Терапевтическая стоматология - часть 50

образует нависающий край пломбы. 

Это создает постоянную травму дес-
невого сосочка. 

При пломбировании полостей II 

класса необходимо создание контакт­

ного пункта с соседним зубом.  Н а л и ­

чие металлической пластинки между 
зубами приводит к образованию  щ е -
левидного промежутка. Поэтому  к о н ­
тактный пункт на амальгамовой 

пломбе (точечный или плоскостной) 

создают в пределах средней трети бо­

ковой поверхности коронки путем 

легкого надавливания на свободный 

край пломбы плотным ватным  ш а р и ­
ком или штопфером. 

Необходимо обращать внимание на 

состояние межзубного промежутка 

при пломбировании полостей II клас­

са. Наличие гипертрофированного 

десневого сосочка или кровоточащей 
десны не позволит наложить пломбу. 

В таких случаях необходимо произве­

сти коррекцию десны, а затем накла­

дывать пломбу. 

Пока амальгама не затвердела, 

надо провести моделирование плом­
бы. С поверхности пломбы с помо­

щью ватного тампона удаляют избыт­
ки амальгамы. Затем острым экскава­

тором снимают небольшой слой на 

поверхности зуба у края пломбы.  Н а ­
слоившаяся на поверхность зуба ама­

льгама со временем откалывается и 

может возникнуть «протечка» между 
пломбой и стенкой полости. На этом 
этапе при необходимости формируют 
фиссуры на поверхности пломбы.  П о ­
сле окончательного формирования 

пломбы следует проверить высоту 
пломбы на жевательной поверхности 
зуба — попросить пациента сомкнуть 
зубы. Если на пломбе виден отпеча­

ток бугорка зуба-антагониста, произ­

водят коррекцию пломбы. 

Пломбу из амальгамы обязательно 

необходимо шлифовать и полировать 
не раньше чем через 24 ч после нало­

жения.  Ш л и ф о в а н и е пломбы из ама­
льгамы производят карборундовыми 

головками,  ф и н и р а м и , а полирова­
ние — щетками,  п о л и р а м и , полиро­
вочными головками, круглым штоп­

фером (вручную).  Ш л и ф у ю т и поли­
руют все открытые поверхности 
пломбы, включая контактные. 

Пломба считается правильно обра­

ботанной в том случае, если зондом не 
ощущается граница между пломбой и 

зубом и если она имеет зеркальный 

блеск. Зубная нить должна с усилием 

входить в межзубной промежуток и 

легко скользить по контактной поверх­

ности зубов, не задевая за уступы. 

6.5.3. Пломбирование 

(реставрация) зубов 

композитными материалами 

Реставрация — это восстановление 
функциональных и коррекция эсте­

тических параметров зуба (цвет, 

прозрачность), анатомические  ф о р ­
мы, блеск поверхности) композит­

н ы м и материалами. 

Отличие реставрации от  п л о м б и р о ­

вания заключается в  т о м , что при 

пломбировании происходит восста­

новление анатомической  ф о р м ы и 

функции зуба. 

Виды работ с использованием компо­

зитных материалов: 

• эстетическое пломбирование кари­

озных полостей всех классов; 

• уменьшение и закрытие трем и диа-

стем; 

• реставрация зубов, измененных в 

цвете; 

• восстановление тканей зуба, утра­

ченных вследствие некариозных 
поражений или травмы. 

6.5.3.1. Работа с композитными 
пломбировочными материалами 
светового отверждения 

Успешное восстановление зуба свето­

выми композитами предусматривает 

точное следование правилам работы с 

адгезивной системой и реставрацион­

ным материалом, а также включает 

обязательное соблюдение определен­

ной последовательности действий 
(алгоритма). 

207 

Обезболивание (по показаниям). 
Удаление налета с поверхности 

зуба. Это обязательная процедура при 

пломбировании  л ю б ы м материалом. 

Она предусматривает механическое 
удаление поверхностных образований 

на эмали с помощью щетки и абра­
зивных безмасляных паст. Для этой 

же цели можно применять специаль­

ный аппарат («хенд бластер»), удаля­
ющий налет смесью порошка натрия 
гидрокарбоната (сода) и воды, пода­
ваемой под давлением. В случаях, 

если композитный материал наносят 

на значительную поверхность эмали 
(при гипоплазии, эрозии, отколе час­

ти коронки), рекомендуется снимать 

(алмазным бором) тончайший  п о ­

верхностный бесструктурный слой 

эмали. Считается, что снятие этого 
слоя и последующее протравливание 

эмали кислотой создают благоприят­
ные условия для  ф и к с а ц и и композит­
ного материала. 

Подбор цвета реставрационного ма­

териала. Правильный подбор цвета 

материала для реставрации является 

довольно сложной и ответственной 

задачей, от успешного решения кото­

рой во многом зависит конечный эс­

тетический результат. Рекомендуется 

привлекать к подбору цвета пациента, 
медицинскую сестру. Окончательное 
решение, а следовательно, и ответст­

венность за эстетический  э ф ф е к т рес­

таврации остаются за врачом. 

Лучше всего проводить определе­

ние цвета при нейтральном дневном 

освещении. Допускается цветодиаг-

ностика и при искусственном осве­
щении (лампы дневного света). Цве-

тодиагностика при свете галогенного 

светильника стоматологической уста­

новки, как правило, приводит к под­

бору более светлого оттенка. Искажа­
ет цветовосприятие яркая окраска 
стен, потолка и штор в кабинете. Зуб 

и расцветка при определении цвета 

должны быть увлажнены. Высушива­

ние эмали приводит к подбору более 

светлого тона пломбы. Определение 

цвета реставрации осуществляется 
при помощи специальных расцветок. 

В комплект материала, как правило, 
входит собственная расцветка, кото­

рая наиболее  п о л н о отражает его цве­

товую гамму. 

Универсальной считается расцвет­

ка «Vita Shade» (Vita). Решить пробле­

му многоцветия коронки зуба помо­

гают современные  к о м п о з и т н ы е ма­

териалы, которые компонуются эма­
левыми,  д е н т и н о в ы м и (опаковыми) и 

прозрачными расцветками для режу­

щего края. 

Таким образом, вся реставрацион­

ная работа требует использования 
3—7 цветовых оттенков, что придает 
реставрируемому зубу естественный 
цвет. 

Препарирование кариозной поло­

сти. Следует  п о м н и т ь , что  п р е п а р и ­
р о в а н и е полости проводят с  м а к с и ­

м а л ь н ы м  с о х р а н е н и е м  т к а н е й зуба, 

при этом руководствуются  п р и н ц и ­
пом  п р о ф и л а к т и ч е с к о г о  п л о м б и р о ­
вания, отступая от классических 
правил Блека. Не следует забывать, 
что в процессе  п р е п а р и р о в а н и я тка­
ней зуба полостей III, IV и V клас­

сов по Блеку под  к о м п о з и т ы необ­
ходимо создавать скосы  э м а л и (фа­
льцы) под углом 45°, что сделает не­

з а м е т н ы м переход  э м а л ь —  к о м п о ­

зит. В полостях I и II классов скос 
эмали на  о к к л ю з и о н н о й поверхно­
сти часто не создают, так как скос 
ухудшает краевое  п р и л е г а н и е  к о м ­

позита,  к о т о р ы й истирается и изна­
шивается быстрее  э м а л и . Кроме 

того, возможен скол  к о м п о з и т а на 

жевательной поверхности по  л и н и и 
фальца. Края полости  ф о р м и р у ю т 
бором с  а л м а з н ы м  п о к р ы т и е м . 

Обработка и высушивание полости. 

Традиционная медикаментозная  о б ­

работка полости с использованием 
антисептиков, спирта и эфира не 

применяется. Достаточно промыть 
полость водой, чтобы удалить дентин­
ные опилки, слюну, и высушить ее 

теплым воздухом. 

Следует помнить, что воздух, пода­

ваемый стоматологической установ­
кой в пистолет, не должен содержать 

примесей масла. 

208 

Наложение прокладки. Лечебные, 

изолирующие прокладки накладыва­
ют по показаниям.  П р и среднем ка­
риесе изолирующую прокладку мож­
но не накладывать, так как современ­

ные адгезивные системы надежно 
изолируют пульпу зуба от токсичес­
кого действия компонентов пломби­

ровочного материала. Только при глу­
боком кариесе показано наложение 

минимального количества лечебной 
прокладки на основе гидроксида ка­

льция с последующим покрытием ее 

изолирующей прокладкой из стекло-
иономерного цемента. Изолирующую 

прокладку при использовании  д е н ­

тинных адгезивов накладывают толь­

ко на дно, без перехода на стенки. 
Следует помнить, что стеклоиономер-

ный цемент  м о ж н о подвергать обра­

ботке, в том числе кислотному трав­
лению, не ранее чем через 4 мин по­

сле наложения. 

Протравливание (кондиционирова­

ние) эмали, стенок и дна полости. 

Производят протравливание в соот­

ветствии с приведенными ранее реко­

мендациями и инструкцией, прилага­

емой к материалу. Следует помнить, 
что недопустимо избыточное время 
травления, так как изменяющаяся 

при этом структура эмали не обеспе­
чивает оптимальных условий адгезии. 

Эмаль и дентин протравливают, 

как правило, в течение 30 и 10 с соот­
ветственно. Это время  м о ж н о изме­
нять в зависимости от резистентности 
эмали. Так, при флюорозе наблюдает­
ся высокая устойчивость эмали к кис­

лотному воздействию, что увеличива­

ет время травления эмали таких зубов 

до 60 с. Протравливание дентина про­

изводится одновременно с протрав­

ливанием эмали. 

Удаление кислотного геля и высу­

шивание. Очень важным является 

тщательное удаление кислоты или 

геля. Время промывания участка 

травления  д о л ж н о составлять не ме­

нее 20 с. Кислоту удаляют мягкой во­

дяной струей, чтобы не повредить 
тонкую структуру деминерализован­

ной эмали и коллагеновую поверх­

ность дентина. После этого проводят 

тщательное высушивание воздухом. 

Эмаль просушивают основательно; 
недопустимо пересушивание дентина. 

Качество проведенного травления 

подтверждает отсутствие блеска эма­

ли (поверхность эмали становится 

матовой).  П о д с у ш е н н ы й дентин дол­
жен иметь  и с к р я щ и й с я вид. Пересу­

шивание дентина, как показывает 

практика, может привести к возник­

н о в е н и ю так называемой постплом­
бировочной боли или гиперестезии, 
симптомы которой имеют временный 
характер и постепенно проходят. 

Нанесение праймера. Праймер спе­

циальной кисточкой наносят на стен­
ки и  д н о полости, которая находится 

в пределах дентина.  Д е н т и н о в ы й ад­
гезив вносят с небольшим избытком, 
чтобы он под своей тяжестью проник 
вглубь и пропитал коллагеновую 

структуру дентина. Затем праймер 

раздувают легкой струей воздуха и 

подсушивают. Далее вносят еще 2—3 

слоя праймера, которым равномерно 

промазывают  д н о и стенки полости, 
эти слои также распределяют воздуш­
ной струей и подсушивают. Попада­
ние праймера на эмаль не влияет на 
адгезию композита. 

Нанесение адгезива. Это завершаю­

щая процедура в подготовке зуба к 

пломбированию (реставрации). Адге­

зив вносят в полость кисточкой, тща­

тельно промазывают им стенки, дно и 

ф и н и р о в а н н у ю эмаль. Подряд нано­
сят 2—3 слоя, затем струей воздуха 

равномерно распределяют адгезив по 
стенкам, ускоряя процесс  п р о н и к н о ­

вения его в глубь микропространств 

эмали и дентина. Адгезив композита 
химического отверждения не нужда­
ется в отсвечивании. Адгезив светоот-

верждаемого композита отсвечивается 

галогеновой лампой (рис. 6.17) (время 

отсвечивания указывается в инструк­

ции, обычно это 10—20 с). 

Адгезив,  п р о ч н о соединившись с 

праймером, создает праймерадгезив-
ный слой, который в дальнейшем 

дает прочное сцепление с композит­

ным материалом. 

14 Зяк. 5491. Ю. М. Максимовский 

209 

Рис. 6.17. Гелиолампа «Acta» (Satelec). 

Наложение матрицы. Необходимо 

накладывать матрицу при пломбиро­

вании (реставрации) зубов с полостя­

ми II, III, IV классов. Особое внима­
ние требуется при наложении матри­

цы, если придесневой край полости 
находится на уровне десны или ниже 
(рис. 6.18). Матрица должна плотно 

прилегать к поверхности зуба в меж­

зубном промежутке. В случаях, если 

невозможно обеспечить плотное при­

легание матрицы в придесневой обла­

сти, применяют деревянные клинья, 

которые вводят между матрицей и ря­

дом расположенным зубом (рис. 

6.19). При необходимости используют 

ретракционные нити, светопроводя-
щие и отжимающие зубы клинья. Все 
перечисленные средства позволяют 

восстановить форму зуба, создать 

контактные пункты между зубами и 

упредить нависание и давление плом­

бы на десну. Обязательное условие 

успешной работы — визуальный кон­

троль за расположением матрицы и 

состоянием пломбируемой полости. 

Внесение композита. Композитный 

материал вносят в полость обычными 

гладилками. Если материал находится 
в специальных капсулах, их заклады­
вают в специальное приспособление 
(шприц), что создает дополнительное 
удобство при внесении композита в 

полость любого класса. 

К о м п о з и т н ы й материал вносят в 

полость послойно, толщина каждого 

слоя должна быть не более 2 мм. 

В полостях I класса по Блеку сначала 

заполняют и покрывают углы и стен­

ки полости, каждый слой полимери-

зуют отдельно. Расстояние между из­

лучателем света (лампа) и пломбиро­

вочным материалом должно быть ми­
нимальным (не более 5 мм). Пер­

вую — стартовую — порцию в поло­

сти 11—IV классов по Блеку вносят 

для восстановления отсутствующей 

контактной стенки. Все последующие 

слои вносят произвольно, восстанав­

ливая анатомическую форму зуба. 

Отсвечивание каждой порции про­

водят с противоположной стороны, 

преследуя цель приклеить, «прива­
рить» пломбировочную массу к стен­

кам и дну кариозной полости. При 
наложении последнего (поверхност­

ного) слоя моделируют рельеф рес­

таврируемой части зуба (угол, режу­

щий край коронки, бугорки, борозд­
ки и валики).  Д л я качественной по­

лимеризации материала желательно 

проводить отсвечивание медиальной 
(дистальной), вестибулярной и в по­

следнюю очередь жевательной повер­

хностей. 

Шлифование и полирование плом­

бы. Окончательную обработку компо­

зитной пломбы можно проводить сра­
зу после отверждения, но лучше через 
сутки. Это очень важный этап рестав­
рации зуба. От него во многом зави­
сит конечный результат выполненной 

работы. 

Ш л и ф о в а н и е и полирование обяза­

тельны, так как они обеспечивают из-

носо- и цветостой кость пломбы. 
Установлено, что при полимеризация 

композита происходит образование 

тонкого поверхностного слоя, инги-

бированного кислородом, который 
способен задерживать на своей  л и п -

210