Терапевтическая стоматология - часть 61

при перкуссии. Иногда имеются ги­
перемия и отечность переходной 

складки, боль при пальпации области 

проекции верхушки корня зуба. Реак­

ция на температурные раздражители 

при периодонтите чаше отсутствует, а 
на электроток резко снижена (свыше 

100 мкА). 

Для невралгии тройничного нерва 

характерна резкая приступообразная 
боль, возникающая при приеме 

пищи, разговоре, дотрагивании до 
кожи лица. В ночное время боль от­
сутствует, а если возникает, то  л и ш ь 

при случайном прикосновении одея­

ла, подушки и др. к больному участку 

кожи лица. Зубы при этом могут быть 

интактными. 

При гайморите ухудшается общее 

самочувствие, повышается температу­
ра тела, появляются головная боль, 
затруднение носового дыхания и вы­

деление гноя, тяжесть в области верх­

нечелюстной пазухи при наклоне го­

ловы. Помогают диагностике харак­
терная рентгенологическая картина 

околоносовых пазух, диафаноскопия 

и другие методы обследования, при­
меняемые в  Л О Р - п р а к т и к е . 

О луночковых болях свидетельству­

ет недавнее удаление зуба. При этом 

в лунке не обнаруживается кровяного 

сгустка, а ее стенки покрыты серым 

налетом с характерным гнилостным 

запахом. Пальпация десны в области 

лунки резко болезненна. 

7.5. Хронические формы пульпита 

Хронический фиброзный пульпит (pul­
pitis chronica fibrosa). Хронический 
фиброзный пульпит часто протекает 

бессимптомно, иногда отмечаются 

ноющая боль и  д и с к о м ф о р т в зубе, 

реже — боль во время приема горячей 

или твердой пищи.  Н о ю щ а я боль при 
переходе из холодного в теплое поме­
щение обычно также указывает на 

фиброзный или гангренозный пуль­

пит. Имеется глубокая кариозная по­

лость. Полость зуба чаще закрыта, 

реже герметизм нарушен. Хрониче­

ский фиброзный пульпит может раз­

виться в зубе, запломбированном по 
поводу неосложненного кариеса без 

лечебной прокладки или со значите­

льными нарушениями при ее наложе­

нии. Зондирование при вскрытой по­

лости зуба вызывает болезненность и 

кровоточивость пульпы, при  з а к р ы ­

той полости реакция индивидуальна. 

Термометрия (разогретая гуттаперча) 

вызывает медленно нарастающую 
боль. Электровозбудимость пульпы 
снижена до 40—60 мкА. При рентге­

нографии в 30 % случаев могут выяв­

ляться очаги разрежения у верхушек 

корней зубов. 

Дифференциальная диагностика. 

Хронический  ф и б р о з н ы й пульпит не­
обходимо  д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от глу­
бокого кариеса, острого очагового пу­

льпита, хронического гангренозного 

пульпита. При хроническом фиброз­
ном пульпите, как и при глубоком ка­
риесе, возникает болевая реакция на 
все виды раздражителей, однако при 
глубоком кариесе боль быстро успо­

каивается после  п р е к р а щ е н и я дейст­
вия раздражителя. Имеется разница в 

силе применяемого раздражителя и 
быстроте  в о з н и к н о в е н и я ответной ре­
а к ц и и . Ощутима разница при опреде­
лении величины электровозбудимо­

сти пульпы. 

Однотипность реакции на раздра­

жители вызывает необходимость  д и ф ­
ференциальной диагностики между 

хроническим  ф и б р о з н ы м и острым 
очаговым пульпитом. Тщательно  с о ­
бранный анамнез дает возможность 
установить, что хронический фиброз­

ный пульпит протекает продолжите­

льное время, в течение которого про­

цесс может неоднократно обострять­

ся, а острый очаговый пульпит длится 

всего 1—2 сут. Полностью отсутству­
ют или более редко возникают при­
ступы самопроизвольных болей; име­
ется существенное различие в ответ­

ной болевой реакции на раздражите­

ли разной силы, в частности на элек­
троток. 

При хроническом гангренозном 

пульпите болевая реакция чаще воз­

никает от сильных раздражителей, в 

251 

первую очередь от горячей пищи.  П о ­

лость зуба в большинстве случаев  ш и ­

роко раскрыта, зондирование корон­
ковой пульпы вызывает несильную 

боль или безболезненно. Болезнен­

ность пульпы может определяться 
при глубоком зондировании корневой 
иглой в корневых каналах зуба. 

Хронический гангренозный пульпит 

(pulpitis chronica gangraenosa). Для 

этой формы пульпита характерны жа­

лобы на ноющую боль от различного 

рода раздражителей (главным обра­
зом от горячего), не  п р е к р а щ а ю щ у ю ­
ся после устранения действия раздра­
жителей. Иногда пациенты указыва­

ют, что боль в зубе возникает от пере­

мены температуры воздуха — при вы­

ходе на улицу и обратно в помеще­
ние. Беспокоит дурной запах изо рта. 

Полость зуба при хроническом ган­

гренозном пульпите чаще открыта, но 
иногда закрыта. В последнем случае 

боль может возникать самопроизво­
льно, но этот симптом непостоянен. 

Реакция на зондирование нередко 

отсутствует, что указывает на гибель 

коронковой пульпы, однако глубокое 

зондирование вызывает боль. При 

электроодонтометрии пульпы опреде­

ляется значительное снижение ее чув­

ствительности (40—90 мкА). Рентгено­

логически в 50 % случаев выявляется 

расширение периодонтальной щели 

иногда с разрежением костной ткани. 

Дифференциальная диагностика. 

Хронический гангренозный пульпит 

дифференцируют от хронического 

фиброзного пульпита, хронического 

верхушечного периодонтита. При хро­
нических формах верхушечного перио­

донтита из анамнеза можно выяснить 

данные о бывшем в прошлом остром 

верхушечном периодонтите или его 
обострениях. На слизистой оболочке в 
области проекции корня зуба можно 
обнаружить свищ или отечность. Вве­

дение в корневой канал корневой иглы 

не вызывает болезненности. Электро­
возбудимость пульпы свыше 100 мкА. 

Хронический гипертрофический пу­

льпит (pulpitis chronica hypertrophica). 

При хроническом гипертрофическом 

пульпите отмечается боль ноющего 
характера, которая возникает от раз­

личных раздражителей, иногда только 

кровоточивость при полном отсутст­

вии боли. Часто боль и кровоточи­
вость появляются при приеме твердой 
п и щ и . Клинический осмотр в  т и п и ч ­
ных случаях позволяет установить, 
что коронка зуба сильно разрушена, 

из кариозной полости выбухает кро­
воточащая грануляционная ткань 
иногда в виде полипа. Если полип пу­

льпы  с ф о р м и р о в а н , он имеет вид 

опухолевидного плотного образова­
ния бледно-розового цвета. Зондиро­

вание его слабоболезненное. Реакция 
на температурные раздражители вы­

ражена слабо. Рентгенологически не­

редко обнаруживается расширение 
периодонтальной щели. 

Дифференциальная диагностика. 

Хронический гипертрофический пу­

льпит  д и ф ф е р е н ц и р у ю т от врастания 

десневого сосочка или грануляцион­

ной ткани из периодонта через разру­
шенные бифуркации (трифуркации) 

корней в кариозную полость зуба. 

Для определения врастания десневого 

сосочка в кариозную полость исполь­

зуют зонд, с  п о м о щ ь ю которого, про­

ведя по внешнему краю кариозной 
полости,  м о ж н о оттеснить разрос­
шийся десневой сосочек. Если источ­
ником разрастания грануляционной 

ткани явился периодонт, то глубокое 

зондирование безболезненно, но  м о ­
жет появиться сильная кровоточи­
вость из  п е р ф о р а ц и я дна коронковой 

полости зуба. На рентгенограмме 

определяется разрежение костной 
ткани в области бифуркации (три­

фуркации) корней. 

Обострение хронического пульпита 

(pulpitis chronica exacerbata). Течение 

хронического пульпита нередко ха­

рактеризуется более или менее силь­
ными болевыми приступами, что 

приводит к постановке ошибочного 

диагноза острой  ф о р м ы пульпита. 

Для обострения хронического пуль­

пита характерна приступообразная 

боль в зубе самопроизвольного харак­

тера. Возможна продолжительная си-

252 

льная боль от внешних раздражителей 

с иррадиацией по ветвям  т р о й н и ч н о ­

го нерва или  н о ю щ а я продолжитель­
ная боль, усиливающаяся при наку­

сывании на зуб. При установлении 

диагноза важную роль играют данные 

анамнеза: зуб ранее болел с признака­

ми одной из форм хронического пу­

льпита. Пациенты указывают, что до 

появления острой боли они длитель­
ное время ощущали в зубе нелов­
кость, иногда чувство тяжести, пока­

лывание во время еды, т.е. речь идет 

о повторно  в о з н и к а ю щ е й боли.  П о ­
лость зуба чаще открыта, зондирова­

ние пульпы болезненно. Значительно 

труднее различать  ф о р м ы пульпита в 

случаях, если полость зуба закрыта. 

Электровозбудимость пульпы сниже­
на и соответствует таковой либо при 
хроническом  ф и б р о з н о м , либо при 
хроническом гангренозном пульпите. 

На рентгенограмме может определя­

ться расширение периодонтальной 

щели или разрежение костной ткани 

в области верхушки корня. 

Дифференциальная диагностика. 

Обострение хронического пульпита 

следует  д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от острых 
форм пульпита, острого и обострив­

шегося хронического верхушечного 
периодонтита. Для острого и хрони­

ческого обострившегося периодонти­

та характерны постоянная боль, без 

светлых промежутков, отсутствие жа­

лоб на боль от температурных и хи­

мических раздражителей, изменения 
слизистой оболочки в области при­
чинного зуба. При остром и обо­
стрившемся хроническом периодон­

титах определяется сильная боль при 

накусывании на зуб и перкуссии. 

7.6. Лечение 

При лечении пульпита перед врачом 

стоят следующие задачи: ликвидация 
очага воспаления в пульпе и тем са­

мым устранение боли; стимуляция 
процессов заживления и дентинооб-

разования; предупреждение развития 

периодонтита; восстановление формы 
и функции зуба. 

П р и м е н я е м ы е в настоящее время 

методы лечения  м о ж н о представить в 
виде следующей схемы. 

Полное сохранение пульпы (ко­

ронковой и корневой) в жизнеспо­

собном состоянии расценивается как 
биологический метод лечения. Час­

тичное сохранение пульпы в  ж и з н е ­

способном состоянии (в области кор­

невого канала) после удаления корон­
ковой части называется методом ви­

тальной ампутации. Лечение пульпи­
та,  с о п р я ж е н н о е с удалением пульпы 

после ее девитализации, называется 

девитальной экстирпацией, если из 

полости зуба удаляют коронковую и 
корневую пульпу. 

Девитальная ампутация заключает­

ся в том, что после девитализации пу­
льпы удаляют только ее коронковую 

часть, а корневую мумифицируют. 

Если полному удалению пульпы из 

полости зуба не предшествует ее де-
витализация, то производят виталь­

ную экстирпацию. 

Биологический метод (полное со­

хранение пульпы). Этот метод показан 

при остром частичном пульпите и 

случайном  о б н а ж е н и и свода полости 
зуба. Большое значение для сохране­

ния пульпы имеют подготовка и пре­

парирование зуба. Промывать по­

лость следует только слабыми водны­

ми растворами хлоргексидина, препа­
ратов нитрофуранового ряда (фураци-

л и н , фурагин, фуразолидон,  л и з о ц и м 

и др.). Исключается использование с 
этой целью этилового спирта, эфира, 

3 % раствора перекиси водорода и др. 

253 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА 

Сохранение 

жизнеспособной 

пульпы 

Удаление пульпы 

(хирургические 

методы) 

Полное 

Полное 

Частичное 

Частичное 

Рис. 7.16. Наложение Са(ОН)

2

 при слу­

чайном обнажении пульпы (схема). 

1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 — 

Са(ОН)

2

. 

Препарирование кариозной полости 

производят после предварительного 

обезболивания (проводниковая анес­
тезия, она же в сочетании с  и н ф и л ь -
трационной, внутрисвязочная, сосоч-

ковая анестезия)  б о р м а ш и н о й с ох­

лаждением (6000—10 ООО  о б / м и н ) сте­

рильными борами. Полость зуба на­

сильственно не вскрывают, промыва­

ют повторно только изотоническим 
раствором натрия хлорида или  д и с ­

тиллированной водой, высушивают 

стерильными ватными тампонами и 

на  д н о накладывают тот или иной ле­
карственный препарат или их сочета­
ние. 

Решающим этапом является воздей­

ствие на воспаленную пульпу. По спо­
собу воздействия различают непрямое 

(через слой околопульпарного дентина) 
и прямое (через вскрытую в одной точ­
ке полость зуба) покрытие пульпы (рис. 

7.16). Стандартным средством этого 

метода стала гидроокись кальция в 
многочисленных формах. 

В  н а с т о я щ е е время  ф а р м а к о т е р а ­

п и ю пульпита  о с у щ е с т в л я ю т путем 

с о ч е т а н н о г о воздействия  н е с к о л ь ­

ких  п р е п а р а т о в ,  о б л а д а ю щ и х выра­

ж е н н ы м и  п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м и , 
а н т и а л л е р г и ч е с к и м и и  с т и м у л и р у ю ­

щ и м и  п л а с т и ч е с к и е  п р о ц е с с ы  с в о й ­

ствами. 

Современная фармакология распо­

лагает группой противовоспалитель­

ных средств, в которую входят веще­

ства, действующие на микрофлору 

воспаленной пульпы (антибактериа­

льные средства) и способствующие 

нормализации нарушенных обменных 

процессов в пульпе, в том числе в 
клеточных микроструктурах (ингиби­

торы протеолиза) и в основном веще­

стве (гликозаминогликаны), а также 
аутоаллергии (средства десенсибили­

зирующего действия), иммунологиче­

ской реактивности (иммунокорриги-

рующие средства: например, натрия 

нуклеинат и др.), углеводно-белково­
го (витамины С и Р) и белкового (на­

трия мефенаминат) обмена. 

Из отечественных препаратов на 

основе гидроокиси кальция использу­

ют кал ьци пульп и к, цинкоксидэвгено-

ловую пасту или патентованные пре­

параты, в том числе светоотверждаю-

щиеся. В отсутствие боли через не­

сколько дней после снятия повязки 

накладывают постоянную пломбу. 

Двухэтапный метод лечения преду­

сматривает наложение глюкокортико-

идно-антибиотиковой пасты (пульпо-

миксин и др.) под повязку (первый 

этап) с последующей заменой ее пас­

той, оказывающей одонтотропное 

действие: кальция гидроокисью или 

цинкоксидэвгеноловой пастой (вто­
рой этап). В случае безуспешности 

лечения производят витальную эк­

стирпацию. Биологический метод 

технически прост, но трудность выяв­
ления ранних стадий воспаления пу­

льпы и связанные с этим ошибки в 

диагностике привели к тому, что он 

используется редко. 

Метод витальной ампутации. Вита­

льная ампутация пульпы (пулыюто-

мия) относится к биологическим ме-

254