Терапевтическая стоматология - часть 72

фосфат-цементом лечение оказывает­
ся безуспешным. 

Хронический верхушечный перио­

донтит многокорневых зубов. Успех 

лечения хронического периодонтита 

многокорневых зубов зависит от того, 
насколько удалось сделать проходи­
мыми все корневые каналы зуба. 

Если каналы  м о ж н о расширить с по­

мощью стержневых инструментов и 
затем провести их пломбирование до 

верхушечного отверстия или за вер­

хушку корня, то  м о ж н о надеяться на 

восстановление костной ткани. Одна­
ко обработка и расширение всех ка­
налов зуба не всегда могут иметь 

успех из-за сложности их анатомиче­
ского строения (искривление корня, 

узость каналов и др.). 

В первое  п о с е щ е н и е  о с у щ е с т в л я ­

ют хирургическую и  а н т и с е п т и ч е ­

скую обработку  к а н а л о в .  П р е д в а р и ­

тельно  п р о и з в о д я т обработку  к а р и ­

озной  п о л о с т и ,  р а с к р ы т и е полости 
зуба и удаление всех  н а в е с о в  т в е р ­

дых  т к а н е й над  к о р о н к о в о й  п о л о ­

стью, а  т а к ж е частичное удаление 

распада пульпы. Затем с  п о м о щ ь ю 

п у л ь п э к с т р а к т о р о в  п о с л о й н о под 
п р и к р ы т и е м  а н т и с е п т и к о в (раство­

ры  х л о р а м и н а ,  п е р е к и с и водорода, 
хлоргексидина, гипохлорита натрия 

и др.)  к а н а л ы  о с в о б о ж д а ю т от  р а с ­
пада пульпы. В  о с в о б о ж д е н н ы й ка­
нал вводят  г л у б и н о м е р или  к о р н е ­
вую иглу, чтобы более  т о ч н о  и з м е ­
рить  д л и н у последнего и лучше  о р и ­

ентироваться в канале при  п р о в е д е ­

нии  д а л ь н е й ш и х  м а н и п у л я ц и й . 

Хирургическая обработка канала 

включает не только эвакуацию распа­

да пульпы из канала, но и иссечение 

его внутренних стенок на толщину 1 

мм. Внутренние стенки канала обра­

зованы слоем предентина, менее 
обызвествленного, чем остальные 

участки дентина, и поэтому сильно 

инфицированы. Кроме того, при  и с ­

сечении внутренних стенок канала 
удаляют неровности, изгибы, канал 
спрямляют, ему придают коническую 
форму. Все это облегчает последую­

щее его пломбирование. 

Иссечение внутренних стенок ка­

налов проводят с  п о м о щ ь ю  э н д о д о н -

тических стержневых инструментов. 

Вначале канал обрабатывают  к о р н е ­

вым буравом и корневым рашпилем. 

В настоящее время в эндодонтиче-

ской практике  п р и м е н я ю т буравы ти­

пов К и Н. Буравом обрабатывают ка­
нал вращательными  д в и ж е н и я м и , а 

рашпилем —  п и л я щ и м движением по 

продольной оси корня, а также пово­

ротами вокруг нее. Обработку канала 

не следует форсировать: вначале  и с ­

секают ткани не более чем на полови­

ну длины канала, затем таким же спо­
собом обрабатывают его верхушечную 

половину. Верхушечное отверстие 

расширяют при помощи корневого 
бурава поворотом его вокруг оси зуба 

не более чем на 45°. Уровень верху­

шечного отверстия  м о ж н о определить 

с помощью глубиномера или корне­

вой иглы, введенных в корневой ка­
нал до  о щ у щ е н и я пациентом легкого 
укола и подтвержденного контроль­

ной рентгенограммой или  п р и м е н е ­
нием специального электронного ап­
парата «Foramatron».  Д а н н ы й аппарат 

дает возможность быстро и точно 

определить длину корневого канала с 

погрешностью до 0,5 мм. В 100 % 
случаев апекслокатор позволяет избе­

жать рентгеновского облучения, свя­

занного с проведением диагностиче­
ских  с н и м к о в . 

Если корневой канал  т о н к и й и  и з ­

вилистый, то его расширение и одно­
временно иссечение внутренних сте­

нок каналов проводят с  п о м о щ ь ю 

дрильборов различного диаметра. За­

тем применяют корневую развертку, 

вращая которую по часовой стрелке 
каналу придают конусообразную  ф о р ­
му. В многокорневом зубе каждый 
канал обрабатывают раздельно,  с о ­
блюдая такую же последовательность, 

как описано выше. 

После  о к о н ч а н и я хирургической 

обработки каналы многократно  п р о ­

мывают антисептиками (преимущест­

венно хлорсодержащими), а затем в 

каналах оставляют турунды с анти­

септиками под герметическую повяз-

295 

ку на 1—3 сут. В следующее посеще­
ние, если пациент не предъявляет жа­

лоб, а перкуссия зуба и пальпация 
десны безболезненны, каналы по­

вторно обрабатывают антисептиками 

и пломбируют. После этого на зуб на­
кладывают постоянную пломбу. 

В случае если не все каналы прой­

дены и обработаны, следует считать, 

что прогноз для данного зуба и паци­

ента неблагоприятен. В таких случаях 

необходимо использовать альтерна­

тивные методы лечения (см. далее). 

Обострение хронического периодон­

тита. Клиническое проявление этой 

формы периодонтита ничем не отли­
чается от острого периодонтита.  П о ­
этому лечение вначале не отличается 
от терапии острых форм периодонти­
та (создание оттока через корневой 

канал, проведение разреза по пе­
реходной складке по показаниям, 

назначение противовоспалительных 
препаратов и др.). После стихания 

острых воспалительных явлений про­

водят лечение, подобное терапии хро­
нического периодонтита, с пломбиро­

ванием каналов до или за верхушеч­
ное отверстие корня. Следует по­
мнить, что  и м е н н о обострившийся 

хронический периодонтит служит ча­

стой причиной тяжелых осложнений 
(одонтогенные воспалительные забо­

левания — флегмоны клетчаточных 

пространств лица и шеи, медиастини-

ты), несмотря на проводимый в пол­

ном объеме комплекс терапевтиче­
ских мероприятий. Поэтому при на­
растании воспалительных явлений 
зуб надо удалять и вопрос о выборе 

дальнейшего метода лечения решать в 

каждом случае индивидуально с уче­

том состояния здоровья пациента, 

при наличии рентгенограмм, уточня­
ющих размеры и локализацию очага, 
и активном динамическом наблюде­

нии за пациентом. 

Имеются показания к лечению од­

нокорневых зубов в одно посещение 
и в стадии обострения хронического 

верхушечного периодонтита, когда 

уже возникли показания к разрезу 

мягких тканей по переходной складке 

челюсти. После соответствующей  и н ­
струментальной и антисептической 
обработки канала зуб пломбируют и 

вслед за этим под анестезией произ­
водят разрез по переходной складке, 

через который в последующем обес­

печивается отток экссудата. Однако 
если у больного при обострении вос­

палительного процесса плохое само­
чувствие, он утомлен и ослаблен, то в 
первое посещение чаще приходится 
ограничиться созданием оттока экс­

судата через канал и разрезом мягких 
тканей по переходной складке. Плом­

бирование канала и наложение по­
стоянной пломбы в этих случаях пе­

реносят на следующие посещения. 

Результаты лечения хронического 

периодонтита зависят главным обра­

зом от качества пломбирования кана­

ла. Полностью запломбированный 

канал, и тем более запломбирован­

ный с выведением за верхушечное от­

верстие биологически активной пас­

ты, дает основание рассчитывать на 

благоприятные отдаленные результа­

ты — постепенную  л и к в и д а ц и ю очага 

разрежения (резорбции) кости. Резу­

льтаты лечения следует проверять не 

ранее чем через 9—12 мес, так как 

восстановление костной ткани проис­

ходит очень медленно. Для восста­

новления очага резорбции кости диа­

метром 1,5—2 см требуется иногда 
2—3 года. 

Консервативное лечение может 

быть безуспешным в следующих слу­

чаях: 

• канал зуба запломбирован не пол­

ностью; 

• апикальный очаг хронического вос­

паления в периодонте имеет сооб­
щение с десневым карманом; 

• зуб испытывает  п о в ы ш е н н у ю  ф у н к ­

циональную нагрузку; 

• при снижении общей иммунологи­

ческой реактивности организма. 

Физические методы лечения перио­

донтита. В комплексе эндодонтиче-

ских лечебных мероприятий физиоте­
рапевтические методы занимают важ­

ное место. Правильное и своевремен-

296 

ное применение физиотерапии при 
различных формах периодонтита по­
зволяет быстрее снять болевые ощу­

щения и воспалительные явления, 

ускорить процессы регенерации и 

снизить риск развития осложнений. В 

данном разделе рассматриваются не­

которые наиболее распространенные 
и  э ф ф е к т и в н ы е методы физиотера­
певтического лечения воспаления пе­
риодонта. 

При остром периодонтите, когда 

еще нет показаний к разрезу или  с о ­
зданию оттока экссудата через канал, 

применяют ЭП УВЧ в нетепловой дозе 

по 7—10 мин ежедневно, на курс ле­

чения — 3—5 сеансов. Применение 
ЭП УВЧ в такой дозе способствует 
уменьшению отека в периодонте. 

С целью уменьшения воспалитель­

ных явлений и отека тканей при ост­

ром и обострении хронического пе­

риодонтита проводят трансканальную 
анодгальванизацию. После инструмен­

тальной и медикаментозной обработ­

ки каналов в полость зуба вводят там­
пон, пропитанный водопроводной 
водой, в который вставляют одножи­

льный медный провод (активный 

электрод — анод), покрытый поли­

хлорвиниловой оболочкой, изолиру­

ют полость  л и п к и м воском и присое­

диняют аппарату. Пассивный элект­

род (катод) — накладывают на внут­

реннюю поверхность предплечья 
руки. Сила тока — 2 мА, время воз­

действия — 5—10  м и н , на курс — 2—4 

процедуры. 

Для разжижения и улучшения от­

тока экссудата, купирования воспали­

тельных явлений при остром и обо­
стрении хронического периодонтита 

применяют трансканальный электро­
форез 1 % раствора трипсина. Этот 
фермент разрушает продукты белко­

вого распада и бактериальные токси­

ны, а также активизирует местную 

фагоцитарную  р е а к ц и ю .  Т р и п с и н 

вводится с анода из буферного рас­

твора, который обеспечивает кислую 

реакцию среды. Методика проведе­
ния процедуры не отличается от стан­

дартной методики проведения транс­

канального электрофореза. Время 
воздействия — 15—20  м и н , на курс — 
2—4 процедуры. Зуб между посеще­
н и я м и оставляют открытым либо за­

крывают антисептической повязкой. 

Необходимо помнить, что в период 

проведения трипсин-электрофореза 
нельзя использовать сильнодействую­
щие антисептики, так как они разру­

шают протеолитические ферменты. 

При наличии оттока экссудата для 

купирования воспалительных явле­
н и й , уменьшения болевых ощущений 

и стимуляции местных защитных сил 

организма  п р и м е н я ю т ЭП УВЧ, СВЧ, 
флюктуоризацию, излучение гелий-

неонового лазера и  д р . 

После того как был дан отток экс­

судату из периапикального очага 

(сделан разрез или раскрыто апикаль­
ное отверстие),  п р и м е н я ю т ЭП УВЧ в 

слаботепловой дозе по 7—10 мин еже­

дневно, на курс лечения — 3—5 сеан­

сов. 

СВЧ-терапия (микроволны) спо­

собствует отторжению некротических 

масс и рассасыванию воспалительно­
го инфильтрата. На курс назначают 
3—5 процедур, длительность процеду­
ры — 5—7 мин. 

Флюктуоризация обеспечивает  э ф ­

фективное купирование болевой ре­
акции, эвакуацию продуктов распада 

и ограничение очага воспаления. На 
курс лечения назначают 3—5 проце­

дур, плотность тока — 1—2  м А / с м

2

. 

Процедуры  в ы п о л н я ю т ежедневно. 

Хорошо зарекомендовало себя в 

к л и н и к е сочетанное применение 

микроволновой терапии и флюктуо-
ризации, которое объединяет проти­
вовоспалительный  э ф ф е к т микроволн 
и обезболивающее действие флюкту­

ирующих токов. На курс назначают 
по 3—5 процедур, при этом в один 

день проводят и  С В Ч - т е р а п и ю , и 

флюктуоризацию. 

Токи д'Арсонваля (переменный ток 

частотой 100—300 кГц, напряжение 

20 кВ, сила 0,02 мА) вызывают нор­

мализацию  м и к р о ц и р к у л я ц и и , улуч­

шение обменных и репаративных 

процессов в тканях, а также  п о в ы ш е -

297 

ние неспецифического иммунитета. 

Показанием к местной дарсонвализа­

ции являются болевые синдромы, 

возникшие после пломбирования ка­
налов корней зубов. На курс назнача­
ют 2—4 процедуры, которые можно 

проводить через день. 

Ультразвуковая терапия  з а к л ю ч а ­

ется в воздействии на  т к а н и упругих 

к о л е б а н и й и  в о л н , частота которых 
не  п р е в ы ш а е т 20  к Г ц . Ультразвук 
обладает  р а с с а с ы в а ю щ и м  д е й с т в и е м 

на  и н ф и л ь т р а т ы , отчетливо  в ы р а ­

ж е н н ы м  б о л е у т о л я ю щ и м  с в о й с т в о м , 

поэтому его  ч а щ е  п р и м е н я ю т при 
остром и  о б о с т р и в ш е м с я  х р о н и ч е ­
ском  п е р и о д о н т и т е . Время  п р о ц е ­

дуры — 10  м и н . На курс  н а з н а ч а ю т 

8—10 процедур. 

Известно свойство ультразвука 

улучшать адсорбцию лекарственных 

веществ — ультрафонофорез.  П о э т о ­
му при хронических формах перио­

донтита  м о ж н о использовать также 

трансканальный ультрафонофорез с 

2 % настойкой йода.  Д л я лечения 
хронического периодонтита бывает 

достаточно 1—3 процедур. 

Ультразвук используется также для 

усиления действия антисептика (ги-

похлорит натрия) при медикаментоз­

ной обработке корневых каналов. 

Трансканальное воздействие на пе­

риодонт излучением гелий-неонового 

лазера рекомендуется при остром и 

обострившемся хроническом  п е р и о ­

донтите уже в первое посещение,  п о ­

сле удаления распада из корневых ка­

налов. Лазерное излучения способст­
вует  с н и ж е н и ю интенсивности воспа­

ления, восстановлению микроцирку­
ляции, активизации местных защит­

ных реакций. Облучение проводят че­

рез волоконный световод, введенный 

в корневой канал. При остром перио­

донтите в стадии интоксикации реко­

мендуемая плотность мощности излу­
чения составляет 150—170 м Вт/см

2

, 

при экссудативной стадии — 180— 
200 м Вт/см

2

.  Э к с п о з и ц и я — 1—2 мин 

на канал. На курс лечения — 3—5 

процедур. Допускается также облуче­
ние десны с вестибулярной стороны в 

области проекции верхушек корней 

«причинного» зуба. 

Д л я стимулирования репаративных 

процессов в костной ткани при хро­
нических формах периодонтита часто 

применяют  т р а н с к а н а л ь н ы й электро­

форез лекарственных веществ в пе­

риодонт. Эта физиотерапевтическая 

процедура позволяет вводить фарма­
кологические препараты непосредст­
венно в периапикальные  т к а н и , в том 

числе и при плохо проходимых кор­

невых каналах. Наиболее широкое 

распространение получил транскана­

льный электрофорез многокорневых 

зубов раствора 5—10 % йодной на­
стойки (вводят с катода). В передних 
зубах используется  н а с ы щ е н н ы й рас­

твор йодида калия, который не окра­

шивает коронку зуба. Количество 

процедур на курс лечения может ме­
няться в зависимости от формы хро­
нического периодонтита и степени 
проходимости корневых каналов: при 
хроническом  ф и б р о з н о м периодонти­

те — 1—2 процедуры, при хрониче­

ском гранулирующем — 3—4 проце­

дуры, при хроническом гранулематоз-

ном периодонтите — 5—6 процедур. 
Оптимальная сила тока — 2,5—3 мА, 

время воздействия — 20  м и н ; проце­

дуры следует проводить ежедневно, 

чтобы постоянно поддерживать в пе-
риапикальном очаге терапевтическую 

концентрацию  и о н о в йода. При нали­
чии свища по переходной складке ак­

тивный электрод вводят в полость 

зуба и изолируют  л и п к и м воском, а 

пассивный вводят непосредственно в 
свищевой ход. Такая методика счита­

ется более  э ф ф е к т и в н о й и быстро 

приводит к ликвидации свища. 

Для снятия болевого синдрома и 

уменьшения воспалительной реакции 

при периодонтите используют магни-
тотерапию постоянным магнитным 
полем. Для этого используют магнит­
ный аппликатор с напряженностью 

поля 35—40 мТ. На курс назначают 

10—15 процедур, которые  м о ж н о про­

водить по 1—2 раза в день. 

Следует помнить, что трансканаль­

ный электрофорез лекарственных ве-

298