Терапевтическая стоматология - часть 84

увеличение и уплощение регионар­

ных лимфатических узлов, иногда их 

болезненность. При обострении па­

родонтита (абсцедирование), язвен­

ном гингивите лимфатические узлы 
плотные, увеличенные, не спаянные с 

окружающими  т к а н я м и , болезненные 

при пальпации. Выявление спаянных 
регионарных лимфатических узлов 
(так называемые пакеты), болезнен­
ных при пальпации заставляет пред­

положить заболевание крови (лейкоз 
и др.). В таких случаях производят 
пальпацию отдаленных лимфатиче­

ских узлов (подмышечных, паховых и 

др.), а также определение размеров и 

консистенции печени и селезенки. 

Установление у пациентов наличия 

указанных неблагоприятных  ф а к т о ­

ров требует от пародонтолога привле­
чения к диагностике и лечению вра­
чей ортодонтов и ортопедов. 

Во время осмотра необходимо про­

анализировать характер движения 

нижней челюсти при открывании и 
закрывании рта, чтобы определить 
состояние височно-нижнечелюстного 
сустава. 

10.5.3. Осмотр полости рта 

После внешнего осмотра проводят 

осмотр полости рта при помощи тра­

диционного смотрового набора: сто­

матологическое зеркало, зонд,  п и н ­
цет. 

Осмотр начинают с обследования 

состояния красной каймы губ и углов 

рта. Обращают внимание на их цвет, 
величину, наличие элементов пора­
жения. Затем последовательно осмат­

ривают преддверие рта, состояние 

зубных рядов и пародонта, слизистую 
оболочку рта. 

При осмотре преддверия рта отме­

чают его глубину. Преддверие рта 
считается мелким, если его глубина 

не более 5 мм, средним — от 8 до 

10 мм, глубоким — более 10 мм.  Ш и ­

рина десневого края или свободной 

десны в норме составляет примерно 

0,5—1,5 мм и является относительно 

постоянной величиной, а ширина 

прикрепленной десны зависит от 
формы альвеолярного отростка, вида 

прикуса и положения отдельных зу­

бов.  П р и к р е п л е н н а я десна переходит 

в подвижную слизистую оболочку пе­
реходной складки. В норме  п р и к р е п ­

ленная (альвеолярная) десна служит 

своеобразным буфером между  м ы ш ­
цами губ и свободной десной. При 

недостаточной  ш и р и н е прикреплен­
ной десны  н а п р я ж е н и е губ и натяже­
ние уздечки способствуют рецессии 

десны. 

Особое значение отводят осмотру уз­

дечек губ. Нормальная уздечка пред­

ставляет собой тонкую треугольную 
складку слизистой оболочки с широ­

ким основанием на губе, оканчиваю­
щуюся по средней линии альвеолярно­
го отростка примерно на 0,5 см от дес­
невого края. 

Различают короткие (или сильные) 

уздечки с местным прикреплением на 

вершине межзубного сосочка, движе­
ние губы при этом вызывает смеще­
ние десневого сосочка между центра­

л ь н ы м и резцами или побеление его в 

месте прикрепления уздечки. Сред­
ние уздечки прикрепляются на рас­

стоянии 1—5 мм от вершины межзуб­

ного сосочка, а слабые — в области 

переходной складки. 

После осмотра преддверия рта пе­

реходят к осмотру собственно поло­

сти рта. На развитие и течение забо­

леваний пародонта оказывает влия­

ние положение языка. Обязательно 

проверяют состояние уздечки языка. 

Осмотр слизистой оболочки языка 

может дать врачу дополнительную 
и н ф о р м а ц и ю об общем состоянии па­
циента. 

Тщательно осматривают зубные 

ряды. В норме зубы плотно прилега­

ют друг к другу и благодаря контакт­
ным пунктам образуют единую гнато-

динамическую систему. 

При оценке зубного ряда учитыва­

ют взаимоотношение зубов, степень 

стертости  к о р о н о к , наличие зубных 

отложений, кариозных полостей и де­

фектов зубов некариозного пораже­

ния, качество пломб (особенно на 

343 

контактных и пришеечной поверхно­

стях), наличие и качество зубных 

протезов. 

Д е ф о р м а ц и я зубных дуг, скучен­

ность зубов, наличие трем и диастем 

являются предрасполагающим  ф а к т о ­
ром к заболеванию пародонта. 

Заканчивают осмотр зубных рядов 

определением прикуса и выявлением 
травматической окклюзии. 

Травматическая окклюзия — это 

такое  с м ы к а н и е зубов, при котором 

возникает  ф у н к ц и о н а л ь н а я пере­
грузка пародонта.  Н е о б х о д и м о  р а з ­

личать  п е р в и ч н у ю и вторичную 
т р а в м а т и ч е с к и е  о к к л ю з и и . При пер­

вичной  т р а в м а т и ч е с к о й  о к к л ю з и и 
п о в ы ш е н н у ю жевательную нагрузку 
испытывает  з д о р о в ы й пародонт, при 
вторичной жевательное давление 

становится  т р а в м и р у ю щ и м не пото­

му, что  о н о  и з м е н и л о с ь по  н а п р а в ­

л е н и ю ,  в е л и ч и н е или времени  д е й ­

ствия, а вследствие патологии в  т к а ­

нях пародонта (пародонтит,  п а р о ­

д о н т о з ) , которая сделала  н е в о з м о ж ­

ным для него  в ы п о л н е н и е  о б ы ч н ы х 

ф у н к ц и й . 

При  д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагнос­

тике используют результаты опроса 

больного, клинические и рентгеноло­

гические данные. Так, о возможности 

первичной травматической окклюзии 

свидетельствует наличие бруксизма, 

недавнее пломбирование или проте­

зирование зубов в очаге поражения. 

Диагноз вторичной травматической 

окклюзии устанавливают по данным 
анамнеза, к которым относятся про­

фессиональные вредности (работа в 

горячих цехах), хронические инток­

сикации, гиповитаминозы (особенно 

С и Р), системные заболевания (бо­

лезни крови, диабет), хронический 

стресс. Больные со вторичной трав­

матической окклюзией жалуются на 

кровоточивость десен, неприятный 
привкус, запах изо рта. 

Из клинических признаков для 

первичной травматической окклюзии 
характерны очаговость (локализован-

ность) поражения, наличие дефектов 
зубных рядов, зубочелюстных анома­

лий, деформаций  о к к л ю з и о н н о й по­

верхности зубных рядов, пломб и 

протезов. Кроме того, имеются бло­
кирующие пункты и преждевремен­
ные  о к к л ю з и о н н ы е контакты, лока­

лизованная  п о в ы ш е н н а я стираемость 

зубов, изменение положения отдель­

ных зубов (наклоны, повороты, «по­
гружение»). Отделяемого из десневых 
карманов нет, сами карманы обнару­
живают  л и ш ь на стороне движения 
зуба (наклона), пародонт которого 

подвержен перегрузке. Десневой край 
в этих участках гиперемирован (учас­

ток гиперемии имеет вид полумесяца, 

ограниченного полоской  а н е м и и ) , но 

никогда не бывает  с и н ю ш н ы м , отеч­
ным и не отстает от зуба. 

При вторичной травматической ок­

клюзии поражение имеет генерализо­

ванный характер. Обращает на себя 

внимание запоздалая стираемость зу­

бов или отсутствие таковой. Кариоз­

ная активность низкая, но часто вы­

являются клиновидные дефекты. Мо­

гут наблюдаться пародонтальные кар­
маны с гнойным отделяемым, однако 

и это не обязательный признак. Не­
редко на небной поверхности зубов 
26, 36 обнаруживается глубокая рет­
ракция десневого края с обнажением 

корней. Передние зубы веерообразно 

расходятся, образуя диастемы и тре-

мы. 

Наибольшую ценность для  д и ф ф е ­

ренциальной диагностики представ­

ляют данные рентгенологического ис­
следования. При первичной травма­

тической окклюзии отмечаются оча­

говость, неравномерность поражения; 

остеосклероз, гиперцементоз, ложные 

гранулемы, неравномерное, асиммет­
ричное расширение периодонтальной 

щели. Резорбции подвергается альве­

олярная кость на стороне наклона 

или движения зуба. Наблюдается ат­
рофия альвеолярного гребня в виде 
чаши, в центре которой располагается 

корень зуба. 

Для рентгенологической картины 

вторичной травматической окклюзии 

типичен разлитой характер пораже­

ния, чаще имеющий равномерную 

344 

направленность резорбции костной 

ткани. 

Д и ф ф е р е н ц и а ц и я двух форм трав­

матической окклюзии очень сложна, 

особенно при частичной потере зубов 
с сохранением малого числа пар зу­
бов-антагонистов или если потеря зу­

бов произошла на  ф о н е пародонтоза 

или генерализованного пародонтита. 

В таких случаях говорят о комбини­

рованной травматической окклюзии. 

Последовательно переходят к ис­

следованию тканей пародонта. 

Во время осмотра десны оценивают 

ее цвет, размеры, консистенцию, 

контур и расположение десневого 
края по  о т н о ш е н и ю к коронке зуба. 

В норме десна бледно-розового 

цвета, плотная, умеренно влажная, 

межзубные сосочки остроконечной 
формы. Здоровая десна имеет плот­

ную консистенцию, безболезненна, 
кровоточивости и выделений из дес-

невой борозды не отмечается. 

Воспаление десны является одним 

из основных симптомов заболеваний 
пародонта и характеризуется гипере­
мией, цианозом, отечностью, изъязв­

лением, кровоточивостью. 

После визуального осмотра произ­

водят пальпацию десны и альвеоляр­
ной части, оценивают консистенцию 

десны, определяют участки болезнен­

ности, наличие кровоточивости и вы­

делений из десневых карманов. 

10.5.3.1. Определение подвижности 

зубов 

Подвижность зубов определяют паль-

паторно или при помощи инструмен­

тов. Она отражает степень деструк­

ции, воспаления и отека тканей паро­

донта. Подвижность зубов оценивают 

по направлению и величине отклоне­
ния зуба. В повседневной клиниче­

ской практике патологическую по­

движность зубов определяют по мето­
ду Платонова при помощи пинцета. 

Различают три степени патологиче­

ской подвижности: 

I  с т е п е н ь — подвижность  п о 

отношению к коронке соседнего зуба 

в  щ е ч н о - я з ы ч н о м (небном) или губ-

но-язычном направлении не более 

1

 мм. 

I I  с т е п е н ь — подвижность бо­

лее 1 мм в тех же направлениях; по­

является подвижность в небно-диста-

льном направлении. 

III  с т е п е н ь — зуб подвижен  в о 

всех направлениях, при отсутствии 

соседних зубов может быть наклонен. 

Важное значение при заболеваниях 

пародонта приобретают зондирование 
и определение глубины клинических 
карманов. 

Десневой карман — состояние паро­

донта с нарушением зубодесневого 

соединения, когда при зондировании 

десневой борозды зонд погружается 

на глубину не более 3 мм. 

Пародонтальный карман — это кли­

нический карман с частичным разру­
шением всех тканей пародонта; он 
может быть костным, т.е. с деструк­
цией костной ткани. 

Для измерения глубины кармана 

используют пародонтометр (градуи­
рованный зонд). Его располагают 

вдоль длинной оси строго перпенди­
кулярно десневому краю, рабочую 

часть зонда плотно прижимают к по­

верхности зуба.  К о н е ц зонда осто­
рожно вводят в карман до ощущения 

препятствия и измеряют погрузившу­
юся в карман часть инструмента. Ре­

зультаты измерений учитывают в са­

мом глубоком участке. Измеренная 
прямым методом глубина кармана от­
ражает расстояние от шейки зуба 

(эмалево-цементная граница) до дна 
кармана. Глубина кармана может  д о ­

ходить до верхушки зуба. 

Нагрузка на пародонтальный зонд 

при обследовании должна быть не бо­

лее 25 г. Практический тест для уста­

новления этой силы — надавливание 

пародонтальным зондом под ноготь 
большого пальца руки без причине­

ния боли или  д и с к о м ф о р т а . 

Сила зондирования может быть 

разделена на рабочий компонент (для 
определения глубины кармана) и чув­

ствительный  к о м п о н е н т (для обнару­

жения поддесневых твердых зубных 

345 

Рис. 10.6. Факторы, оказывающие влияние на точность измерения при зондиро­
вании десневых и пародонтальных карманов [Coppes L., 1972]. 

а — поддесневые зубные отложения и нависающие края пломб; б — неравномерная глубина 

кармана и недостаточный наклон зонда; в — наличие кариозной полости в пришеечной об­

ласти и контуры коронки зуба (значительная выпуклость). 

отложений). Боль у пациента при 

проведении зондирования является 
показателем использования слишком 

большой силы. 

Глубину всех клинических карма­

нов, как правило, измеряют с 4 сто­

рон зуба (дистальной, медиальной, 

вестибулярной, язычной или небной). 

Показатель наибольшей глубины кар­

мана является окончательной  о ц е н ­
кой исследования.  Д а н н ы е измерения 
вносят в одонтопародонтограмму или 
в историю болезни. 

Следует избегать ошибок при зонди­

ровании кармана (рис. 10.6). Фактора­

ми, влияющими на точность измерения 
глубины десневых и пародонтальных 

карманов, являются поддесневые зуб­

ные отложения и нависающие края 

пломб, неравномерная глубина карма­
на и недостаточный наклон зонда, на­

личие кариозной полости в пришееч­

ной области и контуры коронки зуба 

(значительная выпуклость). 

Для определения кровоточивости 

используют пародонтальный зонд 

(рис. 10.7). Существует несколько их 
видов. Зонды отличаются диаметром 
и маркировкой рабочей части. 

Общее отличие пародонтальных зон­

дов от стоматологического — отсутст­

вие острого окончания рабочей части 

для предупреждения травмы тканей 
десны, в первую очередь десневого 

прикрепления. За рубежом широкое 
применение нашли следующие виды 
пародонтальных зондов: тонкий зонд 

Вильяме с маркировкой 1, 2, 3, 5, 7, 8, 

Рис. 10.7. Виды зондов. 

А — стоматологический; Б — пародонтальный; В, Г — зонды для исследования области раз­

ветвления корней зубов (фуркационный зонд); Д — зонд с цветовой шкалой. 

346