Терапевтическая стоматология - часть 67

Рис. 8.10. Распространение гнойного экссудата из периодонта (схема), 

а — на верхней челюсти; б — на нижней челюсти. 

ного воспалительного отека. В этой 

фазе преобладают периваскулярные 

лимфа- и гистиоцитарные инфиль­

траты с примесью единичных поли-

нуклеаров (рис. 8.9). 

Вторая фаза выраженного экссуда-

тивного процесса характеризуется не­

прерывными болевыми  о щ у щ е н и я м и , 
интенсивность которых сохраняется 
на одном уровне или возрастает. От­

мечаются болезненность при накусы­
вании на зуб, нередко болезненно 

даже легкое прикосновение к больно­

му зубу. Перкуссия зуба в этом пери­

оде резко болезненна сначала только 

п вертикальном, а затем в любом на­
правлении. Скопление экссудата в 
верхушечном участке периодонта и 
нарушение  ф у н к ц и и распределения 

давления вызывают у больного ощу­

щение удлинения зуба, а также его 
патологическую подвижность, кото­
рая обусловлена нарушением анато­

мической функции периодонта вслед­

ствие  и н ф и л ь т р а ц и и , разволокнения 

и частичного разрушения фиброзных 
(коллагеновые) волокон. Десна в об­

ласти больного зуба нередко гипере-

мирована и отечна, пальпация пере­

ходной складки соответственно вер­
хушке корня болезненна. Пульпа 
зуба, как правило, некротизирована, 

поэтому зуб не реагирует ни на тем­
пературные, ни на электрические раз­

дражители. 

В ряде случаев отмечается значите­

льный коллатеральный отек околоче­
люстных тканей. Переходная складка 

сглажена в результате образования 

воспалительного инфильтрата или аб­

сцесса. Перкуссия зуба может быть в 

этих случаях не очень болезненной, 
но становится резко болезненной па­

льпация переходной складки. 

При образовании абсцесса может 

наблюдаться зыбление экссудата под 
истонченным слоем слизистой обо­

лочки десны. В случае прорыва гноя 

и образования свища на десне или 
кожных покровах лица напряжение 

тканей уменьшается и боль становит­

ся менее интенсивной. 

С корней малых и больших корен­

ных зубов верхней челюсти нагноение 
может перейти на верхнечелюстную 
пазуху и вызвать ее воспаление (рис. 
8.10). Общие симптомы в виде резко­
го подъема температуры и озноба, за 
редким исключением, отсутствуют, 
что объясняется быстрым всасывани­
ем и нейтрализацией токсичных про­

дуктов в регионарных лимфатических 

узлах, но иногда у больного отмеча­

ются лейкоцитоз (до 15—20—10 %) и 

18* 

275 

Рис. 8.11. Лейкоцитарная инфильтрация периодонта при остром верхушечном пе­
риодонтите (фаза экссудации), х 200. 

увеличение  С О Э . При объективном 
обследовании удается установить уве­

личение и болезненность  п о д н и ж н е -

челюстных, а иногда и подподборо-

дочных лимфатических узлов на сто­

роне заболевшего зуба. 

Патологическая анатомия. Фаза 

выраженного острого воспаления ха­
рактеризуется нарастанием  л е й к о ц и ­

тарной инфильтрации, а под микро­

скопом наряду с  о б ы ч н ы м и призна­

ками острого воспаления  м о ж н о на­

блюдать обильную  и н ф и л ь т р а ц и ю 
ткани  п о л и м о р ф н о - я д е р н ы м и  л е й к о ­

цитами; увеличивающаяся миграция 

лейкоцитов ведет к расплавлению 
ткани и образованию гнойника (рис. 

8.11). Ближайшие участки периодон­

та, кость челюсти, а также десна и 

мягкие ткани щеки находятся в  с о ­
стоянии реактивного воспаления (ги­

перемия и отек). Надкостница утол­
щена, иногда отслоена гноем, опреде­

ляются резкое полнокровие костного 

мозга и очаговые нагноения. 

О д н о в р е м е н н о отмечается резорб­

ция кости  л у н к и с  п о с л е д у ю щ и м за­
м е щ е н и е м отдельных ее участков 
к л е т о ч н о - в о л о к н и с т о й  т к а н ь ю . В 

более отдаленных от  в о с п а л и т е л ь н о ­

го фокуса участках стенки  л у н к и на­

блюдается  р а з м н о ж е н и е клеточных 

элементов за счет  н е п о в р е ж д е н н ы х 

т к а н е й . 

При остром  в о с п а л е н и и количест­

во кислых  м у к о п о л и с а х а р и д о в в 

верхушечном  п е р и о д о н т е увеличива­

ется,  к о л и ч е с т в о же нейтральных 

м у к о п о л и с а х а р и д о в  с у щ е с т в е н н о не 
и з м е н я е т с я . 

После некоторого  п о в ы ш е н и я со­

держания рибонуклеопротеинов в 

клетках верхушечного периодонта и в 
клетках воспалительного инфильтрата 
их уровень снижается. 

Совершенно очевидно, что в этом 

периоде острого воспаления процесс 

еще в большей степени, чем в преды­

дущем, распространяется на костный 

мозг альвеолярного отростка, что дает 

основание некоторым авторам расце­

нивать периодонтит как остит и даже 

остеомиелит. По  м н е н и ю же других 
авторов,  л и ш ь распространение вос­

палительного процесса с альвеолы на 

тело челюсти с некротическим пора­

жением остеоцитов костного мозга 
следует считать остеомиелитом челю-

276 

Рис. 8.12. Хронический фиб­
розный периодонтит. 

сти, чему соответствует определенная 

клиническая и патологическая карти­
на в виде образования костных секве­
стров. 

Диагностика. Диагностика острого 

периодонтита больших трудностей не 
представляет. Размеры и степень из­
менений в кости, окружающей ко­
рень зуба, зависят, с одной стороны, 

от давности воспалительного процес­
са, а с другой — от структуры губча­
того вещества. Изменения в кости че­
люстей у больных острым периодон­
титом на рентгенограмме обнаружи­

ваются через сутки после начала за­

болевания и характеризуются утратой 

четкости рисунка губчатого вещества, 
что объясняется инфильтрацией кост­
ного мозга. 

8.5.2. Хронический верхушечный 

периодонтит 

Симптомы хронического верхушечно­
го периодонтита выражены значите­

льно слабее, чем острого, поэтому 
дифференциальная диагностика без 

рентгенограммы представляет значи­
тельные трудности. 

Хронический фиброзный периодон­

тит клинически не проявляется, так 

как протекает бессимптомно. Жалоб 

больной обычно не предъявляет, пер­

куссия зуба безболезненна.  И з м е н е ­

ния на десне соответственно больно­
му зубу отсутствуют. 

Ф и б р о з н ы й периодонтит может 

возникать как исход острого перио­

донтита и в результате лечения других 

форм хронического периодонтита 

(гранулирующий или гранулематоз-

ный).  Ф и б р о з н ы й периодонтит может 

стать исходом и ранее леченного пу­

льпита, а также может возникать в 

результате перегрузки при утрате бо­

льшого числа зубов или травматиче­

ской артикуляции. 

В клинике диагноз хронического 

фиброзного периодонтита ставят на 
основании обнаружения на рентге­

новском  с н и м к е  д е ф о р м а ц и и перио­

донтальной щели в виде ее расшире­

ния у верхушки  к о р н я . При этом  д е ­
формация периодонтальной щели 
обычно не сопровождается разруше­

нием (резорбция) костной стенки 

альвеолы, а также цемента корня зуба 

(рис. 8.12). 

Патологическая анатомия. При 

фиброзном периодонте отмечаются 
уменьшение числа клеточных элемен­
тов и увеличение грубоволокнистой 

фиброзной ткани. В отдельных участ­
ках периодонта наблюдаются воспа­

лительные мелко-очаговые  и н ф и л ь ­
траты и склероз сосудов. Беспорядоч­

ное расположение грубоволокнистых 
структур в периодонте придает ему 

277 

Рис. 8.13. Хронический фиброзный пе­
риодонтит (схема). 

характер рубцовой ткани и сопровож­

дается  д и ф ф у з н ы м утолщением вер­

хушечного участка периодонта (рис. 
8.13). 

Хронический гранулирующий перио­

донтит обычно возникает из острого 

или является одной из стадий разви­

тия хронического воспаления. 

Гранулирующий периодонтит про­

является в виде неприятных, иногда 
слабых болевых  о щ у щ е н и й (чувство 
тяжести, распирания, неловкости); 

может быть незначительная болез­
ненность при накусывании на боль­
ной зуб. Иногда периодонтит проте­

кает бессимптомно. 

Из анамнеза нередко выявляется, 

что подобные болевые ощущения пе­

риодически повторяются и сопровож­

даются появлением свища, который 

через некоторое время исчезает.  И н о ­

гда больной замечает выделение из 
свища гноя. 

При обследовании полости рта бо­

льного видна гиперемия десны у при­

чинного зуба. При надавливании на 

этот участок десны тупым концом 

инструмента возникает углубление, 
которое исчезает не сразу после уда­

ления инструмента (симптом вазопа-

реза). 

При пальпации десны больной ис­

пытывает неприятные или болевые 

ощущения. 

При наличии узуры кости в облас­

ти больного зуба врач может предпо­

ложить наличие дефекта кортикаль­

ной пластинки челюсти. 

Перкуссия нелеченого зуба с хро­

ническим гранулирующим периодон­

титом, как правило, вызывает повы­

шенную чувствительность, а иногда и 
болевую реакцию. 

Рис. 8.14. Хронический гра­

нулирующий периодонтит. 

278