Терапевтическая стоматология - часть 76

Приведенные в табл. 9.1 данные 

могут отличаться от данных других 
авторов. Однако врач должен знать о 
существовании таких вариаций для 

гарантированного лечения, найти и 

запломбировать все корневые каналы. 

Для правильной ориентации в  т о ­

пографии полости зуба форма созда­

ваемой полости должна быть удобной 

для доступа к корневым каналам с 

учетом особенностей анатомии отде­

льных групп зубов. Все  т к а н и , под­

верженные кариозному поврежде­

нию, и старые пломбы должны быть 
удалены. 

Обнаружение и расширение устья 

каналов. Этот этап важен для созда­

ния удобства в работе при прохожде­
нии и пломбировании каналов. Для 
«нахождения» устьев корневых кана­

лов необходимо правильное раскры­
тие полости зуба, дающее возмож­

ность визуального контроля. Обычно 

обнаружение устьев каналов произво­

дится с помощью острого стоматоло­

гического зонда. В сложных случаях 

осуществляют окраску дна полости 
зуба раствором какого-либо красите­

ля — фуксина, метиленового синего и 
т.д. 

После нахождения устьев каналов 

производят их расширение. Необхо­

димость этой манипуляции диктуется 
тем, что в области устья канала, как 

правило, имеется естественное анато­
мическое сужение. Для расширения 
устья канала используют специальные 

инструменты Gates Glidden. Расши­

рить устье канала можно также шаро­

видным бором. 

Кроме устранения сужения в устье­

вой части канала, в результате проведе­
ния данного этапа создается воронко­

образное углубление, облегчающее вве­

дение инструмента в канал. Расшире­

ние устьев канала производят при ра­

боте на малых оборотах машины. 

Прохождение и расширение корневых 

каналов. Преследуя цель удалить  с о ­

держимое канала и слой наиболее ин­

фицированного дентина, а также  с о ­

здать благоприятные условия для его 

пломбирования, необходимо решить 

вопрос о границе прохождения. Ранее 

существующее  м н е н и е , что при плом­

бировании канала необходимо выво­

дить пломбировочный материал за 

верхушечное отверстие корня, подле­

ж и т пересмотру. В настоящее время 

считается установленным, что выве­

дение пломбировочного материала за 

верхушку корня неоправданно и рас­

сматривается как осложнение. Более 

того, при воспалении пульпы канал 
должен быть запломбирован, на  д л и ­

ну на 1,2—1,5 мм не доходя до вер­

хушки, что соответствует сужению 

канала. Это сужение, образованное 
отложением вторичного дентина и 

получившее название «физиологиче­

ской верхушки», является границей 

между корневой пульпой и тканями 
периодонта. Считают, что наличие у 
верхушечного отверстия неповреж­

денных тканей периодонта, облада­

ющих выраженными  з а щ и т н ы м и ме­

ханизмами, создает биологический 

барьер, предупреждающий распро­
странение патологического процесса 

на окружающие корень ткани. 

Кроме физиологического, различа­

ют также анатомическое отверстие. 
Следует, однако, отметить, что анато­

мическое отверстие в ряде случаев не 

соответствует рентгенологическому. 

Верхушечное отверстие почти всегда 

находится на боковой поверхности 

верхушки корня, на рентгенологиче­

ском изображении корень будет не­
сколько длиннее. 

При периодонтите, когда пульпа 

зуба некротизирована и имеются дест­
руктивные изменения в костной ткани, 
окружающей корень зуба, необходима 
обработка канала на всем протяжении 

до верхушечного отверстия с последую­

щим его заполнением. 

Способов определения ориентиро­

вочной длины канала существует не­

сколько. 

Рабочей длиной называется расстоя­

ние от какого-либо ориентира на корон­

ке зуба до физиологической верхушки. 

Разработаны критерии, которые 

помогают врачу в процессе прохожде­
ния определить рабочую длину кана-

311 

лов — их три: расчетная длина зуба и 

корня (табличный и анатомический 

способы), рентгенологический конт­

роль и электрометрический метод. 

Табличный и анатомический спосо­

бы. Известны средние значения дли­

ны различных зубов и их корней. Эти 

данные представлены в табл. 9.2. Од­

нако, как видно из таблицы, индиви­

дуальные колебания могут достигать 

3—5 мм, поэтому  д а н н ы м способом 
пользуются  л и ш ь для примерного 

определения длины канала. Делают 
это следующим образом. На эндодон-
тический инструмент надевают рези­

новый ограничитель и устанавливают 
на величину, соответствующую рас­

четной длине обрабатываемого зуба 

(средняя длина). Если после введения 
инструмента в канал резиновый огра­

ничитель достигает режущего края 

или жевательной поверхности, то 
окончание инструмента находится в 

пределах верхушечного отверстия. 

При частичном прохождении канала 

резиновый ограничитель не достигает 
режущего края или жевательной по­

верхности зуба, что указывает на не­

обходимость дальнейшего его про­
хождения. 

Анатомический способ. Как изве­

стно, соотношение длины коронки к 

длине корня зуба примерно равно 1:2 

(у клыков — 1:2,5), однако и этот ме­

тод является приблизительным и не­

достаточно достоверным. Его также 

используют только для ориентировоч­
ного определения  д л и н ы канала. 

Определение ориентировочной длины 

канала по диагностической рентгеног­

рамме. Иногда ориентировочную  д л и ­

ну канала  м о ж н о определить по диа­

гностической рентгенограмме. Одна­
ко следует помнить, что рентгеногра­

фическое изображение является те­

нью зуба и в большинстве случаев не 

отражает его истинной длины. Не­
смотря на это,  д а н н ы й метод опреде­

ления рабочей  д л и н ы является наибо­
лее  т о ч н ы м , объективным и достовер­

ным, так как он производится с вве­

денными в каналы эндодонтическими 

инструментами. 

Т а б л и ц а 9.2. Параметры зубов 

Зубы 

Длина 

зуба, мм 

Длина 

корня, мм 

Длина ко­

ронки, мм 

В е р х н я я  ч е л ю с т ь 

1 

22

,211,9 

13

.011,7 

9.211,5 

2 

21,5±1,8 

12.911.6 

8,611,2 

3 

25,6±2,7 

15,912,4 

9,711,4 

4 

20,7±2,0 

13,611,8 

7,111,0 

5 

20,8±2,0 

14.411.9 

6,710,9 

6 

19,5±1,8 

13,311,7 

6

,210,6 

7 

19,6±1,9 

13,011,8 

6,6Ю,8 

С

О 

18.412,0 

12

,212,0 

6

.2Ю.9 

Н и ж н я я  ч е л ю с ть 

1 

20.311,8 

12.811,6 

7,511,3 

2 

21,811.9 

13,711,6 

8.211,1 

3 

25

.112,8 

15,312,1 

9

.811,4 

4 

21,511.8 

13,711,7 

7.811.1 

5 

21,911,9 

15.211,8 

6,711,1 

6 

20,211,7 

14,511,7 

5

,810,9 

7 

20,211,7 

14,111.7 

6,110,9 

8 

18,911,9 

12,811,9 

8,1*0,9 

Следует помнить, что рабочая дли­

на при удалении живой пульпы дол­

жна быть на 1,5 мм меньше рентгено­

логической длины корня, а при уда­
лении девитализированной, сильно 

и н ф и ц и р о в а н н о й пульпы — на 1 мм 
меньше рентгенологической длины 
корня. 

Электрометрический способ. В про­

цессе прохождения канала глубину 
проникновения инструмента контро­

лируют при  п о м о щ и апекслокатора 

(рис. 9.3), который фиксирует изме­
нения электрического сопротивления 

тканей при продвижении инструмен­
та в канале и выведении его за вер­

хушку корня. Если электрод (дриль-
бор),  п о м е щ е н н ы й в канал, достигает 

верхушки зуба, то цепь замыкается и 

возникает звуковой или световой сиг­
нал. Резиновый ограничитель уста­

навливают по границе режущего края 

или жевательной поверхности, а за­

тем определяют длину в миллиметрах. 

312 

В соответствии с этим размером мож­
но точно подготовить штифт для 
пломбирования канала. Точность 

определения положения апикального 
отверстия при электрометрическом 
способе колеблется от 60 до 95 % в 

зависимости от конструкции апексло-

катора и условий проведения измере­
ний, поэтому метод дает представле­
ние  л и ш ь об ориентировочной длине 
корневого канала. 

Апекслокаторы позволяют осуще­

ствлять контроль за степенью  п р о ­

хождения канала при отсутствии 

рентгеновского кабинета или в случае 
противопоказания к применению 

рентгенологического контроля без 

вреда для пациента, так как они рабо­

тают от элемента «Крона», «Корунд» 

и др. 

Во избежание  о ш и б о к в процессе 

измерения длины корня, следует  с о ­

блюдать определенные правила. Не 

должно быть: 

> контакта активного электрода с ме­

таллом (коронкой, пломбой из ама­

льгамы); 

>• контакта электрода со слюной; 
>• в канале — раствора с высокой 

электропроводностью (натрий ги-
похлорит, ЭДТУ); 

>• живой пульпы из канала; 
• зубов с несформированной верхуш­

кой корня. 

Существуют различные технологии 

препарирования, с  п о м о щ ь ю которых 
можно провести обработку системы 

корневых каналов, применяя разно­

образные инструменты и растворы. 

Некоторые из них подробно описаны, 

исследованы и применяются в обуче­
нии студентов. Существуют два 

основных метода обработки корневых 

каналов: апикально-корональный и 

коронально-апикальный методы. В 
свою очередь каждый из методов 

имеет различные варианты и моди­

фикации технологий исполнения 

препарирования системы корневого 

канала. 

При использовании  а п и к а л ь н о - к о -

рональных методов после определе-

Рис. 9.3. Апекслокатор «Neosono» (Sa 

telec). 

ния рабочей глубины корневой канал 
последовательно по всей длине  к о н и ­
чески препарируется в корональном 

направлении инструментами с увели­

чивающимся размером. 

При применении  к о р о н а л ь н о - а п и -

кальных методов препарируется 

устьевая часть корневого канала до 
определения рабочей  д л и н ы . Затем 

корневой канал после определения 
рабочей  д л и н ы препарируется  к о н и ­
чески в апикальном направлении. 

Эти методы инструментальной об­

работки корневых каналов имеют 
определенные преимущества. 

• Они обеспечивают раннее освобож­

дение коронковой части корневого 

канала от бактерий. Этим уменьша­
ется распространение бактерий в 
апикальном направлении или в пе-
риапикальные ткани. 

• Раннее расширение коронковой ча­

сти способствует лучшему  п р о н и к ­

н о в е н и ю  о р о ш а ю щ и х растворов. 
Это уменьшает вероятность заку­
порки корневого канала частичка­
ми дентина. 

• Препарирование корональной тре­

ти корневого канала сокращает всю 

313 

длину корневого канала. Если рабо­

чая длина будет определена после 
этой фазы препарирования, это по­

зволит сократить количество  о ш и ­
бок при оценке рабочей длины. 

• Они обеспечивают  э ф ф е к т и в н ы й 

апикальный контроль корневых  и н ­
струментов. 

Апикально-корональный метод. 

Стандартная техника. При этой тех­

нике почти все корневые каналы в 
поперечном сечении должны иметь 
цилиндрическую форму. Целью этого 

метода является последовательное 
препарирование корневого канала 
инструментами с увеличивающимся 

диаметром до выбранного размера, 

что осуществляется следующим обра­
зом. 

• Определение рабочей длины. 
• Введение К-римера до сопротивле­

ния, вращение по часовой стрелке 

до захвата дентина и выведение. 

Очистка римера и повторение про­

цесса до достижения рабочей дли­
ны. 

• Повторение с применением риме-

ров с увеличивающимся диамет­
ром — до достижения возможности 
апикального препарирования зара­

нее определенным размером инст­
румента (например, К-файл № 25). 

• Должна быть достигнута форма ка­

нала, идентичная последнему риме-

ру. После этого возможно пломби­

рование корневого канала. 

При выборе в качестве  п л о м б и р о ­

вочного материала гуттаперчи или 

серебряного  ш т и ф т а необходимо в 

канале  с ф о р м и р о в а т ь  а п и к а л ь н ы й 

упор, который создается в области 

ф и з и о л о г и ч е с к о й верхушки зуба. 

Выполнение  д а н н о г о этапа  н а ч и н а ­

ется с инструмента того  н о м е р а ,  к о ­
торым удалось пройти канал до  а п и ­

кального отверстия и  к о т о р ы й за­
клинивается в канале на  а п и к а л ь ­
ном уровне  ( н а п р и м е р , № 10). 

К - ф а й л вводят в канал  в р а щ а т е л ь ­
ными  д в и ж е н и я м и на рабочую  д л и ­

ну, а затем  п и л я щ и м и  д в и ж е н и я м и 

вверх—вниз  о б р а б а т ы в а ю т стенки 

канала на рабочую  д л и н у . После  и з ­

влечения  и н с т р у м е н т а канал  п р о м ы ­

вают раствором  а н т и с е п т и к а . Затем 

а н а л о г и ч н ы м образом канал обра­

батывают на ту же  д л и н у  К - ф а й -

лом следующего номера  ( н а п р и м е р , 

№ 15).  Т а к и м  о б р а з о м , последовате­

л ь н о увеличивая  д и а м е т р инстру­

м е н т о в ,  а п и к а л ь н у ю часть канала 
р а с ш и р я ю т  д о  ф и з и о л о г и ч е с к о й 

верхушки на 3—4 номера больше 
п е р в о н а ч а л ь н о г о  и н с т р у м е н т а (но 
не  м е н ь ш е чем до № 25). Проходи­
мость  а п и к а л ь н о г о отверстия  п е р и о ­

д и ч е с к и  к о н т р о л и р у е т с я  ф а й л а м и 

или  р и м е р а м и малых  р а з м е р о в — 

№ 06 или 08. 

Этот метод может с успехом при­

меняться  л и ш ь в узких корневых ка­

налах с круглым поперечным сечени­

ем, которые не надо препарировать 

до больших размеров. Применение 

римеров большего диаметра может 
привести к  в ы п р я м л е н и ю канала. 
Этот метод едва ли пригоден для при­

менения в корневых каналах со слож­
ной формой. 

Техника Step Back (шаг назад) 

предложена для  о б р а б о т к и  и с к р и в ­

л е н н ы х  к а н а л о в .  Ц е л ь ю этой обра­

ботки является  к о н и ч е с к о е  п р е п а р и ­

р о в а н и е  к о р н е в о г о канала с  и с п о л ь ­

зованием  в о з в р а т н о - п о с т у п а т е л ь н ы х 

д в и ж е н и й и  ф а й л о в  б б л ы п и х разме­

ров, чем это  п р и н я т о в  о б ы ч н ы х  м е ­

тодиках. 

Эта техника позволяет получить 

при последующем применении анти­

септической обработки чистые корне­

вые каналы. Однако этой техникой 

трудно овладеть и она имеет такие же 

недостатки, что и коронально-апика-

л ь н ы й метод: возможный занос отра­

ботанного материала в периапикаль-

ные  т к а н и , апикальная блокировка и 

отклонение от исходной  д л и н ы , осо­
бенно при работе с более толстыми, 

менее гибкими инструментами. При 
работе с каждым типом внутрикорне-

вых инструментов есть свои положи­

тельные и отрицательные моменты. 

Например,  Н - ф а й л ы имеют меньшую 

314