Терапевтическая стоматология - часть 98

2. Репаративные методы: 

• кюретаж; 
• формирование нового прикрепления 

(ENAP); 

• лоскутные операции (модифициро­

ванный лоскут Видмана). 

3. Регенеративные методы (направленная 

регенерация тканей с применением мемб­

ран): 

• нерезорбирующиеся мембраны; 
• резорбирующиеся мембраны. 

4. Оперативные вмешательства, обуслов­

ленные специальными показаниями: 

• гингивэктомия; 
• клиновидное иссечение; 
• лоскут на ножке; 
• создание туннелей; 

• сепарация корней. 

Классификация А.П. Безруковой (1999) 

/. Гингивальная хирургия (все виды опера­

ций на тканях пародонта в области сво­

бодной и прикрепленной частей дес­

ны): 
• кюретаж; 
• гингивотомия; 
• гингивэктомия; 
• лоскутные операции, корригирующие 

край десны; 

• хирургические методики с использо­

ванием электрокоагуляции, криодест-

рукции, лазерной и радиокоагуляции; 

• гингивопластика. 

2. Лоскутные операции. 
3. Операции вторичного приживления. 

4. Мукогингивальная хирургия (осуществля­

ется на мягких тканях десны и альвео­

лярного отростка): 

• гингивопластика; 
• френулотомия и френулэктомия — 

рассечение и иссечение уздечек, с 
устранением тяжей; 

• коррекция свода челюстей с форми­

рованием преддверия полости рта. 

5. Остеогингивопластика: 

• лоскугные операции с применением 

средств, стимулирующих репаратив­

ные процессы в костной ткани паро­

донта. 

6. Мукогингивопластика: 

• гингивопластика; 
• остеопластика; 
• коррекция свода челюстей с устране­

нием тяжей и укороченных уздечек 
губ. 

7. Одонтопластика. 

Наличие пародонтального кармана 

является показанием к включению в 

комплексную терапию хирургическо­
го метода лечения. В зависимости от 

глубины пародонтального кармана и 

степени деструкции костной ткани, 

т.е. степени поражения пародонта, 

производят хирургическое лечение 

или комбинированную терапию. 

При пародонтите легкой степени 

показаны кюретаж и его  м о д и ф и к а ­

ц и и , при средней и тяжелой — лос­

кутные операции. 

Гингивотомию и гингивэктомию 

применяют при лоскутных операциях 
и самостоятельно для ликвидации 

симптомов заболевания: вскрытия па­

родонтальных абсцессов, перевода 
острой стадии в хроническую, иссече­

ния гипертрофированных десневых 

сосочков при отсутствии выраженных 

пародонтальных карманов. 

При локализованных поражениях 

пародонта, обусловленных анато-
мо-морфологическими особенностя­

ми зубочелюстной системы, произво­

дят иссечение коротких уздечек, тя­

жей, углубление свода за счет пере­

распределения мягких тканей пред­

дверия рта, аллопластики, компакт-

остеотомии. 

Показания к хирургическому лече­

нию при пародонтозе определяются 

степенью тяжести изменений в паро­

донте. При дистрофическом процессе 

в пародонте легкой степени тяжести и 

отсутствии пародонтальных карманов 

(имеется незначительное обнажение 

шеек зубов) показана гингивопласти­
ка, как правило, с коррекцией пред­

дверия рта.  И з м е н е н и я средней и тя­

желой степени служат показанием к 

реконструктивным операциям с пере­
мещением  с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о -

костных лоскутов, гингивопластике. 

При  с м е ш а н н о й  ф о р м е изменений 

производят корригирующие лоскут­
ные операции. Используемые биоло­

гические материалы служат стимуля­

торами метаболических процессов в 
тканях пародонта. 

Полное разрушение альвеолярного 

отростка (альвеолярная часть) до вер-

399 

хушки зуба является показанием к 
удалению зуба. Если разрушение од­

ностороннее, имеются благоприятные 

условия для сохранения альвеолярно­

го отростка после остеопластики или 
гемисекции. Удаление зуба показано 
при деструкции костной ткани более 

чем на у

А

 длины корня при подвижно­

сти зубов III—IV степени. 

Противопоказания к хирургическо­

му лечению заболеваний пародонта 

делятся на общие и местные, абсо­

лютные и относительные. 

Общие противопоказания: заболева­

ния крови (гемофилия), активная 

форма туберкулеза, онкологическая 

патология в терминальной стадии. 

Относительные противопоказания: 

острые  и н ф е к ц и о н н ы е заболевания 

(грипп,  а н г и н а ) ,  м е с т н ы е  ф а к т о р ы : 

несоблюдение правил  и н д и в и д у а л ь ­
ной гигиены; патология прикуса, не 
подлежащая  к о р р е к ц и и ; наличие 
неустраненной  т р а в м а т и ч е с к о й  о к ­
клюзии;  д е с т р у к ц и я  к о с т н о й  т к а н и 

более чем на У —У  д л и н ы корня 

при  п о д в и ж н о с т и зубов III —IV сте­
пени. 

Кюретаж — удаление патологиче­

ских грануляций и обработка поверх­

ности корня зуба без образования сли-
зисто-надкостничноао лоскута.  П р о ­

водят в области одиночных зубодес-
невых карманов с толстыми стенками 
и  ш и р о к и м входом. Показанием к 
кюретажу является пародонтит легкой 
и средней степени тяжести при глу­

бине пародонтальных карманов до 
4 мм и отсутствии костных карманов. 

Противопоказаниями к кюретажу 

служат выделение гноя из пародонта-
льного кармана при абсцедировании, 

наличие костных карманов, глубина 
пародонтального кармана более 5 мм, 
резкое истончение стенки десневого 

края, наличие острых  и н ф е к ц и о н н ы х 

заболеваний слизистой оболочки рта 
и общих  и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний. 

Под местной инфильтрационной 

анестезией тщательно удаляют под­

десневые зубные отложения вручную 

(крючки, экскаваторы, рашпили,  к ю ­
ретки и др.) или с  п о м о щ ь ю ультра­

звукового, пневматического скейлера 

и периополиров (рис. 10.21, а). Для 
удаления грануляций и вросшего эпи­

телия с внутренней поверхности дес­

невой стенки на наружный край ее 

устанавливают палец и кюретками 
удаляют патологические ткани «по 

пальцу» (рис. 10.21, б). Затем полиру­
ют поверхность корня, проводят  а н ­

тисептическую обработку зубодесне-

вого кармана и прижимают десневую 

стенку к поверхности зуба.  С ф о р м и ­

ровавшийся кровяной сгусток являет­
ся источником клеток регенерацион-

ного ряда периодонта, поэтому в по­

слеоперационном периоде необходи­

мы тщательная гигиена полости рта в 

течение 1 нед и защита сгустка  ф и к ­

сирующими повязками. 

Об эффективности кюретажа мож­

но судить через 2—3 нед: за этот срок 

должен сформироваться соединитель­

нотканный рубец. Недостатком этой 
манипуляции является то, что ее про­
водят без контроля зрения. 

Результатами проведения кюретажа 

могут быть гипотетический резуль­

тат — прикрепление десны к корню 

зуба; вероятный результат — восста­

новление эпителия десневой борозды 
и плотное прикрепление десневой 
«муфты» к корню зуба. 

Современными модификациями 

метода являются «scaling» — соскаб­

ливание и «root planing» — выравни­

вание поверхности корня. 

По показаниям одновременно уда­

ляют грануляции с десневой стенки 

кармана и иссекают гипертрофиро­

ванную часть межзубного сосочка 
или края десны. 

Гингивэктомия простая проводится 

при гипертрофическом гингивите. 

После местной анестезии измеряют 
глубину зубодесневых карманов и 
маркируют ее зондом или пинцетом 
на вестибулярной поверхности десны 
«кровоточащими точками». Затем по 
этим отметкам иссекают десну на 
всем  о п е р а ц и о н н о м участке до кости. 
Удаляют межзубные отложения, гра­

нуляции и обрабатывают раневую по­
верхность растворами антисептиков. 

400 

Рис. 10.21. Этапы поддесневого кюретажа. 

а — удаление поддесневого зубного камня; б — кюретаж стенки десневого кармана; в — ги­

потетический результат: прикрепление десны к корню зуба; г — вероятный результат: восста­

новление эпителия десневой борозды и плотное прикрепление десневой «муфты» к корню 

зуба. 

Образовавшуюся раневую поверх­

ность прикрывают узким тампоном 

из йодоформной турунды, которую 
последовательно вводят плотно между 
зубами при  п о м о щ и гладилки.  Т а м ­

пон оставляют на 48 ч. Можно испо­

льзовать десневые повязки. 

Недостатком этой операции при 

гиперплазии десневого края является 
значительное обнажение шеек и  к о р ­
ней зубов, что особенно нежелатель­

но в переднем отделе. Эта же опера­
ция может быть проведена для хирур­

гического удлинения клинической 
коронки зуба при подготовке к проте­

зированию. 

Лоскутные операции показаны при 

наличии множественных глубоких зу-

бодесневых и костных карманов раз­
личных локализации и глубины. 

Классическая методика состоит из 

следующих этапов: 

1)  ф о р м и р о в а н и е слизисто-надко-

стничного лоскута при помощи двух 

горизонтальных разрезов на уровне 
основания десневых сосочков с вес­

тибулярной и оральной сторон и двух 

вертикальных — от края десны до пе­

реходной складки.  Ф о р м и р у ю т лоску­

ты различных видов (рис. 10.22); 

2) частичная гингивэктомия; 

3) удаление зубных отложений, 

грануляций и вросших на внутренней 
поверхности лоскута тяжей эпителия; 

4) обработка края альвеолярного 

отростка; 

5)  ф и к с а ц и я лоскута швами в каж­

дом межзубном промежутке и в обла­

сти вертикальных разрезов. 

Лоскутную операцию в модифика­

ции В.И. Лукьяненко — А.А. Шторм 
обычно производят в области зубов 
6—7 (сектор), половины челюсти или 

на всей челюсти. 

Под местной проводниковой или 

инфильтрационной анестезией дела­

ют два горизонтальных разреза на 

десне до кости с вестибулярной и 

язычной или небной поверхности по 

вершинам межзубных сосочков под 

углом около 45° к десне для одновре­

менного иссечения вросшего эпите-

26 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

401 

а б в 

Рис. 10.22. Виды лоскутов. 

а — треугольный лоскут с одним вертикальным разрезом; б — полный (трапециевидный) ло­

скут с двумя вертикальными разрезами; в — измененный лоскут без вертикальных разрезов. 

лия. Если десневой край значительно 

изменен или гипертрофирован, то го­
ризонтальный разрез с вестибулярной 
поверхности производят также под 
углом, но в пределах видимой здоро­

вой ткани. С целью предупреждения 

ретракции десны, возникающей в ре­
зультате рубцевания после операции, 

вертикальные разрезы не производят. 

Для хорошей отслойки слизисто-над-

костничного лоскута на стороне опе­

рации за последним зубом оба гори­

зонтальных разреза соединяют и про­

должают по вершине альвеолярного 

гребня. Если операцию производят 

только на одной половине челюсти, 

то горизонтальные разрезы продлева­

ют на область зубов 1—2 на другой 
половине и тем самым создают усло­
вия для хорошей отслойки лоскута на 
небольшом по размеру операционном 
поле. Затем отслаивают слизисто-над-

костничные лоскуты на глубину по­

ражения, удаляют остатки поддесне-

вых зубных отложений, грануляций и 
измененную костную ткань по обыч­
ной методике. Раневую поверхность 

обрабатывают 3 % раствором переки­
си водорода, лоскуты укладывают на 

место и фиксируют швами в каждом 
межзубном промежутке. 

Существует достаточное количест­

во модификаций лоскутных опера­
ций. Одна из них — лоскутная опера­

ция в  м о д и ф и к а ц и и В.Ф.  Ч е р н ы ш а и 

A.M. Ковалевского (1993). Особен­

ность ее заключается в том, что авто­

ры предлагают отслаивать слизи-
сто-надкостничные лоскуты не на 

глубину пародонтальных карманов, а 

глубже — за переходную складку, что 
обеспечивает перемещение лоскута к 
анатомическим шейкам зубов без  д о ­

полнительных послабляющих разре­

зов. 

Одним из направлений совершен­

ствования методов хирургического 

лечения заболеваний пародонта явля­

ется поиск новых остеопластических 

материалов (трансплантаты и имп-

лантаты), позволяющих создать опти­

мальные условия для восстановления 

тканей пародонта, предупредить воз­

можные  о с л о ж н е н и я , удлинить пери­
од ремиссии. В качестве транспланта­

тов в пародонтологии используют 

различные биологические материалы: 
аутокость, аллокость, брефокость, 

ксеногенную кость, коллагеновые 
препараты и др. 

Поиск  л и ш е н н ы х отрицательных 

свойств заменителей биологических 

трансплантатов привел к использо­

ванию кальцийфосфатных материа­

лов — гидроксид апатита и (3-трикаль-

цийфосфата [Соловьев М.М. и др., 

1991; Балин В.Н. и др., 1992; Beir-

ne O.R., 1985; Block M.S. et al., 1986; 

Ycten О. et al., 1989]. Биоактивные ке­

рамические материалы используют в 

пародонтологии в виде гранул и по­

рошка [Чиркова Т.Д., 1990; Сабанце-

402