Терапевтическая стоматология - часть 77

 

  Главная      Учебники - Медицина     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  75  76  77  78   ..

 

 

Терапевтическая стоматология - часть 77

 

 

склонность перемещать отработан­

ный материал в апикальном направ­

лении, однако при неаккуратном  и с ­

пользовании они могут быть причи­
ной выпрямлений или даже перфора­
ций. 

• Только техника Step-back позволяет 

сформировать канал первоначаль­

ной конической  ф о р м ы . 

Коронально-апикальный метод. 

Стандартная техника.  К о р о н а л ь ­

н о - а п и к а л ь н ы й метод  п р е д у с м а т р и ­

вает обработку и  р а с ш и р е н и е  к о р н е ­
вого канала от устья к  а п и к а л ь н о м у 

отверстию с  п р и м е н е н и е м при этом 

инструментов от  б о л ь ш е г о размера 

к  м е н ь ш е м у . При  и с п о л ь з о в а н и и 

технологий этого метода сначала 

препарируют устьевую и  с р е д н ю ю 

треть корневого  к а н а л а , затем  о п р е ­
деляют рабочую  д л и н у .  Т о л ь к о  п о ­

сле этого  о б р а б а т ы в а ю т  а п и к а л ь н у ю 

часть канала и создают  а п и к а л ь н ы й 
упор. 

Коронально-апикальные методы 

показаны: 

• при значительной  и н ф и ц и р о в а н н о -

сти содержимого корневого канала, 

когда существует риск проталкива­
ния распада пульпы за верхушку; 

• при использовании  м а ш и н н ы х  с п о ­

собов расширения канала, напри­

мер, когда прямой канал расширя­

ется Pesso-римерами; 

• при работе  м а ш и н н ы м и никель-

титановыми профайлами или  G T -

файлами. 

Техника Crown Down (от коронки 

вниз) предусматривает поэтапную об­
работку канала от устья к верхушке с 

последовательной сменой инструмен­

тов от большего размера к меньшему. 

Механическая обработка канала в  с о ­

ответствии с техникой Crown Down 

производится следующим образом. 

Вначале определяют глубину про­

никновения в корневой канал  К - ф а й -

ла № 35. Если глубина проникнове­

ния составляет больше 16 мм, то эту 
корональную часть сначала следует 
препарировать. При глубине внедре­

ния меньше 16 мм надо сделать рент­
геновский снимок. Если причина со­

стоит в сужении корневого канала, то 
следует выполнить препарирование 

до 16 мм с  п о м о щ ь ю небольших по 

размеру внутрикорневых инструмен­

тов до тех пор, пока инструмент № 35 

не сможет достичь 16 мм. Если при­
чина узости вызвана искривлением 
корневого канала, то корневой канал 
сначала препарируют до точки сопро­

тивления. Затем определяют времен­

ную рабочую длину за 3 мм до рентге­
нологического апекса. Далее вводят 

К-файл № 35 до первого сопротивле­
ния, выполняют два полных вращате­

льных движения без апикального на­

жима. Эту же  м а н и п у л я ц и ю повторя­

ют инструментом меньшего размера 

до достижения временной рабочей 

длины. 

Окончательную рабочую длину 

определяют с  п о м о щ ь ю рентгенов­
ского снимка. После этого повторяют 
о п и с а н н ы е ранее этапы К-файлом 
№ 40, затем № 50 до достижения 
рабочей длины и желаемого диа­

метра. 

С помощью этой технологии мож­

но довольно точно сохранить изнача­

льное расположение корневого кана­
ла. 

Стенки канала при необходимости 

выравнивают при помощи Н-файла. 

Техника Step Down (шаг вниз) в 

п р и н ц и п е является  м о д и ф и ц и р о в а н ­

ным методом. На первом этапе осу­

ществляют препарирование корона-

льной части корневого канала  Н - ф а й -
лами № 15, 20 и 25 до глубины от 16 
до 18 мм или до начала искривления 

канала. Инструменты размером 08 и 

10  п р и м е н я ю т в первую очередь в 

узких, сложных корневых каналах. 

Благодаря этому  м о ж н о проконтроли­

ровать проходимость корневого кана­

ла.  Н - ф а й л ы должны постоянно по­

вторно использоваться для перепро­
верки проходимости корневого ка­
нала. Затем борами Gates Glidden 

формируют устье канала. Боры Gates 

Glidden размером 3 следует вводить 
в канал  л и ш ь на 1—2 мм. После это-

315 

_______________________________________________________________________________________________________________________________

го определяют рабочую длины зуба. 

Далее по этой же методике препари­

руют апикальную часть корневого ка­

нала. 

Раскрытие верхушечного отверстия 

производят, если к этому есть показа­
ния, вручную или с использованием 

ультразвукового бурава и соответству­

ющего аппарата. 

Техника Crown Down или Step 

Down позволяет сгладить некоторые 
недостатки техники Step-back. Преи­

мущества коронально-апикальных 

технологий: 

• обеспечивается хороший доступ к 

апикальной части канала; 

• уменьшается риск инфицирования 

периапикальных тканей за счет по­

этапного удаление распада из кана­

ла; 

• облегчается проведение медикамен­

тозной обработки каналов; 

• снижается риск заклинивания  и н ­

струмента в апикальной части кана­

ла; 

• снижается риск блокирования апи­

кальной части канала мягкими тка­
нями и  д е н т и н н ы м и опилками; 

• снижается риск «потери рабочей 

длины»; 

• сохраняется анатомическая форма 

канала. 

Недостаток метода состоит в том, 

что в начале работы нельзя точно 
определить проходимость и рабочую 

длину канала. 

Следует помнить, что при обработ­

ке очень узких корневых каналов ре­

комендуется применять химическое 

расширение. Для этих целей исполь­
зуют 10—20 % растворы ЭДТУ или 

гели на его же основе. При прохож­

дении и инструментальной обработ­

ке корневых каналов средства хими­

ческого расширения должны исполь­
зоваться в 100 % случаев. Помимо 
своего непосредственного растворя­

ющего действия на дентин, эти пре­
параты создают в канале для инст­

румента смазку, что значительно  с н и ­
жает риск его заклинивания и  о б ­

лома. 

9 . 8 .  М е д и к а м е н т о з н а я обработка 

(промывание) корневых каналов 

При препарировании корневого кана­

ла обязательно  п р и м е н я ю т вязкие 

или жидкие  п р о м ы в а ю щ и е растворы. 
Эта процедура является важной ча­

стью обработки канала, так как она 

направлена на денатурирование и 
удаление остатков тканей или бакте­
рий. Препараты,  п р и м е н я е м ы е для 

медикаментозной обработки корне­
вых каналов,  д о л ж н ы соответствовать 

определенным требованиям: 

• оказывать бактерицидное действие 

на ассоциации микроорганизмов; 

• не раздражать периапикальные тка­

ни; 

• не обладать сенсибилизирующим 

действием на организм; 

• оказывать быстрое действие и глу­

боко проникать в  д е н т и н н ы е кана­

льцы; 

• быть химически стойкими и сохра­

нять активность при продолжитель­
ном хранении. 

Их задачей является  д е з и н ф е к ц и я 

участков, которые не могут быть об­
работаны внутрикорневыми инстру­

ментами вследствие своей сложной 

анатомии.  П р о м ы в а ю щ и е растворы 

могут быть также смазкой между  и н ­

струментом и корневой стенкой. Бла­

годаря этому инструменту легче прео­

долевать сопротивление в узких и си­
льно изогнутых местах. 

Антисептические промывающие 

растворы независимо от своего соста­

ва способны вымывать корневой ка­
нал. Благодаря этому предотвращает­

ся закупорка корневого канала уда­
ленными тканями. Химический  э ф ­

фект промывающего раствора дости­

гается только при полном орошении 
стенок канала.  О д н а к о ни один из 

имеющихся промывающих растворов 

для корневого канала не обладает  д о ­

статочным поверхностным натяжени­
ем для достижения полного эффекта. 

В настоящее время применяю! не­

сколько способов медикаментозной об­

работки (промывания) каналов: 1) при 

316 

_______________________________________________________________________________________________________________________________

помощи ватных турунд или бумажных 
штифтов, смоченных антисептическим 
раствором; 2) при помощи шприца. 

Промывание канала из шприца вы­

полняют через специальную эндодон-

тическую иглу, имеющую тупой  к о н ­

чик и боковые отверстия для того, 
чтобы жидкость, подаваемая под  д а в ­

лением, не попадала в периапикаль-

ную область, а выходила наружу в бо­

лее широкие участки канала и оказы­

вала при этом свое действие. Кончик 

иглы должен располагаться на 3— 
5 мм от апикального отверстия, что­

бы уменьшить риск выведения рас­

твора за верхушку. Перед введением 

иглы в канал ее можно изогнуть под 

желаемым углом. Раствор антисепти­

ка вводят в канал под небольшим 

давлением. Для промывания одного 

корневого канала в процессе эндо­

донтического лечения необходимо 

10—15 мл антисептического раствора. 

При применении тонкой эндодонти-

ческой иглы опасность сверхдавления 

в периапикальные ткани больше, чем 
при использовании более толстых 
игл. 

Перед пломбированием канал ре­

комендуется промыть дистиллирован­

ной водой для удаления остатков ан­

тисептического раствора и высушить 

бумажными штифтами. 

О препаратах, наиболее часто  п р и ­

меняемых для медикаментозной об­

работки корневых каналов, подробно 

изложено в разделе «Лечение перио­

донтита». 

9 . 9 . Способы пломбирования 

(обтурации) корневого канала 

Успех эндодонтического лечения во 
многом зависит от качественного за­

полнения (обтурации) корневого ка­
нала. Как показывают клинико-рент-
генологические исследования, % всех 
неудач эндодонтического лечения 
связано с  н е п о л н ы м , чрезмерным или 
отсутствующим пломбированием ка­

налов. В конечном счете для успеха 
эндодонтического лечения важны не 

только химико-механическая обра­

ботка сложной, разветвленной систе­

мы корневого канала, но и его плом­

бирование. 

Пломбированием канала преследу­

ется цель — предупреждение обмена 

между каналом и периодонтом, пото­

му что обсеменение канала  м и к р о о р ­
ганизмами обычно связано с плохим 
пломбированием.  П р и этом  м и к р о о р ­
ганизмы, содержащиеся в полости 

зуба или попавшие в корневой канал 
случайно (извне), могут вызвать вос­

паление периодонта. Любое вещество 

в корневом канале служит хорошей 
питательной средой для жизнедеяте­

льности микроорганизмов. Поэтому 

корневая пломба должна герметично 
прилегать к стенкам канала, хорошо 
заполнять просвет корневого канала 

любой конфигурации, а также быть 

рентгеноконтрастной и стерильной. 

Требования к пломбировочному 

материалу разнообразны и могут быть 
разделены в зависимости от биологи­
ческих, физических характеристик и 

практических задач. 

>• Биологические — переносимость 

т к а н я м и , бактерицидные или бак-
териостатические, отсутствие ре­

зорбции. 

>- Физические — отсутствие пор, по­

стоянство объема, продолжитель­

ное отверждение, сцепление со 

стенкой канала, незначительное 

впитывание влаги, влагоустойчи-

вость, нерастворимость в тканевой 
жидкости. 

> Практические — легкое введение в 

канал, рентгеноконтрастность, от­
сутствие пигментации зубов, легкое 

извлечение из канала. 

Пломбировочные материалы для 

корневых каналов  м о ж н о классифи­
цировать на две группы: 1) пластич­
ные — нетвердеющие, твердеющие; 

2) первичнотвердые. 

Пасты — это пломбировочные ма­

териалы, которые вводят в канал для 
его обтурации.  О д н а к о на практике 

использование паст как обтурирую-

щих агентов вследствие физических 
свойств данных материалов затрудне-

317 

_______________________________________________________________________________________________________________________________

но. Большинство видов паст при за­

твердевании дают усадку, могут час­

тично растворяться в ротовой жидко­

сти или резорбироваться. Распределе­

ние материала в канале часто бывает 

неоднородным. Кроме этого, при 
пломбировании одной пастой, не­

смотря на кажущуюся простоту, су­

ществует риск избыточного пломби­
рования и выведения пасты за вер­
хушку корня. Следует отметить, что 

метод пломбирования корневого ка­
нала одной пастой является наиболее 
распространенным в отечественной 

стоматологии. Нетвердеющие пасты в 

настоящее время для постоянного 
пломбирования каналов не применя­
ют, а используют в качестве средства 

для временного пломбирования кана­
ла. 

По другой классификации матери­

алы для заполнения корневых кана­

лов подразделяются на 2 вида: силеры 

(закупоривающие, уплотняющие или 

герметизирующие корневой канал) и 

филеры (наполняющие, пломбирующие 
корневой канал). 

Силеры относятся к пластичным 

твердеющим материалам. Их количе­
ство в корневом канале должно быть 

небольшим, чтобы при введении на­

полнителя под давлением силер не 

выходил в периапикальную область. 

Силер применяют для сглаживания 

небольших неровностей на стенках 
канала, обтурации боковых  д о п о л н и ­

тельных каналов и открытых дентин­

ных канальцев и создания плотного 

слоя между штифтом и стенкой кана­

ла. Они представляют несколько 

групп: 

— на основе оксида цинка и эвгенола; 

— на основе эпоксидных смол; 

— на основе  р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в о й 

смолы; 

— стеклоиономерные цементы; 
— на основе гидроксида кальция. 

В настоящее время наиболее рас­

пространенными силерами являются 

следующие. 

Пасты на основе эвгенола и оксида 

цинка: приготовляемая ex tempore 

цинкоксидэвгеноловая паста, герметик 
(Германия), паста Гроссмана (США), 

эндометазон, эстезон, пропилор, эндо-

мет, мерпазон (все — Франция), цео-

дент, эвгедент, эндовит (все — РФ) 

и др. 

На основе эпоксидных смол: АН-26, 

АН-Плюс (Англия), термасил (США), 

диакет (Германия), БелАН, эндодонт, 

интрадонт-Д (все — РФ) и др. 

На основе резорцин-формальдеги­

да: приготовляемая ex tempore резор­

ц и н - ф о р м а л и н о в а я паста, парацин и 
резодент  ( Р Ф ) , форедент (Чехия), ра-

дикскорт (Болгария), биопласт,  ф о р -

фенан  ( Ф р а н ц и я ) и др. 

Стеклоиономерные цементы: ке-

так-эндо  ( С Ш А ) , эндо-жен (Япония), 

стиодент  ( Р Ф ) и др. 

Пасты с гидроксидом кальция: 

биокалекс и эндоканал  ( Ф р а н ц и я ) , 

темпканал-Са  ( С Ш А ) , силапекс 

(США) и апексит (Германия), апекс-

дент и эодент  ( Р Ф ) и др. 

Из других паст нашли применение 

крезопаста  ( Ф р а н ц и я ) , N2 (США), 

трикредент и крезодент  ( Р Ф ) . 

Филеры, или первично-твердые ма­

териалы  ( ш т и ф т ы ) ,  п р и м е н я ю т толь­

ко в сочетании с пластичными твер­

д е ю щ и м и пастами (силерами) для за­

полнения просвета корневого канала 
и повышения надежности пломбиро­
вания. 

В зависимости от материала, из ко­

торого они изготовлены, штифты бы­

вают гуттаперчевые, серебряные и 
пластмассовые. 

Наиболее удобно и  э ф ф е к т и в н о 

применение  ш т и ф т о в из гуттаперчи. 

Штифты из гуттаперчи применяют 

в качестве  ф и л е р о в уже более 100 лет. 
Это сгущенный млечный  с о к гутта­

перчевого дерева; добывается обычно 
в Малайзии, Индонезии или Южной 

Америке, схож с натуральным кау­

чуком.  О б ы ч н о встречаются три раз­
новидности: альфа-, бета- и гамма-
формы гуттаперчи. В стоматологи­
ческой практике используют две  ф о р ­

мы гуттаперчи — альфа и бега. 

Ш т и ф т ы изготовляют из бета-гутта­
перчи. 

318 

_______________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  75  76  77  78   ..