Терапевтическая стоматология - часть 49

система присутствует практически во 

всех фото пол и мерах, полимеризуе-
мых видимым светом. Скорость поли­
меризации зависит от количества 
инициатора, времени освещения и 

интенсивности света. Степень и глу­

бина полимеризации в определенной 
степени зависят от цвета и прозрач­

ности композита. 

По сравнению с композитами хи­

мического отверждения световые 
имеют ряд преимуществ: 

• контролируемое отверждение; 
• быстрая, глубокая и надежная по­

лимеризация материала (до 80— 

85  % ) . В течение 40 с надежно твер­

деет слой материала  т о л щ и н о й от 

2,5 до 4—7 мм; 

• улучшенная стабильность цвета по 

сравнению с «самоотверждающи-

мися» материалами. 

Для обеспечения светового отверж­

дения композитного материала требу­

ется определенное количество свето­

вой энергии. Следовательно, степень 
полимеризации зависит от характери­

стики источника света (например, 

новая лампа дает большую интенсив­
ность света), расстояния между  и с ­

точником света и поверхностью ком­

позита (чем ближе, тем интенсивнее), 

времени  э к с п о з и ц и и света, характе­

ристики инициаторной системы. Раз­

витие источников света позволило 
полимеризовать материал толщиной 
2 мм в течение 10—20 с. 

Недостатком всех композитных ма­

териалов является их полимеризацион-

ная усадка, составляющая примерно 

до 1,7—6,0 по массе. Поэтому во 

время полимеризации в композите 
могут возникать напряжение и щели 

вдоль краев полости. При затвердева­

нии материалов химического отверж­

дения полимеризационная усадка 

происходит в направлении центра, а 
при затвердевании светового — в на­

правлении источника света или про­

травленной эмали. 

Эти особенности требуют особой 

методики пломбирования композит­

ными материалами. Отсвечивание 

Рис. 6.16. Сцепление композитного ма­

териала с эмалью зуба (схема). 

1 — композит; 2 — протравленная эмаль. 

светового композита следует начи­

нать через эмаль от десневого края, 

чтобы в первую очередь «приварить» 
материал к эмали. Материал химиче­
ского отверждения дает усадку в точ­

ке наивысшей температуры, т.е. бли­
же к пульпе, поэтому его надо накла­

дывать также слоями, параллельными 
дну полости. 

Известно, что усадка может суще­

ственно сказаться на качестве плом­
бирования, в связи с чем особое вни­

мание уделяется  п р и м е н е н и ю компо­
зитов в сочетании с кислотным про­

травливанием эмали и эмалево-ден-
т и н н ы м и адгезивными системами. 

Механизм сцепления композитов с 

твердыми тканями зуба (адгезия). 

Композитные материалы не образуют 
непосредственных химических связей 

с твердыми  т к а н я м и зуба. 

В настоящее время в стоматологии 

выделяют два вида адгезии: механиче­

скую и химическую. Механическая 
адгезия осуществляется за счет мик­
ромеханического сцепления материа­

ла с тканями зуба, а химическая — за 

счет образования химической связи 

материала с дентином и эмалью. 

Для обеспечения прочной связи 

эмали зуба с  к о м п о з и т н ы м и материа­

лами перед внесением пломбировоч-

203 

ного материала ее необходимо про­

травить кислотой  ( к о н д и ц и о н и р о ­

вать). Такая обработка эмали улучша­

ет смачиваемость, увеличивает пло­

щадь внешней поверхности и образу­

ет микроудерживающыий рельеф 

(рис. 6.16). Этим самым достигается 

улучшение связи композита с эмалью 
зуба. 

При обработке эмали в течение 

15—20 с гелем, который содержит 

35—37 % ортофосфорной кислоты, 
происходят удаление около 10 мкм 
эмали и образование пор на глубину 
20—50 мкм. Реже для этой цели испо­

льзуют 10 % раствор малеиновой кис­
лоты. Кислоту обязательно смывают с 

поверхности эмали водой в течение 

30 с из пистолета. Зуб высушивают 
воздухом в течение 30 с до появления 
меловидной поверхности на эмали. 

Химический и структурный состав 

дентина исключает механическое 

сцепление с гидрофобными компо­
зитными материалами. Поэтому при 

использовании некоторых  д е н т и н с в я -
зывающих посредников производят 

протравливание и очистку поверхно­

сти дентина кислотой или комплексо-

ном. Для этой цели используют  л и ­
монную  ( 1 0 % ) ,  ф о с ф о р н у ю (10— 
37 %) и полиакриловую кислоты или 
ЭДТА  ( 5 - 1 6  % ) . 

Между твердыми тканями зуба и 

композитом должен обязательно на­

ходиться связующий посредник 

(бонд-система). 

Бонд-система (bond — связь) — 

комплекс сложных жидкостей,  с п о ­

собствующих присоединению компо­

зитных материалов к тканям зуба: 
праймер,  с о е д и н я ю щ и й с я с денти­

ном, и адгезив, обеспечивающий 

связь композита с эмалью и пленкой 

праймера. Существуют адгезивы для 

композитных материалов, амальгамы 
и универсальные адгезивы. Послед­
ние адгезивы могут применяться с 
композитами всех типов, в основе ко­

торых лежит  Б И С Г М А , и обеспечи­

вать адгезию как к эмали, так и к 

дентину. Праймер и адгезив могут на­

ходиться в одном флаконе. 

Праймер — сложное летучее хими­

ческое соединение, компонент адге­

зивной системы, созданный на осно­

ве спирта или ацетона. Он обеспечи­
вает подготовку гидрофильного  д е н ­

тина к соединению с композитом. 

Просачиваясь в пространства между 

коллагеновыми волокнами дентина, 
праймер, затвердевая, образует гиб­

ридный слой, который полностью 

исключает подтекание дентинной 

жидкости. 

Адгезив — химическое соединение, 

обеспечивающее образование связи 

между тканями зуба и пломбировоч­

ным материалом. 

6.5.2.4.3. Компомеры — 

композиционно-иономерные системы 

Эти системы сочетают в себе свойства 

гибридкомпозита и стеклоиономера. 

Эти материалы характеризуются хи­

мическими связями с тканями зуба, 

биологической совместимостью и со­

держанием фтора, который постепен­

но поступает в твердые ткани. Ком­

померы предназначены для восста­

новления дефектов III, V классов, не­

больших полостей I и II классов по­

стоянных зубов, клиновидных дефек­

тов, эрозий твердых тканей зуба, не­

которых видов гипоплазии эмали, 
придесневой стенки II класса, нало­

жения прокладок и базовой проклад­

ки под  к о м п о з и ц и о н н ы е реставрации. 

6.5.2.4.4. Металлические 

пломбировочные материалы 

Амальгама представляет собой холод­

ный сплав металла с ртутью. Она яв­

ляется наиболее прочным пломбиро­

вочным материалом, который приме­
няется в зубоврачевании более 100 

лет. Амальгама до сих пор считается 

одним из лучших материалов для 

пломбирования полостей в боковых 

зубах, особенно полостей II класса по 

Блеку. 

Состав  а м а л ь г а м ы претерпел  м н о ­

гие  и з м е н е н и я . Различают медную и 

серебряную амальгаму. В настоящее 

204 

время почти во всех странах  п р и м е ­

няют  с е р е б р я н у ю амальгаму со  з н а ­

чительным  д о б а в л е н и е м меди, так 

называемые  в ы с о к о м е д н ы е амальга­
мы. 

Серебряная амальгама состоит из 

ртути, серебра (65—66  % ) , олова 
(29—32  % ) , меди (2—6 %) и цинка (до 

1  % ) . Изменение содержания этих 

компонентов в незначительной степе­
ни влияет на ее свойства. Так, серебро 

обеспечивает пломбе твердость, уме­

ньшает текучесть амальгамы, способ­

ствует  р а с ш и р е н и ю ее в полости, по­

вышает коррозийную стойкость; оло­

во замедляет процесс отверждения, 

увеличивает усадку, уменьшает проч­
ность и твердость, ускоряет процесс 

амальгамирования сплава; медь повы­

шает прочность, обеспечивает хоро­
шее прилегание пломбы к краям по­

лости, способствует получению более 

однородной массы при приготовле­

нии амальгамы; цинк предотвращает 

образование оксидов, делает амальга­

му менее хрупкой, более пластичной, 

улучшает  м а н и п у л я ц и о н н ы е свойст­

ва, в присутствии влаги вызывает 
чрезмерно высокое объемное  р а с ш и ­
рение амальгамы. 

Достоинствами серебряной амаль­

гамы являются твердость, пластич­
ность, свойство не изменять цвет 
зуба, не разрушаться и не изменяться 
в ротовой жидкости и при соприкос­
новении со слизистой оболочкой дес­

ны. Недостатки амальгамы: отсутст­
вие прилипаемости, высокая тепло-
проводимость, несоответствие цвета 
пломбы, изменение объема (усадка) и 

наличие ртути в ее составе, которая, 
как известно, при определенных  к о н ­
центрациях способна оказывать ток­

сическое действие. 

Затвердевшая амальгама состоит из 

трех соединений, или фаз: 

• гамма-фаза — соединение серебро-

олово; 

• гамма-1-фаза — соединение сереб­

ро-ртуть; 

• гамма-2-фаза — соединение олово-

ртуть. 

Наиболее прочной и устойчивой 

является гамма-фаза, далее следуют 

гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-

фаза. Последняя — наиболее слабый 

ингредиент амальгамы. Она подвер­

жена коррозии, уменьшает прочность 

пломбы. 

В настоящее время разработаны 

амальгамы, свободные от гамма-2-фа-
зы (поп gamma-2), за счет увеличения 

в сплаве процентного содержания 
меди. В процессе амальгамирования 
меди активно конкурирует с оловом 
за ртуть и гамма-2-фаза при этом не 
образуется. 

Другой аспект совершенствования 

амальгамы — изменение формы час­

т и ц ее сплава. Раньше использовали 

опилки игольчатой  ф о р м ы размером 

не более 160 мкм. В настоящее время 

наибольшее распространение получи­

ли амальгамы со сферическими час­

тицами размером от 4 до 40 мкм. Та­

кие амальгамы называют иногда  с ф е ­

рическими. Эти амальгамы требуют 

меньшего давления при конденсации, 

быстрее твердеют, легче полируются, 

при отверждении имеют тенденцию к 

сжатию. 

Вопрос о неблагоприятном дейст­

вии ртути, поступающей из амальга-
мовых пломб, дискутируется с  м о ­

мента их применения. Исследования 
показали, что ртуть из амальгамы по­

ступает в ротовую жидкость, а затем в 
организм, однако количество ртути, 

поступающей в организм из пломб 
(даже при наличии 7—10 пломб), не 

превышает предельно допустимые 

дозы. Другой момент в проблеме воз­

можной интоксикации ртутью при 
пломбировании зубов — влияние па­

ров ртути в процессе приготовления 
амальгамы на здоровье медицинского 

персонала. Уже никто не оспаривает 
возможность интоксикации сотруд­
ников стоматологических кабинетов, 

однако все больше научных данных 
свидетельствуют о том, что этот риск 

может быть сведен до минимума. 

Установлено, что при соблюдении 

требований к условиям приготовле­

ния амальгам содержание паров ртути 

205 

в стоматологических кабинетах не 
превышает допустимых нормативов. 
Однако возможность загрязнения ка­

бинетов парами ртути при использо­

вании амальгамы требует от персона­

ла соблюдения предусмотренных  и н ­

струкциями требований в полном 
объеме. Следует отметить, что выпуск 

капсулированной амальгамы значите­

льно уменьшает степень ее загрязне­

ния. 

В настоящее время, несмотря на 

сокращение клинического примене­

ния амальгам, ассортимент их остает­

ся достаточно широким. Показанием 

к применению серебряной амальгамы 

является пломбирование кариозных 

полостей, когда нужна высокая проч­
ность пломбы и не столь важен эсте­

тический эффект. Этим материалом 

пломбируют полости I, II и V клас­

сов. 

Препарирование полости под ама­

льгаму производят в строгом соответ­

ствии с классификацией Блека. Обя­
зательно делают скос эмали под уг­

лом 45°. Как только полость готова, 

ее изолируют от  с л ю н ы , высушивают 

и наносят изолирующую прокладку 
из цемента (фосфатного, лучше  и о н о -
мерного). Обязательным условием яв­

ляется наложение изолирующей про­

кладки до дентиноэмалевого соедине­
ния.  Д н о полости  д о л ж н о быть тща­

тельно покрыто прокладкой, в про­
тивном случае непосредственный 

контакт амальгамы с дном полости 

будет сопровождаться быстропрохо-

дящими болями от температурных 

раздражителей. Прокладка при этом 

выполняет теплоизолирующую функ­
цию, а в ряде случаев улучшает  ф и к ­

сацию пломбы.  Т о л щ и н а прокладки 

должна быть 1,0—1,5 мм. 

В настоящее время вместо про­

кладки используют бондинговые сис­

темы. Достоинством их является на­
дежное закрытие дентинных каналь­

цев, что исключает подтекание  д е н -

тинной жидкости. Кроме того, бон­
динговые системы создают благопри­

ятные условия для прилегания амаль­

гамы к краям полости и тем самым 

уменьшают возможность возникнове­

ния краевой проницаемости. 

Приготовление амальгамы осуще­

ствляется в специальных электриче­
ских приборах — амальгамосмесите-

лях. Время смешивания — от 15 до 

60 с в зависимости от вида амальгамы 

(в соответствии с инструкцией). Пра­
вильно приготовленная амальгама 

при сжатии между пальцами издает 
крепитирующий звук и не дает тре­
щин. Сжатие амальгамы пальцами 
производят в резиновых перчатках 
или через марлевую салфетку. Кон­

такт амальгамы с кожей рук не жела­
телен в основном из-за возможности 

нарушения процессов кристаллиза­

ции материала за счет пота и жира. 

Амальгаму вносят малыми порция­

ми. Первую  п о р ц и ю амальгамы тща­

тельно притирают  ш т о п ф е р о м к стен­

кам полости. Каждую порцию уплот­

няют специальным штопфером. При 
конденсации амальгамы на поверхно­

сти пломбы выделяется избыток рту­

ти, который необходимо удалять. То­

лько после этого вносят следующую 

порцию. Так постепенно заполняют 

амальгамой всю полость с небольшим 

избытком. 

Значительные затруднения возни­

кают при пломбировании полостей II 
класса. Отсутствие одной из стенок 

требует использования матрицы — 
тонкой пластинки, которая при по­

мощи матрицедержателя создает от­

сутствующую стенку полости. Этим 

достигаются возможность тщательной 

конденсации серебряной амальгамы, 

восстановление утраченной анатоми­

ческой формы коронки зуба и в част­

ности контактного пункта. Матрица 

должна охватывать поверхность зуба, 

плотно прилегать к придесневому 
(нижнему) краю полости. Если мат­
рица неплотно охватывает нижний 

край полости, то в межзубной проме­

жуток вводят деревянный клин. 

Плотность прилегания матрицы к 

зубу необходимо контролировать, так 

как при неплотном ее прижатии в 
процессе пломбирования материал 

попадает в межзубной промежуток и 

206