Терапевтическая стоматология - часть 69

ткани в процессе нагноения грануле­

мы с врастанием в образовавшуюся 
полость эпителиальной ткани из рас­
положенного поблизости тяжа. 

В результате дегенеративного про­

цесса в эпителиальном тяже образу­

ются полости, в которых скапливают­

ся дегенерирующие эпителиальные 

клетки, воспалительный  э о з и н о ф и л ь -
ный экссудат, появляется белковый и 

жировой детрит. При разложении 

детрита выпадают кристаллы холесте­

рина, являющиеся характерной со­
ставной частью содержимого кисто-

гранулем и околокорневых (радику-

лярные) кист. 

Кистогранулема является переход­

ной  ф о р м о й , которая имеет ряд осо­

бенностей, характерных для вполне 

сформировавшейся кисты: четкие 

контуры, отсутствие костной структу­

ры в очаге резорбции кости, интен­
сивная тень на рентгенограмме. Од­

нако размеры кистогранулем не столь 
велики, как кисты (диаметр грануле­
мы обычно не превышает 0,5 см, а 

кистогранулемы — колеблется в пре­

делах 0,5—0,8 см). Однако более точ­

ная  д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика 
гранулемы и кистогранулемы может 

быть проведена  л и ш ь на основании 

патологоанатомических данных. 

Благоприятным исходом грануле-

матозного периодонтита при своевре­
менно и правильно проведенном  л е ­
чении является переход в фиброз­
ную форму. При отсутствии лечения 
или неполном пломбировании кор­

невого канала гранулема превращает­

ся в кистогранулему, или корневую 

кисту. 

Морфологические изменения тка­

ней верхушечного периодонта под­

тверждаются гистохимическими ис­

следованиями. При эксперименталь­

ном периодонтите у животных спустя 

месяц после начала эксперимента на 

границе участков воспалительного 

очага в промежуточном  а м о р ф н о м ве­

ществе верхушечного периодонта от­
мечается некоторое увеличение коли­
чества нейтральных и кислых муко­
полисахаридов. В цитоплазме  ф и б -

Рис. 8.22. Реактивные зоны корневой 
гранулемы (схема). Объяснение в тек­

сте. 

робластов и эндотелиоцитов, распо­

ложенных вокруг очагов распада, по­

вышено содержание рибонуклеопро-

теинов, что свидетельствует об огра­

ничении воспалительных явлений и 

усилении волокнообразования. 

Исследования, проведенные Fich, 

позволили обнаружить в зрелой гра­
нулеме несколько зон (рис. 8.22), 
представляющих собой единый вид 
защиты организма от проникновения 

и н ф е к ц и и из корневого канала. 

• Зона некроза содержит некротизи-

рованные ткани и бактерии. 

• Зона контаминации включает лей­

коциты,  л и м ф о ц и т ы и остеокласты. 

• Зона раздражения содержит грану­

л я ц и о н н у ю ткань; живые микроор­

ганизмы отсутствуют. 

• Зона стимуляции характеризуется 

активностью остеобластов и  ф и б -

робластов, создающих коллагено­

вые волокна. 

283 

Рис. 8.23. Микроорганизмы в дентин­

ных трубочках, х 5000. 

Микробиологический аспект хро­

нического верхушечного периодонти­

та был предметом исследования мно­

гих авторов. Полученные результаты 

в большинстве случаев противоречи­
вы, поэтому вопрос о том, является 

ли периапикальная гранулема стери­

льной структурой или она  и н ф и ц и р о ­

вана микроорганизмами из канала, до 

сих пор остается открытым. Хотя в 

последнее время появилось несколь­
ко сообщения, что из  и н ф и ц и р о в а н ­
ного корневого канала микроорганиз­
мы могут проникать в периапикаль-

ные ткани и играть важную роль в 

околоверхушечном патологическом 

процессе (рис. 8.23). 

Некоторые исследования показали, 

что в большинстве случаев гранулемы 
стерильны, так как грануляционная 

ткань очень редко подвергается  и н ­

ф и ц и р о в а н и ю благодаря хорошей ва-
скуляризации и присутствию большо­

го количества клеток, создающих 
препятствие для развития микроорга­
низмов. 

Хронический периодонтит в стадии 

обострения. Из хронических форм 

воспаления периодонта чаще других 

обострения дают гранулирующий и 

гранулематозный периодонтиты, ре­
же —  ф и б р о з н ы й . 

Хронический периодонтит в стадии 

обострения по клиническим проявле­

ниям имеет много общего с острым 
периодонтитом. Иногда трудно отли­
чить первично  в о з н и к а ю щ и й острый 

периодонтит от обострения хрониче­

ского, который встречается гораздо 

чаще, чем первый. 

Такие  с и м п т о м ы , как постоянная 

боль, коллатеральный отек мягких 

тканей, реакция лимфатических уз­
л о в , подвижность зуба и болезненная 

пальпация по переходной складке в 

области причинного зуба, имеют мес­

то при хроническом периодонтите в 

стадии обострения. У больных отме­

чают недомогание, головную боль, 

плохой сон,  п о в ы ш е н н у ю температу­

ру тела,  л е й к о ц и т о з и увеличение 

С О Э . Однако деструктивные измене­
ния в периодонте, а иногда и наличие 

свищевого хода в определенной сте­

пени не дают развиться тяжелым вос­
палительным изменениям в окружаю­
щих зуб тканях. Обострения хрониче­

ских форм периодонтита в 37 % слу­

чаев приводят к околочелюстным аб­
сцессам и флегмонам. 

Рентгенографически при хрониче­

ском периодонтите в стадии обостре­

ния определяется форма воспаления, 
предшествующая обострению. Умень­

шается четкость границ разрежения ко­

стной ткани при обострении хрониче­

ского фиброзного и гранулематозного 

периодонтитов. Хронический гранули­

рующий периодонтит в стадии обостре­

ния рентгенологически проявляется 

большей смазанностью рисунка. 

Патологическая анатомия. Пато-

морфологические изменения при обо­

стрении хронического периодонтита 

зависят от давности воспалительного 

процесса и от различной иммунологи­

ческой реактивности организма. В 
основном они проявляются увеличени­

ем экссудата и числа нейтрофильных 

лейкоцитов, клеток и волокон. 

8.6. Лечение периодонтита 

Проблема борьбы с одонтогенной ин­

ф е к ц и е й является актуальной, выхо­
дящей далеко за пределы стоматоло­

гии, так как большинство исследова-

284 

телей признают существование взаи­

мосвязи одонтогенной  и н ф е к ц и и и 
поражения ряда органов и систем. 

Очаги воспаления в периодонте явля­

ются источником сенсибилизации  о р ­
ганизма. Поэтому проводимые лечеб­
ные мероприятия при периодонтите 

должны выходить за рамки лечения 

причинного зуба и активно влиять на 

очаг  и н ф е к ц и и , предупреждая сенси­
билизацию организма. 

Основные  п р и н ц и п ы наиболее  э ф ­

фективного и щадящего метода лече­

ния при верхушечном периодонтите 
разработаны отечественными стома­

тологами Л.А. Лимбергом, Ф.А. Звер-

жховским. Эти  п р и н ц и п ы заключают­
ся в тщательной и осторожной меха­

нической и медикаментозной обра­

ботке  и н ф и ц и р о в а н н ы х корневых ка­

налов, лечении заверхушечного очага 
воспаления до прекращения экссуда­
ции с последующим пломбированием 
канала. 

Тщательной механической обра­

ботке корневых каналов придается 

большое значение при эндодонтиче-
ском лечении периодонтита. Однако 

исследования последних лет позволя­

ют сделать вывод, что качественно 

обрабатывается не более 70 % стенок 
хорошо проходимых каналов преиму­

щественно в месте контакта с приме­

няемым инструментом. Поэтому на­

бор эндодонтических средств и тех­

ника их применения постоянно рас­
ширяются и совершенствуются. 

В настоящее время предложен ме­

тод удаления размягченного дентина 

из корневых каналов с  п о м о щ ь ю уль­

тразвука. Этот метод более  э ф ф е к т и ­

вен и требует меньших усилий врача. 

В поисках новых активно действу­

ющих на микрофлору антисептиков 

стоматологи испытали большое коли­

чество различных антисептических и 
химических средств. Из них наиболь­

шее распространение получили кар­

боловая кислота, лизол,  ф о р м а л и н , 

перманганат калия, перекись водоро­

да, трикрезолформалин и др. 

Медикаментозная обработка кор­

невых каналов зубов при периодонти­

те имеет  п р и н ц и п и а л ь н о е значение. 

Классические методы обработки кор­

невых каналов, предусматривающие 
использование концентрированных 

кислот, щелочей и формалина, имеют 

существенные недостатки.  О н и не 

полностью обезвреживают содержи­
мое корневых каналов и вызывают 

необратимые морфологические изме­

нения в тканях периодонта. Это дало 
основание отказаться от использова­
ния в стоматологии крепких кислот, 

щелочей,  ф о р м а л и н а . 

В свое время М.И. Грошиковым 

была установлена высокая чувствите­

льность  м и к р о ф л о р ы корневых кана­

лов с некротической пульпой к анти­

биотикам: пенициллину, биомицину 

и др.  Д л я  с о к р а щ е н и я сроков лечения 
периодонтита предложено введение 

антибиотиков в околозубные ткани в 

виде пасты, после чего можно произ­

водить пломбирование канала  ф о с ­

фат-цементом в первое посещение. 

Однако в последующие годы было 

выявлено, что широкое применение 

антибиотиков способствует появле­

нию новых форм микроорганизмов, 

устойчивых к ним. Исходя из этого, 

при периодонтите рекомендуют при­
менять сочетание двух или более ан­

тибиотиков. 

Н а  о с н о в а н и и  л а б о р а т о р н ы х  и с ­

следований  у с т а н о в л е н о , какие  а н ­

т и б и о т и к и следует  п р и м е н я т ь для 

п о д а в л е н и я  б а к т е р и а л ь н о й  ф л о р ы 
п е р и а п и к а л ь н ы х  о ч а г о в .  Н а и б о л ь ­
шую  а к т и в н о с т ь в  о т н о ш е н и и  м и к ­
р о ф л о р ы  о д о н т о г е н н ы х очагов сле­

дует  п р и з н а т ь за  л е в о м и ц е т и н о м , 

э р и т р о м и ц и н о м и в  м е н ь ш е й  с т е п е ­

ни за  п е н и ц и л л и н о м .  Н е о б х о д и м о 
п о м н и т ь , что не  т о л ь к о возросла ре­
з и с т е н т н о с т ь  м и к р о ф л о р ы ,  н о  т а к ж е 
участились случаи аллергических 
р е а к ц и й .  Н а к о п л е н  б о л ь ш о й мате­
риал по  у с п е ш н о м у  к л и н и ч е с к о м у 

п р и м е н е н и ю  п р о т е о л и т и ч е с к и х  ф е р ­
м е н т о в при острых и  х р о н и ч е с к и х 

периодонтитах. 

Некролитическое и муколитичс-

ское действие ферментов создает  о п ­
тимальные условия для полноценной 

285 

эвакуации содержимого корневых ка­

налов (путридный, или гнилостный, 

распад, экссудат), вследствие чего 
улучшается контакт антибактериаль­

ных препаратов с микробной клет­
кой. Кроме того, выраженное некро­

тическое действие ферментов устра­

няет благоприятные условия для ве­
гетации  м и к р о ф л о р ы в корневом ка­

нале. 

Для лечения периодонтита исполь­

зуют комбинации антибиотиков  ш и ­
рокого спектра действия (микроцид, 
м о н о м и ц и н ,  н е о м и ц и н ) со стериль­

ными  л и о ф и л и з и р о в а н н ы м и препара­

тами трипсина и химотрипсина. 

Трипсин обладает бактериостатиче-

ским действием, стимулирует  ф а г о ц и ­

тоз, подавляет гиалуронидазу, оказы­

вает деструктивное действие на бакте­

риальные токсины и усиливает реге­

нерацию тканей. Расщепляет некро­

тические массы денатурированных 

белков и практически не действует на 

живые ткани. 

При введении фермента и антибио­

тика на более длительное время гото­

вят эмульсию фермента и антибиоти­
ка на 30 % масляном растворе вита­

мина Е и других маслах. При лечении 

зубов, не выдерживающих герметиза­

ции, и при наличии обильной экссу­

дации в корневом канале целесооб­

разно выведение эмульсии в заапика-

льную область. 

Применение 0,1 % изотонического 

раствора лизоцима для медикаментоз­

ной обработки канала зуба обеспечи­

вает литическое действие препарата в 

отношении не только грамположите-
льных, но и грамотрицательных мик­

роорганизмов.  Д а н н ы й фермент не 

только является фактором естествен­

ной гуморальной защиты организма, 
но и обладает противовоспалитель­
ным и анестезирующим действием. 

Количество микробных популяций 

в корневом канале уменьшается по­

сле его обработки раствором хлоргек-
сидина, что позволяет использовать 

этот препарат при эндодонтическом 

лечении. Препарат обладает бактери­

цидным и антисептическим действи­

ем, эффективен в  о т н о ш е н и и грампо-

ложительных и грамотрицательных 

бактерий. 

Не менее известным хлорсодержа-

щим препаратом является хлорамин Т 
(134,4 г хлорамина, 26 г хлорида на­

трия и 3300 мл воды). Из этого соеди­

нения хлор выделяется медленно, что 

ослабляет его раздражающее дейст­

вие. Бактерицидность хлорамина Т 

обусловлена образованием хлорнова­

тистой кислоты и выделением газооб­

разного хлора. 

Из хлорсодержащих препаратов в 

настоящее время стал широко испо­

льзоваться 3—5 % раствор гипохлори-
та натрия (например, «Паркан»), со­

держащий около 1 % хлора. Раствор 

гипохлорита натрия является хоро­

шим растворителем некротизирован-
ных тканей и оказывает выраженное 

бактерицидное действие. Применение 

гипохлорита натрия дает возможность 
расширить корневой канал за счет 
растворения органической матрицы 

дентина. Считают, что гипохлорит 

натрия является мягким антисепти­
ком, однако есть указания на способ­

ность препарата раздражать живые 

ткани, поэтому применять его в кли­

нических условиях рекомендуют с 
осторожностью. 

Из других антисептиков, нашедших 

широкое  п р и м е н е н и е при лечении 
периодонтита, следует указать на хло­
рамин, хлорацид и йодсодержашие 

препараты. Известно, что от хлорами­

на при соприкосновении с тканями 

отщепляется около 13 % хлора и кис­

лород. Считается, что малая токсич­

ность хлорамина для периодонта обу­

словлена превращением хлорамина 

после отщепления хлора и кислорода 
в малоактивное соединение — пара-
бензолсульфамид. 

Из йодсодержащих препаратов для 

обработки корневых каналов исполь­
зуют йодинол, йодонат и бетадине. 

Йодинол представляет собой комп­

лексное соединение йода с синтети­

ческим полимером — поливинило­

вым спиртом. Препарат обладает вы­
раженным бактерицидным и фунги-

286