Терапевтическая стоматология - часть 71

ния выделений экссудата из корнево­
го канала, при наличии безболезнен­
ной перкуссии зуба и пальпации дес­
ны. В это посещение проводят инст­
рументальную и медикаментозную 

(протеолитические ферменты, йоди-
нол, перекись водорода, хлорамин, 
препараты нитрофуранового ряда) об­
работку канала и его пломбирование 

на уровне верхушечного отверстия. 

Канал пломбируют твердеющими ма­

териалами (эндометазон, эндодент и 
др.) и для лучшей герметизации  и с ­

пользуют штифты (серебряные или 
гуттаперчевые). 

Если после пломбирования появ­

ляется боль, то назначают физиотера­

певтические процедуры (флюктуори-

зации), а при наличии показаний вы­

полняют  ш и р о к и й разрез по переход­
ной складке. 

Для  п р о ф и л а к т и к и осложнений 

сразу после пломбирования канала в 

переходную складку в области проек­
ции верхушки корня можно ввести 

0,2—0,5 мл гидрокортизона. 

При многокорневых зубах с плохо 

проходимыми каналами количество 
посещений будет зависеть от возмож­
ности прохождения всех корневых ка­
налов. Если через несколько посеще­
ний удается провести механическую и 

антисептическую обработку всех ка­

налов, то их пломбируют твердеющи­
ми пастами или штифтами. Если не 
все каналы проходимы, можно  п р и ­
менить  к о м б и н и р о в а н н ы й метод ле­
чения: проходимые каналы пломби­
руют до апикального отверстия; кор­

ни зубов, каналы которых не пред­

ставляется возможным запломбиро­

вать до верхушки, лечат хирургиче­

ски. У моляров верхней челюсти  м о ­
жет быть проведена ампутация корня, 
а у моляров нижней челюсти — геми-
секция (см. далее). 

Острый апикальный периодонтит 

травматического происхождения.  Л е ­

чение сводится к ликвидации причи­

ны (например,  с о ш л и ф о в ы в а ю т из­

быток ранее наложенной пломбы) и 

проведению симптоматического лече­

ния — назначению обезболивающих 

средств (анальгин,  а м и д о п и р и н и др.) 

внутрь и физиотерапевтических про­
цедур. При значительной травме,  с о ­

провождающейся  с м е щ е н и е м зуба, и 
подозрении на повреждение сосуди­

сто-нервного пучка необходимо  п р о ­

верить эле ктро возбудим ость зуба и 
провести рентгенографию, чтобы 
исключить возможный перелом кор­

ня. Повторные исследования состоя­
ния пульпы и периодонта следует 
провести не ранее 3—4 нед после 

травмы. При дальнейшем резком  с н и ­

жении электровозбудимости или  п о ­

явлении околоверхушечного воспали­

тельного очага проводят соответству­

ющее лечение зуба. 

Исходом острого периодонтита  м о ­

жет быть клиническое выздоровле­

ние. Периодонт не восстанавливается 

до нормального состояния, которое 

было до заболевания, его структура 

изменена в связи с возникновением 

более грубой рубцовой ткани. Однако 
свои  ф у н к ц и и такой периодонт вы­

полняет вполне удовлетворительно. 

Менее благоприятным исходом  я в л я ­

ется переход острого воспаления в 

хронический процесс. Наиболее  т я ­
желый исход острого периодонтита — 

переход в периостит или остеомиелит 
челюсти. 

8.6.2. Лечение хронического 

верхушечного периодонтита 

В настоящее время подавляющее бо­

льшинство  к л и н и ц и с т о в относят хро­

нический периодонтит к  и н ф е к ц и о н ­
ным очагам. Поэтому выбор метода 

лечения при хроническом периодон­

тите будет зависеть от степени выра­

женности местных проявлений (раз­

мер деструкции околоверхушечных 

тканей) и наличия очаговообуслов-

ленных состояний пациента (септиче­

ский эндокардит, нефрит, ревматизм 

и др.). 

Среди  м н о г о ч и с л е н н ы х методов 

л е ч е н и я  х р о н и ч е с к о г о  п е р и о д о н т и т а 

м о ж н о выделить  к о н с е р в а т и в н ы е , 

к о н с е р в а т и в н о - х и р у р г и ч е с к и е и  х и ­

рургические. 

19* 

291 

8.6.2.1. Консервативные 

(терапевтические) методы 

При лечении хронического периодон­

тита перед врачом стоят следующие 

задачи: воздействие на микрофлору 

корневых  м а к р о - и микроканалов; 
устранение влияния биогенных ами­

нов; снятие воспаления в периодонте; 

способствование регенерации компо­

нентов периодонта; десенсибилиза­
ция организма больного. 

Полная проходимость корневого 

канала необходима для успешного 
медикаментозного лечения хрониче­

ского периодонтита. Только в этом 
случае удается полностью запломби­

ровать корневой канал и исключить 

его как источник разнообразных раз­
дражителей, поддерживающих воспа­
лительный процесс в периодонте. 

Кроме того, только через корневой 

канал можно активно воздействовать 
на воспалительный процесс в около­
верхушечных тканях. Поскольку ка­
налы резцов, клыков и отчасти малых 

коренных зубов в большинстве случа­

ев доступны для обработки, можно 

считать, что проблема лечения перио­

донтита в однокорневых зубах в 

основном решается сравнительно лег­

ко. Лечение сводится к удалению рас­

пада пульпы, воздействию на микро­

флору канала различными лекарст­

венными средствами, механическому 
расширению канала и верхушечного 
отверстия (по  п о к а з а н и я м ) , воздейст­

вию на околоверхушечные ткани ле­
карственными веществами и пломби­
рованию корневого канала зуба. 

Хронический верхушечный перио­

донтит однокорневых зубов. Однокор­

невые зубы с хорошо доступными для 

обработки каналами при фиброзном, 

гранулематозном, гранулирующем пе­

риодонтите и околокорневой кисте 

(до 2 см в диаметре) лечат в терапев­

тическом отделении при помощи ме­
дикаментов с последующим пломби­

рованием каналов твердеющими ма­

териалами. 

Первое посещение. Производят пре­

парирование кариозной полости, а 

затем ее  ф о р м и р о в а н и е с выведением 

на язычную (необходимую) поверх­
ность у резцов и клыков или на жева­

тельную поверхность у малых корен­

ных зубов. Выведение полости обес­

печивает хороший доступ к корнево­
му каналу, прямое и беспрепятствен­
ное введение в него пульпэкстракто-

ра, корневой иглы или  р а с ш и р я ю щ е ­

го инструмента. 

При интактной коронке у зуба с 

некротизированной пульпой произво­

дят  т р е п а н а ц и ю соответствующей его 

поверхности. Распад пульпы из кана­

ла однокоренного зуба нужно удалять 

в первое посещение больного. При 

этом соблюдают те же меры предо­
сторожности, что и при удалении рас­

пада пульпы при остром периодонти­

те. Тщательное и осторожное механи­

ческое удаление распада пульпы с 

предварительным введением в канал 

антисептика (2 % хлорамин, фураци-

лин в разведении 1:5000 и др.) пред­

отвращает проталкивание его в  о к о ­
лозубные ткани. Этому типу обработ­

ки корневого канала следует уделять 

особое внимание. После механи­

ческого удаления распада пульпы 

пульпэкстрактором производят анти­

септическую обработку корневого ка­

нала с  п о м о щ ь ю турунд, смоченных 

каким-либо антисептиком, раствором 

фермента с антибиотиком. Узкие или 
частично облитерированные каналы 

корней расширяют механическим 

способом или с  п о м о щ ь ю натрие­

вой соли этилендиаминтетрауксусной 
кислоты (ЭДТУ). Расширение канала 

с помощью ЭДТУ основано на ее 
способности образовывать комплекс­

ные соединения с кальцием дентина, 

благодаря чему последний переходит 

в раствор. Используют 10—20 % ней­

тральные или слабощелочные раство­

ры ЭДТУ. Лучший декальцинирую-

щий  э ф ф е к т отмечается при исполь­
зовании 20 % раствора трехзамещен-

ной натриевой соли этой кислоты. 

Учитывая антисептические свойст­

ва комплексонов, а также отсутствие 

отрицательного действия на слизи­

стую оболочку полости рта и перио-

292 

донт, раствор  м о ж н о на сутки оста­

вить в канале. 

Методика  р а с ш и р е н и я корневых 

каналов ЭДТУ следующая. После уда­

ления распада пульпы и обработки 

канала перекисью водорода, воздухом 

и эфиром 20 % раствор комплексона 
вводят на ватной турунде на длину 
проходимой части канала. Комплек­

сен можно вводить на корневой игле 
с турундой и нагнетать в проходимую 

часть канала. Через 20—30 с ватным 

тампоном отсасывают отработанный 

комплексон и вслед за этим вводят 

его новую  п о р ц и ю . Подобную смену 

комплексона осуществляют несколь­

ко раз в течение 1—2 мин. Затем с по­
мощью корневой развертки, корнево­
го бурава или  р а ш п и л я удаляют дека-

л ь ц и н и р о в а н н ы й  д е н т и н , промывают 

канал растворами перекиси водорода, 

гипохлорита натрия и высушивают. 

Комплексон удаляет соли кальция из 

предентина и создает благоприятные 
условия для последующего инстру­

ментального  р а с ш и р е н и я корневого 
канала. 

Обязательно проводят тщательную 

механическую обработку проходимых 

каналов. С  п о м о щ ь ю эндодонтиче-

ских инструментов удаляют патологи­
чески  и з м е н е н н ы й дентин со стенок 

корневого канала, устраняя тем са­
мым влияние биогенных аминов, иг­
рающих существенную роль в патоге­
незе периодонтита. В корневом кана­

ле оставляют ватную турунду или 
тампон с  к а к и м - л и б о антисептиком 

или 0,1 % раствором лизоцима и по­

лость зуба изолируют герметической 

повязкой. 

Второе посещение. Через 2—3  д н я 

удаляют повязку и пульпэкстракто-
ром извлекают турунду.  П р и наличии 
следов экссудата или загрязнения ту-

рунды следует повторить обработку 

канала растворами ферментов, анти­

септиков по  о п и с а н н о й выше методи­

ке. При отсутствии следов экссудата 
на турунде и благоприятном клиниче­

ском течении (безболезненная пер­

куссия) канал достаточно промыть 
антисептиком и высушить струей воз­

духа. После обработки канала следует 

проверить корневой иглой или дриль-
бором, насколько хорошо раскрыто 
апикальное отверстие. Если при пре­

дельно глубоком введении инстру­

мента больной не ощущает боли, то 
нужно расширить апикальную часть 
канала зуба эндодонтическим стерж­

невым инструментом до появления 

болезненности, которая свидетельст­

вует о  п р о н и к н о в е н и и инструмента в 
периодонт. Этот этап очень важен для 

лечения хронического периодонтита, 

так как только при полной проходи­

мости корневого канала лекарствен­
ное вещество и пломбировочный ма­

териал могут быть доведены до верху­

шечного отверстия корня при хрони­

ческом  ф и б р о з н о м периодонтите или 

введены в очаг воспаления при дест­
руктивных его формах. 

Для получения точного представле­

ния о степени прохождения корнево­
го канала целесообразно сделать 

рентгенограмму зуба с введенной в 

него корневой иглой. Если канал рас­
ширен полностью, его  м о ж н о заплом­
бировать.  П л о м б и р о в о ч н ы й материал 

должен заполнять весь канал и плот­

но закрывать апикальное отверстие 
корня — это предотвращает поступле­
ние бактерий и их  т о к с и н о в в  п е р и о ­

донт. Уже одного этого в ряде случаев 
достаточно для  л и к в и д а ц и и очага 

хронического воспаления, для восста­

новления костной ткани при грану­

лирующей, гранулематозной формах 

периодонтита и даже при наличии 
околокорневых кист. Это говорит о 

том, что ткань периодонта в отличие 

от пульпы обладает хорошей регене­
раторной способностью.  Д л я ускоре­

ния репаративных процессов в перио­

донте при деструктивных формах пе­

риодонтита перед пломбированием 

корневого канала  м о ж н о ввести за 
верхушку корня одну из биологиче­

ски активных паст, которая может  с о ­
держать глюкокортикоиды, препара­
ты анаболического действия (мета-

цил) в сочетании с антибиотиками, 

гидроксидом кальция и  л и з о ц и м - в и -

таминную смесь. После этого канал 

293 

Рис. 8.24. Результаты лечения гранулематозного периодонтита с выведением лизо-

цим-витаминной пасты за верхушку корня. 

а — до лечения; б — сразу после лечения; в — через 12 мес. 

пломбируют по общепринятой мето­

дике (рис. 8.24). 

При наличии плохо проходимого 

канала или недостатке времени следу­

ет перенести пломбирование на 

третье посещение. В этих случаях в 

канале повторно оставляют турунду с 

лекарственным веществом, а полость 

зуба закрывают повязкой. 

Лечение в одно посещение. В послед­

нее десятилетие было усовершенство­
вано лечение хронического перио­

донтита, что позволяет сократить ко­
личество посещений до одного. Абсо­
лютным показанием к лечению одно­

корневых зубов в одно посещение  я в ­

ляется наличие свищевого хода. Через 

свищ происходит отток экссудата, по­
этому пломбирование канала и выве­

дение пломбировочного материала за 

верхушечное отверстие корня зуба не 

сопровождается обострением воспа­
лительного процесса. Все указанные 

выше манипуляции (удаление распада 

пульпы из канала, антисептическая 

обработка, расширение апикального 

отверстия и пломбирование канала) 

проводят в той же последовательно­

сти, но в одно посещение. При очень 

узких каналах или ранее пломбиро­

ванных фосфат-цементом не до вер­

хушки корня, когда приходится тра­

тить большое количество времени на 

их расширение или распломбирова-
ние, какую-то часть работы прихо­

дится откладывать на следующее по­

сещение больного. 

С о к р а щ е н и ю сроков лечения одно­

корневых зубов с хорошо проходимы­
ми каналами при хроническом перио­

донтите способствует проведение 

внутриканального электрофореза с 
йодидом калия.  П о с т о я н н ы й ток по­
нижает возбудимость периферических 

рецепторов периодонта, действует 

противовоспалительно и болеутоляю­
ще и тем самым уменьшает количест­
во обострений воспалительного про­
цесса. 

При признаках обострения хрони­

ческого процесса после пломбирова­

ния каналов целесообразно примене­
ние кортикостероидов или их сочета­
ний с антибиотиками. Указанные ле­

карственные средства обладают вы-

раже иным проти вовос пал ител ьны м 

действием. В переходную складку 

вводят 0,1 мл гидрокортизона, рас­

творенного в 2 % растворе новокаина. 

Таким образом, проблему лечения 

хронического периодонтита и корне­

вых кист однокорневых зубов следует 

считать в настоящее время решенной. 
Только в случаях частичной или пол­

ной облитерации каналов зубов, а 

также плохого пломбирования их 

294