Терапевтическая стоматология - часть 62

тодам, позволяющим сохранить кор­

невую пульпу жизнеспособной. Пока­

заниями к витальной ампутации при 
остром пульпите являются острый се-

розно-гнойный очаговый пульпит, 
случайное обнажение пульпы,  н е э ф ­
фективность биологического метода, 
хронический  ф и б р о з н ы й пульпит. 

Частично пульпу удаляют также из 
зубов с  н е с ф о р м и р о в а н н ы м и корня­

ми у детей. Метод применяют при ле­

чении премоляров и моляров.  П о м и ­

мо таких показаний, как молодой 
возраст, обратимость пульпита, не-

сформированность корня и др., наи­
более распространенным является не­

проходимость корневого канала. Это 

техническое показание к пульпото-

мии. 

После обработки  к а р и о з н о й  п о л о ­

сти  д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и растворами 

экскаватором удаляют  к а р и о з н ы й 

д е н т и н ,  с т е р и л ь н ы м и борами  о к о н ­

чательно  ф о р м и р у ю т полость. Затем 
борами удаляют свод полости зуба, 

к о р о н к о в у ю пульпу и  р а с ш и р я ю т 

сужение в месте ее перехода в устье 

канала. Затем  о б р а т н о к о н у с о в и д -

ным бором  ф о р м и р у ю т площадку в 

устьевой части полости и  о д н о в р е ­

менно  в ы п о л н я ю т глубокую ампута­
ц и ю пульпы.  П о с л е  т щ а т е л ь н о г о ге­
мостаза (губка,  к а п р о ф е р ) вместе с 

о п и л к а м и  д е н т и н а  н а к л а д ы в а ю т 

препараты кальция гидроокиси 
(рис. 7.17). В отсутствие боли  н а л о ­
жение  п о с т о я н н о й  п л о м б ы лучше 
отсрочить на 3—4 нед. 

Заканчивать лечение целесообраз­

но назначением физиотерапевтиче­
ских процедур (микроволновая тера­

пия, УВЧ-терапия, облучение ге­

л и й - н е о н о в ы м лазером). 

Метод витальной экстирпации. Это 

наиболее распространенный в миро­
вой практике метод лечения пульпи­

та. Показаниями к экстирпации пуль­

пы являются любая форма ее воспа­

ления, депульпирование зубов по  о р ­
топедическим показаниям и при па-

родонтите, воспаление корневой пу­

льпы после витальной и девитальной 

ампутации. Суть метода заключается 

Рис. 7.17. Наложение  С а ( О Н )

2

 при ви­

тальной ампутации пульпы (схема). 

в том, что пораженную пульпу без 
предварительной девитализации изв­

лекают из полости зуба под анесте­

зией. С этой целью используют глав­

ным образом  и н ф и л ь т р а ц и о н н о е и 
проводниковое обезболивание. 

Л е ч е н и е пульпита методом вита­

л ь н о й  э к с т и р п а ц и и  о с у щ е с т в л я ю т 

с л е д у ю щ и м  о б р а з о м . В первое посе­

щ е н и е  п р о и з в о д я т  а н е с т е з и ю , пре­

п а р и р о в а н и е  к а р и о з н о й  п о л о с т и , ее 

м е д и к а м е н т о з н у ю обработку, высу­

ш и в а н и е ,  р а с к р ы т и е полости зуба, 

удаление  к о р о н к о в о й и  к о р н е в о й 

пульпы,  о с т а н о в к у  к р о в о т е ч е н и я из 

сосудистого пучка в области  о т в е р ­
стия верхушки  к о р н я ,  м е д и к а м е н ­
т о з н у ю обработку,  в ы с у ш и в а н и е 

к о р н е в о г о канала с  п о с л е д у ю щ и м 
п л о м б и р о в а н и е м канала и  н а л о ж е ­
нием  п л о м б ы . 

В многокорневых зубах в первое 

посещение  м о ж н о наложить времен­
ную пломбу, оставив в канале турун-

ду, пропитанную раствором лекарст­

венного вещества. Пломбирование 

канала и наложение постоянной 
пломбы следует проводить во 2-е по­
сещение. Витальная экстирпация  с о -

255 

пряжена с повреждением  ф у н к ц и о н и ­
рующих сосудов периодонта и пуль­

пы, в результате чего возникает кро­
вотечение, приводящее к  о с л о ж н е н и ­

ям. Для остановки кровотечения по­
льзуются перекисью водорода, ами-

нокапроновой кислотой (капрофер) и 

др.  П р и н я т о считать, что метод га­

рантирует от  о с л о ж н е н и й  л и ш ь при 
использовании диатермокоагуляции. 

При правильном выполнении техни­

ческих приемов витальной экстирпа­

ции кровотечения из канала после 

удаления пульпы не наблюдается.  А р ­
сенал препаратов для медикаментоз­

ной обработки и пломбирования кор­
невых каналов тот же, что и при  д е -
витальной экстирпации пульпы. 

Пломбирование корневых каналов до 

физиологического отверстия дает хо­
рошие результаты и позволяет избе­
жать осложнений. 

Метод девитальной экстирпации. 

Воспаленную пульпу  м о ж н о удалить 

из полости зуба после ее предварите­

льной девитализации (некротизации). 

Используют три основных способа 

девитализации: мышьяковистый, пара-

формальдегидный и диатврмокоагуля-

цию. Мышьяковистую девитализацию 

применяют наиболее часто. Исполь­

зуют препараты мышьяка, в частно­

сти мышьяковистый ангидрид. Ги­
бель клеточных элементов пульпы, а 
также сосудов и нервов происходит в 

результате нарушения тканевого  д ы ­
хания, так как  м ы ш ь я к о в и с т ы й  а н ­

гидрид влияет на окислительные  ф е р ­
менты соединительной ткани. Для 
некротизации пульпы зуба препарат 
применяют в небольших дозах 

(0,0006—0,0008 г). В объемном отно­
шении количество мышьяковистой 
пасты соответствует размеру головки 

шаровидного бора N° 1. Наиболее 

распространенная пропись  м ы ш ь я к о ­

вистой пасты: 

Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 0,3 

Dicaini 

Thymoli aa 0,5 

M.f. Паста для стоматологиче­

ского кабинета 

Анестетик вводят в пасту для уме­

ньшения боли на период активного 
некротизирующего действия пасты 
на воспаленную пульпу. Отсутствие 

антисептического действия у  м ы ш ь ­
яковистого ангидрида компенсирует­

ся добавлением тимола. Препарат 

мышьяка в виде пасты накладывают 
на  о б н а ж е н н ы й участок (чаще рог 
коронковой пульпы) на 24 ч в одно­
корневых (резцы,  к л ы к и , премоля-
ры) и на 48 ч в многокорневых (мо­

ляры верхней и  н и ж н е й челюстей) 

зубах. При более длительных сроках 

происходит интоксикация верхушеч­

ного периодонта мышьяковистой 
кислотой и продуктами распада пуль­
пы, в результате чего может воз­
никнуть токсический верхушеч­
ный периодонтит. Нередко больной 

предупреждает врача, что не сможет 

явиться в установленный срок. В та­

ких случаях рекомендуется приме­
нять пасту на основе параформаль-

дегида или мышьяковистую пасту, 
действие которой замедленно. Обе 

пасты можно накладывать на 7—15 

дней. 

1. Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 1,5 

Dicaini 

Thymoli aa 0,5 

Dexamethasoni 0,005 
M.f. pasta 
D.S. Для замедления некро­

тизации пульпы 

2. Rp.: Paraformaldehydi 1,0 

Dicaini 2,0 

Camphorofenoli q.s.ut f. pasta 

D.S. Для замедления некро­

тизации пульпы 

Мышьяковистую пасту накладыва­

ют под анестезией после удаления 
размягченного кариозного дентина и 
вскрытия рога пульпы зондом или не­
большим круглым бором с помощью 

турбинной  б о р м а ш и н ы (рис. 7.18). 

Эту процедуру  м о ж н о провести и под 
а п п л и к а ц и о н н о й анестезией (в част­

ности, при открытых формах воспа­

ления пульпы). Пасту вносят в кари-

256 

озную полость зондом или на неболь­

шом тампоне, слегка смоченном рас­

твором эвгенола, пульпоперила и др., 
а полость закрывают герметически 

без давления быстротвердеющим ис­

кусственным  д е н т и н о м на 24—48 ч. 

Необходимо следить, чтобы  м ы ш ь я ­

ковистая паста не попала в межзуб­
ную щель. В следующее посещение 
удаляют повязку, раскрывают полость 
зуба (удаляют свод камеры), стериль­

ным шаровидным бором производят 

ампутацию коронковой пульпы, уби­

рают навесы над устьями каналов. Во 

избежание перфорации в области дна 
полости боры не применяют. Затем 
полость промывают 1—3 % раствором 
перекиси водорода, высушивают, уда­

ляют корневую пульпу. Пульпоэкст-

рактор осторожно, без усилия вводят 

по стенке канала до упора, после чего 

1—2 раза поворачивают вокруг оси. 

Затем инструмент плавно, без рывков 
извлекают из канала вместе с пуль­
пой. Показателем полного извлече­
ния пульпы является отсутствие бо­

лезненности и кровотечения из кана­

ла после повторного введения в него 

пульпоэкстрактора. В случае необхо­

димости расширяют корневые каналы 

ручным или  м а ш и н н ы м инструмен­

том. 

М е д и к а м е н т о з н у ю обработку  к о р ­

невого канала вслед за  э к с т и р п а ­
цией  п р о и з в о д я т после гемостаза 
растворами  а н т и с е п т и к о в  ш и р о к о г о 

спектра  д е й с т в и я , не  р а з д р а ж а ю щ и ­

ми периодонт. Растворы  а н т и с е п т и ­
ков  н е в ы с о к о й  к о н ц е н т р а ц и и  о с о ­
бенно  ц е л е с о о б р а з н о использовать 

при  д е п у л ь п и р о в а н и и зубов, случай­
ном  о б н а ж е н и и  п у л ь п ы ,  ч а с т и ч н о м 

с е р о з н о - г н о й н о м ,  ф и б р о з н о м и 

г и п е р т р о ф и ч е с к о м пульпитах,  п о ­
скольку это позволяет предохранить 

периодонт от  д о п о л н и т е л ь н о г о раз­

д р а ж е н и я . Канал  п р о м ы в а ю т 1 % 

раствором  х л о р а м и н а , 2—3 %  р а с ­

твором натрия гипохлорида,  р а с т в о ­

ром  ф у р а з о л и д о н а 1:50 ООО, 0,5 % 
раствором  ф у р а ц и л и н а , 0,01—0,2 % 

раствором  х л о р г е к с и д и н а ,  р а с т в о р а ­
ми  п р о т е о л и т и ч е с к и х  ф е р м е н т о в . В 

Рис. 7.18. Наложение девитализирую-
щей пасты на пульпу зуба (схема). 

I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па­

ста; 3 — тампон с обезболивающим препара­

том; 4 — искусственный дентин. 

качестве  а н т и с е п т и ч е с к и х  п о в я з о к 
на 2—3  д н я  х о р о ш и е результаты 

дают  з а р у б е ж н ы е  п р е п а р а т ы  к р е з о -

ф е н  ( д е к с а м е т а з о н ,  п а р а х л о р ф е н о л , 

тимол) и  п у л ь п о п е р и л  ( п р о к а и н , 

ф е н о л , креозот,  э в г е н о л ,  э т и л о в ы й 
с п и р т ,  х л о р о ф о р м ) . 

Пломбирование корневых каналов 

следует производить нераздражающи­

ми материалами. 

Наиболее распространенными ма­

териалами для пломбирования корне­

вых каналов являются следующие: 

1) пасты на основе эвгенола и оксида 

цинка (экстемпоральная  ц и н к о к с и д -

эвгеноловая паста, эндометазон, эсте-
зон, пропилор, эндомет, мерпазон, 

эвгеден и др.); 2) пасты на основе 
эпоксидных смол (АН-26 , эндодонт, 

интрадонт-D и др.); 3) препараты на 

основе резорцин-формальдегида (экс­

темпоральная  р е з о р ц и н ф о р м а л и н о в а я 

паста, форедент, радикскорт, SPAD, 

биопласт,  ф о р ф е н а н , Нео  Т р и о - ц и н к 

паста); 4) пасты с гидроокисью каль-

17 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

257 

ция (биокалекс, кальциджект, темп-
канал-Са); 5) диакет; 6) крезопаста; 

7) паста с трикальцийфосфатом и 
йодоформом; 8) твердые пломбиро­
вочные материалы (гуттаперчевые 

штифты и др.). 

Метод коагуляции пульпы. После 

и н ъ е к ц и о н н о г о  о б е з б о л и в а н и я  о б ­
рабатывают  к а р и о з н у ю полость, сте­
р и л ь н ы м бором  д о с т а т о ч н о  ш и р о к о 
р а с к р ы в а ю т  к о р о н к о в у ю полость и 

механическим путем удаляют  к о ­
ронковую пульпу. Затем в корневую 

пульпу вводят  а к т и в н ы й электрод 

д и а т е р м о к о а г у л я т о р а в виде  к о р н е ­

вой иглы.  Э л е к т р о д  о д н о в р е м е н н о с 
нажатием  к о н т а к т н о й  к н о п к и  п р о ­

двигают в  к о р н е в о й канал до верху­

шечного отверстия  к о р н я зуба и, не 

выключая  т о к а , извлекают. 

Т а к и м  о б р а з о м , коагуляция  к о р ­

невой пульпы продолжается 3—4 с. 
С  п о м о щ ь ю  п у л ь п о э к с т р а к т о р а коа­
гулированную пульпу (в виде  б е л о ­

го тяжа) удаляют, после чего ка­
нал подвергают  м е д и к а м е н т о з н о й 

обработке и  п л о м б и р о в а н и ю (см. 
ранее). 

Метод девитальной ампутации. В 

к л и н и ч е с к о й  п р а к т и к е метод  и с п о ­

льзуется  ч р е з в ы ч а й н о редко, глав­

ным образом при  л е ч е н и и  о с л а б л е н ­

ных  б о л ь н ы х ,  п а ц и е н т о в ,  п е р е н е с ­
ших  и н ф а р к т , инсульт, тяжелые 

о п е р а ц и и . Лечат  п р е и м у щ е с т в е н н о 

моляры  н и ж н е й  ч е л ю с т и ,  о с о б е н н о 
зубы 38 и 48. После удаления  д е -

в и т а л и з и р о в а н н о й  к о р о н к о в о й пу­

льпы  м у м и ф и ц и р у ю т корневую пу­
льпу  н а л о ж е н и е м  м у м и ф и ц и р у ю щ и х 

паст.  И с п о л ь з о в а н и е паст, не обла­

д а ю щ и х  м у м и ф и ц и р у ю щ и м и  с в о й ­

ствами,  я в л я е т с я грубой  о ш и б к о й , 
так как после  н а л о ж е н и я  м ы ш ь я к а 

или  п а р а ф о р м а  к о р н е в а я пульпа все 

равно гибнет.  Д е в и т а л ь н у ю ампута­

цию пульпы не следует  п р о и з в о ­

дить в  о д н о к о р н е в ы х зубах,  п о с к о ­
льку нет четкого перехода между 

к о р о н к о в о й и корневой пульпой 

и отсутствуют условия для  о т г р а н и ­

чения в ней  п а т о л о г и ч е с к о г о  п р о ­

цесса. 

7.7. Ошибки и  о с л о ж н е н и я 

при лечении пульпита 

Наиболее распространенная ошибка 

при лечении пульпита — неправиль­
ный выбор метода лечения. Метод, 
направленный на сохранение только 
корневой или всей пульпы, получив­
ш и й название биологического, не 

должен применяться при всех формах 

воспаления, как острых, так и хрони­
ческих. Попытка врача отказаться от 

д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я  ф о р м воспале­

ния пульпы и  п р и м е н я т ь биологиче­

ский метод при обобщающем диагно­

зе «пульпит» приводит к неблагопри­
ятному исходу в большом проценте 
случаев и отказу от его применения 

даже при абсолютных к нему показа­

ниях. Сохранение жизнеспособности 

всей пульпы может сопровождаться 

ее некрозом с последующим развити­

ем воспаления верхушечного перио­

донта при необоснованном расшире­

нии показаний к такому  л е ч е н и ю , не­

правильном выборе лекарственных 
препаратов, нарушении техники вы­
полнения. Предупредить осложнения 
можно путем эндодонтического уда­

ления пульпы, обработки каналов и 

их пломбирования. Обезболивание 

применяют по показаниям. 

Метод витальной ампутации дает 

около 25 % осложнений в виде некро­

за корней пульпы и развития перио­

донтита. Все осложнения связаны с 

ошибками в диагностике и наруше­

нием техники проведения самого ме­

тода лечения. При возникшем ослож­

нении зуб лечат так же, как при вер­

хушечном периодонтите. 

При витальной экстирпации пуль­

пы возможны перфорация полости 
зуба, отлом эндодонтического инст­
румента, ожог периодонта при испо­

льзовании диатермокоагулятора, не­

правильный выбор материала для 
корневой пломбы. Недопустимо вы­
ведение пломбировочного материала 

за пределы корневого канала и его 

недопломбирование.  П е р ф о р а ц и о н ­
ное отверстие закрывают гидроксила­

патитом или серебряной амальгамой. 

258