Терапевтическая стоматология - часть 60

ноиды. Миелиновая оболочка мякот-

ных нервных волокон имеет вид го­
могенного вещества умеренной элек­

тронной плотности. 

Результаты изучения пульпы при 

хронических формах пульпита свидете­
льствуют о том, что доминируют про­
дуктивные изменения. При фиброз­

ной форме исчезает воспалительный 
отек и начинается усиленное разрас­

тание волокнистых элементов с одно­

временным уменьшением количества 
клеток (рис. 7.13), в том числе одон­

тобластов. Вокруг микроабсцессов 

разрастается грануляционная ткань, а 

затем и  ф и б р о з н а я капсула (рис. 

7.14). При гангренозном пульпите об-

Рис. 7.13. Метаплазия 
пульпы зуба. 

Д — участок склерозирова­

ния; П — пульпа; К — ка­
пилляр, х 150. 

Рис. 7.14. Хронический 

фиброзный пульпит. 

Фиброзные изменения тка­

ни коронковой пульпы, де­

структивные повреждения 
стенок микрососудов, х 200 

(в модификации по В.С.Бар-

ковскому). 

247 

Рис. 7.15. Деструктивные изменения 

пульпы при хроническом гангренозном 

пульпите. 

наруживаются участки распада (рис. 

7.15), в котором содержатся  м и к р о о р ­

ганизмы, бесструктурные массы, кри­

сталлы жирных кислот, кровяной 

пигмент. На границе с сохранившей­

ся пульпой располагается демаркаци­
о н н ы й вал с признаками серозного 

воспаления и разрастанием молодой 

грануляционной ткани. При гипер­

трофическом пульпите разрастается 

молодая грануляционная ткань, со­

держащая волокнистые элементы, ка­

пилляры, большое количество клеток. 

Постепенно грануляционная ткань 

созревает. На нее напластовывается 

эпителий, формируя полип пульпы. 

При  э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е ­

ском исследовании обращает на себя 

внимание большое количество мик­
роорганизмов, которые определяются 

даже в корневой пульпе. В основном 

веществе пульпы обнаруживаются 
миелиновые фигуры, свободно лежа­

щие органоиды, конденсанты  а м о р ф ­
ного вещества, большое количество 
коллагеновых фибрилл. Резко умень­
шено количество одонтобластов, 

звездчатых клеток. Цитоплазма их 

имеет  п о в ы ш е н н у ю электронную 

плотность, в ядрах не наблюдается 
периферического уплотнения хрома­

тина. Определяется большое количе­

ство макрофагоцитов и нейтрофиль-

ных гранулоцитов, в цитоплазме ко­

торых содержатся микроорганизмы. В 

перикапиллярной зоне  м о ж н о видеть 

утолщение коллагеновых муфт. В ак-
соплазме нервных волокон выявляют­
ся очаги цитолиза,  д е м и е л и н и з а ц и я . 

Клиническая картина (общие при­

знаки). Воспаление пульпы зуба (пу­

льпит) в практике стоматолога тера­

певтического  п р о ф и л я встречается 

довольно часто. В структуре стомато­

логической  п о м о щ и по обращаемости 

больные пульпитом составляют 

2 8 - 3 0 %. 

Ведущим симптомом является са­

мопроизвольно возникающая боль. 

При острых формах она возникает 

без внешнего воздействия на пульпу 

и имеет приступообразный характер. 

По мере прогрессирования процесса 

боль начинает иррадиировать по ходу 

ветвей тройничного нерва. Приступы 

боли чаще отмечаются ночью. При 
хронических формах пульпита боль 

обычно возникает под влиянием раз­

дражителей, но в отличие от боли при 

кариесе не прекращается после устра­
нения действия раздражителей, а 
продолжается некоторое время. 

Боль при пульпите связана с ноци-

цептивной активностью безмиелино-
вых волокон, которые проводят боль 
и реагируют на раздражения, способ­
ные вызывать повреждение тканей. 
Химические медиаторы воспаления, 

такие как  б р а д и к и н и н , 5-гидроксит-

риптамин (5-ГТ) и простагландины, 
являются непосредственными или 
опосредованными стимуляторами 
боли и могут влиять на возбудимость 

чувствительных нервных волокон. 

Установлено, что такие вазоактивные 
вещества, как гистамин и брадики­
н и н , активируют безмиелиновые во­

локна пульпы. Они вызывают вазоди-

латацию и увеличивают проницае­

мость сосудов, способствуя повыше­
н и ю интерстициального давления 
возле нервных  о к о н ч а н и й . Давление, 

несомненно, играет важную роль в 

формировании порога раздражения. 

248 

При острых формах пульпита полость 

зуба обычно не вскрыта, отток экссу­

дата затруднен. Достигнув определен­

ной величины, давление способствует 
проталкиванию экссудата через  д е н ­

тинные канальцы наружу, в кариоз­

ную полость, при этом отек ткани пу­

льпы несколько уменьшается и боль 

на какое-то время прекращается. У 

больных с хроническими формами 

пульпита полость зуба вскрыта, по­

этому давление не может достигнуть 

такой силы, чтобы вызвать приступ 

самопроизвольной боли. Убедитель­

ного объяснения возникновения са­
мопроизвольной боли при пульпите 

до настоящего времени нет.  М о ж н о 

предположить, что усиление болей 
ночью, характерное для острого пуль­
пита и обострения хронического пу­

льпита, связано с преобладанием в 

ночное время деятельности парасим­
патической нервной системы. 

Наряду с субъективными  д а н н ы м и 

при диагностике пульпита большое 
значение придают объективному об­
следованию больного.  О б ы ч н о при 

всех формах пульпита определяется 

значительных размеров кариозная по­

лость, зондирование дна которой бо­
лезненно. При хронических формах 

зондирование позволяет выявить вход 

в полость зуба. Температурные про­

бы, особенно на холод, дают положи­

тельные результаты. Характерно, что 

болевая реакция при пульпите возни­

кает обычно от воздействия весьма 
слабых раздражителей. Так, если здо­
ровая пульпа воспринимает тепло при 

температуре 50—60 "С и ощущает хо­

лод при 15—20 "С, то диапазон темпе­

ратурных колебаний, на который от­

вечает воспаленная пульпа, значите­

льно сужается и орошение зуба водой 
температуры 28—30 °С уже вызывает 

боль. 

При вертикальной перкуссии боль 

может отсутствовать или  п р о я в л я т ь ­

ся в той или  и н о й  с т е п е н и .  Э л е к т ­

ровозбудимость пульпы угнетена 
(20—80 мкА).  П р о в о д я  э л е к т р о о д о н -

т о м е т р и ю ,  н е о б х о д и м о учитывать 

ряд  ф а к т о р о в местного (болезни па­

родонта) и  о б щ е г о  ( б о л е з н и  Ц Н С , 
э н д о к р и н н ы е  п о р а ж е н и я ) характера, 

которые  в л и я ю т на чувствитель­
ность пульпы к току. С возрастом 
и з м е н я е т с я чувствительность пуль­
пы зубов к току: в возрасте 61—70 

лет  р е а к ц и я пульпы считается  н о р ­

м а л ь н о й на ток  с и л о й 40—50 мкА, в 
8 1 - 9 0 лет -  5 0 - 5 5 мкА. 

Слизистая оболочка в области пе­

реходной складки не изменена. Рент­

генологически установлено, что при 

острых формах пульпита периапика-
льные ткани интактны, а при хрони­

ческих в 25—49 % наблюдений встре­
чаются изменения периапикальных 

тканей в виде  ф и б р о з н о й или грану­
лирующей  ф о р м ы периодонтита. Рео-
донтография позволяет объективно 

оценивать состояние пульпы с учетом 
реакции ее сосудистой системы на 

воспаление. 

7 . 4 .  О с т р ы е формы пульпита 

Острый очаговый пульпит (pulpitis 
acuta focalis).  К л и н и ч е с к и е проявле­

ния острого очагового пульпита ха­
рактеризуются впервые  п о я в и в ш и м и ­

ся болевыми приступами, продолжа­

ющимися в течение первых 2 сут; 

боль чаще возникает ночью. Характер 
боли режущий,  с т р е л я ю щ и й . Болевой 

приступ провоцируют холодное и го­
рячее, но пациент может указать на 
п р и ч и н н ы й зуб. Боль может возни­

кать самопроизвольно, т.е. без види­
мой причины. Частота и продолжите­

льность приступов болей непостоян­

н ы , они могут длиться 10—30  м и н , но 

не более 1 ч. 

Кариозная полость содержит боль­

шое количество размягченного денти­
на. По мере удаления кариозного 

дентина выявляются одна или две  б о ­
лезненные точки ближе к рогу пуль­

пы, полость зуба не вскрыта, перкус­

сия безболезненна. Прикладывание к 

шейке зуба ватного тампона, смочен­
ного холодной водой, тотчас вызыва­
ет боль, которая не сразу проходит 

после удаления раздражителя. Элект­

рометрия пульпы указывает на  с н и -

249 

жение порога ее возбудимости в пре­

делах 15—25 мкА. Рентгенологически 

определяется  л и ш ь локализация ка­
риозной полости, периапикальная  о б ­

ласть без изменений. На реодонто-

грамме амплитуда пульсовых колеба­
ний сосудов пульпы снижена в 10 раз 
по сравнению с симметричным  и н -

тактным зубом. 

Дифференциальная диагностика. 

Острый очаговый пульпит следует 

дифференцировать от глубокого ка­

риеса, острого  д и ф ф у з н о г о и хрони­
ческого фиброзного пульпита, а так­
же от папиллита. От глубокого карие­
са острый очаговый пульпит отлича­
ется наличием самопроизвольных 

приступообразных болей, усиливаю­

щихся ночью, а также продолжитель­
ной болевой реакцией на внешние 

раздражители. Отсутствие иррадииру-

ющих болей отличает острый очаго­
вый пульпит от острого диффузного. 

При хроническом фиброзном пульпи­

те реже появляются самопризвольные 

и ночные боли, они чаще возника­
ют от температурных раздражителей. 

Иногда при обследовании зуба с хро­

ническим  ф и б р о з н ы м пульпитом 

можно обнаружить вскрытую полость 
и резкую болезненность и кровоточи­
вость пульпы при зондировании этого 

участка. Электровозбудимость пульпы 

снижена до 20—30 мкА. При папил-

лите всегда имеется отечный, гипере-

мированный десневой сосочек. Кари­

озной полости при этом может не 
быть, а при ее наличии признаков 

воспаления пульпы не выявляется. 

Острый диффузный пульпит (pulpi­

tis acuta diffusa) Эта форма пульпи­

та характеризуется приступообразной 

болью, которая нередко достигает 
значительной силы, особенно ночью. 

Характерна упорная ночная боль. 

Вследствие иррадиации боли пациент 

часто не может указать на  п р и ч и н н ы й 
зуб. Боль возникает чаще от горячего, 
холод может купировать ее. Иногда 
боль не исчезает, а только затихает. 

Продолжительность боли составляет 

от 2 до 14 сут. Боль не локализована, 
а иррадиирует по ветвям тройничного 

нерва: при пульпите зубов верхней 
челюсти — в висок, надбровную и 

скуловую область, в зубы нижней че­
люсти, при пульпите нижней челю­

сти — в затылок, ухо, поднижнечелю-
стную область, висок и в зубы верх­

ней челюсти. 

При пульпите группы передних зу­

бов возможна иррадиация боли на 

противоположную сторону челюсти. 

Страдает общее самочувствие, снижа­
ется работоспособность. Во время 

осмотра и зондирования определяется 

глубокая кариозная полость, которую 
можно легко вскрыть. Зондирование 

болезненно по всему дну. Перкуссия 

зуба также болезненна, порог элект­
ровозбудимости пульпы снижен 

(30—40 мкА). 

Рентгенологически патологических 

изменений в периапикальной области 

обычно не определяется, иногда от­

мечается нечеткость компактной пла­
стинки кости, ограничивающей пери-
одонт. 

Дифференциальный диагноз. Острый 

диффузный пульпит необходимо 
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от острого очаго­

вого и обострившегося хронического 

пульпита, острого верхушечного и 

обострившегося хронического перио­

донтита, невралгии тройничного нер­

ва, гайморита, луночковых болей. 

Для острого очагового пульпита ха­

рактерны короткие болевые присту­

п ы , отсутствие иррадиирующих болей 

и болезненной реакции при перкус­

сии. 

Хронический пульпит в стадии 

обострения характеризуется длитель­

ностью течения, наличием обостре­
ний, сочетанием субъективных  п р и ­

знаков, присущих острым формам пу­

льпита, с  д а н н ы м и объективного ис­

следования, свойственными хрониче­

ским формам (обширное разрушение 

твердых тканей и свода полости зуба, 

изменения на рентгенограмме и др.). 

При остром и обострившемся хро­

ническом верхушечном периодонтите 

отмечаются непрерывная локализо­

ванная ноющая боль, резкая боль при 
накусывании на больной зуб, а также 

250