддесневого зуб­

ного камня, кюретаж десневых и 

пародонтальных карманов; 

• лечение кариозных зубов, снятие 

металлических протезов и пломб из 

амальгамы для устранения вторич­

ного излучения. Этой цели можно 

достичь путем наложения на зубные 

ряды во время облучения резино­

вых или пластмассовых капп тол­

щиной 2—3 мм (длина пробега 

450