Терапевтическая стоматология - часть 46

Рис. 6.11. Виды сформиро­
ванных полостей III класса. 

а — при поражении контактной 

поверхности; б — при пораже­
нии контактной и язычной по­
верхностей; в — при поражении 
контактной, язычной и губной 
поверхностей. 

случаях используют тоннельный ме­

тод доступа. На жевательной поверх­

ности, отступив на 2,0—3,5 мм от 
контактной поверхности, алмазным 

бором снимают эмаль и создают 

«тоннель» в дентине по направлению 

к кариозной полости. Этот метод  п о ­

зволяет сохранить интактную краевую 
эмаль на проксимальной поверхности 
зуба и естественный контактный 

пункт. 

При одновременном поражении 

кариесом мезиальной и дистальной 
поверхностей малых и больших ко­

ренных зубов полости на этих  к о н ­

тактных поверхностях могут быть  с о ­

единены общей площадкой, создан­

ной на жевательной поверхности 
(рис. 6.10, б). Эмаль бугорков без 

подлежащего дентина должна быть 

иссечена. При создании дополнитель­

ной полости ее  д н о  д о л ж н о быть под 
прямым углом к дну основной поло­

сти. Очень важно, чтобы придесневой 

край основной полости имел ровную 
поверхность. Достигается это путем 
обработки нижнего края обратноко-

нусным бором. При наличии гипер­

трофированного десневого сосочка, 

который часто заполняет кариозную 
полость, прежде чем приступить к 

препарированию полости, следует 
провести коррекцию десневого края с 
помощью коагулятора, лазера или хи­
рургического инструмента. 

Формы полости III класса имеют 

несколько разновидностей, что обу­

словлено локализацией и распростра­

ненностью участка поражения. Если 
поражена контактная поверхность 

клыка или резца и имеется хороший 

доступ к очагу поражения, то полость 

формируют в виде закругленного тре­
угольника (рис. 6.11, а). При плотно 
расположенных зубах для доступа к 

кариозной полости используют языч­

ную поверхность. С этой целью с 

язычной поверхности небольшим ша­
ровидным алмазным бором удаляют 
эмаль и дентин соответственно очагу 

поражения, а затем расширяют и 

формируют полость. Неповрежден­

ную эмаль на губной поверхности не­

обходимо сохранить. Если кариозный 

процесс разрушил не только контакт­
ную, но также и  я з ы ч н у ю поверх­
ность, то формируют дополнитель­
ную площадку (рис. 6.11, б). Сочетан-
ное разрушение вестибулярной и 
язычной поверхностей требует  ф о р ­

мирования сообщающейся полости 
(рис. 6.11, в). 

При  ф о р м и р о в а н и и полостей IV 

класса создают основную полость в 
виде закругленного треугольника с 

выходом на режущий край (рис. 6.12, 

а). Иногда создают дополнительную 

полость, которая должна занимать не 
менее у небной (язычной) поверхно­

сти зуба и находиться в пределах  д е н ­
тина (рис. 6.12, б). 

Полости V класса формируют в 

виде овала (рис. 6.13). Очертания по­

лости должны соответствовать  ш и р и ­

не поражения и расположению дес­
ны.  П р и препарировании следует 
учитывать также кривизну поверхно­
сти зуба. Важно, чтобы стенка поло­
сти и ее дно находились под прямым 

углом, что достигается применением 

191 

Рис. 6.12. Виды сформированных поло­

стей IV класса. 

а — с дополнительной площадкой на языч­

ной поверхности; б — с дополнительной 
площадкой по режущему краю. 

Рис. 6.13. Вид сформированной поло­

сти V класса. 

обратноконусного бора. Особое вни­

мание следует обращать на обработку 

придесневой стенки, которую  ф о р м и ­

руют под прямым углом или углом 

45° к дну кариозной полости, так как 

она выступает в роли ретенционного 

пункта. 

В полостях III, IV и V классов для 

улучшения условий  ф и к с а ц и и плом­
бы нередко создают ретенционные 

пункты в виде насечек на боковых 

стенках полости. 

Края  с ф о р м и р о в а н н о й полости не­

обходимо  ф и н и р о в а т ь — сгладить 

мелкозернистым алмазным бором по 

всему периметру сформированной 
полости на всю глубину эмали под уг­

лом 45°.  Ф и н и р о в а н и е предохраняет 

пломбу от смещения при жевательной 
нагрузке, а также позволяет уве­

личить площадь соприкосновения 

пломбировочного материала с  т к а н я ­
ми зуба. 

Особенности препарирования твер­

дых тканей зуба под пломбы из компо­

зитных материалов. Классическое 

препарирование полостей по Влеку 
подразумевает в основном механиче­

скую  ф и к с а ц и ю пломбы в полости. 

Однако препарирование тканей зуба 

под пломбирование композитными 
материалами существенно отличается 

от традиционного  ф о р м и р о в а н и я по­

лости. Это объясняется особенностя­

ми композитных материалов вступать 
в химическую связь с тканями зуба и 
прочную механическую связь с эма­

лью. Поэтому нет необходимости в 

создании ретенционных пунктов, пе­

реходов стенок под прямым углом и 

т.д. 

Основным  п р и н ц и п о м препариро­

вания тканей зуба для реставрации 
является щадящее препарирование с 
обязательным удалением размягчен­

ного и пигментированного дентина. 

Важно удалить измененную в цвете 

эмаль. Обязательно создают скос 
(фальц) эмали по всему краю полости 

под углом 45°. Делается это с целью 

увеличения адгезии и маскировки  л и ­

нии перехода эмаль — композит. 
Особенно важен фальц при восста­
новлении передней, группы зубов. 

Д л я  п р е п а р и р о в а н и я  т к а н е й зуба 

и обработки поверхности реставра­
ции используют  к а р б и д н ы е боры и 

боры с  н а п ы л е н и е м  а л м а з н о й  к р о ш ­

ки различных  р а з м е р о в .  Н е з а в и с и м о 
от вида боры  н е к о т о р ы х  ф и р м  и м е ­

ют  м а р к и р о в к у :  ч е р н ы е ,  с и н и е и зе­

леные  п о л о с к и на  н о ж к е бора — 
боры  т о л ь к о для  п р е п а р и р о в а н и я . 

Боры с  к р а с н о й , желтой и белой  п о ­

л о с к о й на  н о ж к е —  ф и н и ш н ы е , 

п р и м е н я ю т с я для обработки поверх­

ности  р е с т а в р а ц и и . 

Препарирование тканей зуба про­

изводят турбинным наконечником с 

обязательной подачей воды. Работа 

турбинными  н а к о н е ч н и к а м и без по­
дачи воды недопустима, так как это 

приводит к перегреву тканей зуба, 
быстрому сгоранию алмазного по­

крытия бора и выходу из строя тур­

бинного наконечника. 

192 

При удалении измененного денти­

на из кариозной полости возникают 

два обстоятельства, которые могут 

осложнить дальнейшие этапы нало­
жения композитного материала и по­
следующую  ф и к с а ц и ю пломбы. С од­

ной стороны, по мере препарирова­
ния и удаления измененного дентина 

обнажаются  д е н т и н н ы е канальцы, по 

которым подтекает дентинная жид­
кость, ухудшающая условия  ф и к с а ­

ции композитного материала к денти­

ну. С другой — после препарирова­
ния дентина на дне полости остаются 
обломки дентина,  д е н т и н н ы е опилки, 

клетки микроорганизмов — так  н а з ы ­
ваемый смазанный слой («smear lay-

ег»), который также ухудшает условия 
фиксации композитного материала. 
Толщина этого слоя 0,5—1,5 мкм и 

его нельзя удалить водяной струей. В 

некоторых местах у смазанного слоя 

есть плотный контакт с дентином, в 

некоторых — нет. 

Смазанный слой закупоривает вход 

в дентинные канальцы, предотвращая 

тем самым на определенное время 

попадание микроорганизмов в кана­

льцы, но не препятствует  п р о н и к н о ­

вению токсинов. Как правило, сма­
занный слой скапливается в углах и 
на дне полости, в меньшем количест­
ве — на боковых стенках полости. 

Положительная функция смазанного 

слоя — естественная прокладка, обес­
печивающая герметизацию канальцев. 

Отрицательных функций значительно 

больше. Смазанный слой может быть 

источником бактериальной инфекции, 
мешать связи пломбы с полостью и вы­

зывать вторичный кариес. 

На  о б р а з о в а н и е  с м а з а н н о г о слоя 

влияют: 

• материал, из которого сделан бор 

(при обработке полости абразив­

ным бором из-за большего трения 

больше толщина смазанного слоя, 
чем при обработке твердосплавным 
бором); 

• новый или старый бор (при работе 

старым бором смазанного слоя бо­

льше); 

• давление на бор (чем больше давле­

ние, тем толще  с м а з а н н ы й слой); 

• степень охлаждения (чем она выше, 

тем меньше  т о л щ и н а смазанного 

слоя); 

• скорость вращения бора (чем выше 

скорость, тем больше  т о л щ и н а сма­
занного слоя); 

• вид обрабатываемого дентина (при 

склеротическом дентине смазан­

ный слой меньше, при обычном 

дентине — больше). 

Существует два пути устранения 

смазанного слоя: механический и хи­

мический. В настоящее время пред­
почтение отдается химическому мето­

ду удаления смазанного слоя — путем 

кислотного травления. 

О б щ е п р и з н а н н ы м считается, что 

при воздействии кислоты происходит 

растворение смазанного слоя и его 

пробок, а в результате растворения 

кристаллов гидроксилапатита осво­
бождаются коллагеновые волокна. 

Использование для этих целей 
25—72 %  ф о с ф о р н о й кислоты в тече­
ние 15 с способствует полному удале­
н и ю смазанного слоя, что сопровож­

дается раскрытием дентинных кана­

льцев.  П р о н и к н о в е н и е в эту зону 

праймера позволяет образовать гиб­

ридную зону, которая создает хоро­

шие условия для адгезии композитно­
го материала. 

6.5.2. Пломбировочные материалы 

Пломбирование — завершающий 

этап лечения кариеса, который пре­

дусматривает обязательное восста­

новление  ф у н к ц и и зуба посредст­

вом замещения утраченных тканей 
зуба пломбой. 

Успех лечения в значительной сте­

пени зависит от умения правильно 
выбрать необходимый материал и ра­

ционально его использовать. 

Врач  д о л ж е н иметь представление 

о составе и  с т р о е н и и материала, а 

т а к ж е о  т о м , какой  с п о с о б  п р и м е н е ­

ния может влиять на  и з м е н е н и е 

13  З а к .  5 4 9 1 . Ю. М.  М а к с и м о в с к и й 

193 

свойств этого материала. Чтобы 

п р а в и л ь н о  п р и м е н я т ь  п л о м б и р о в о ч ­
ный  м а т е р и а л , используя его луч­

шие свойства,  в а ж н о строго следо­
вать  т р е б о в а н и я м  п р и л а г а е м о й  и н ­

с т р у к ц и и . 

До 60-х годов XX в.  о с н о в н ы м и 

п л о м б и р о в о ч н ы м и  м а т е р и а л а м и  я в ­

л я л и с ь амальгама (на  б о л ь ш и е и ма­

лые  к о р е н н ы е зубы) и  с и л и к а т - ц е ­

мент (на  п е р е д н и е зубы).  О д н а к о 

низкая твердость и  в ы с о к а я  р а с т в о ­

римость  п л о м б  и з  с и л и к а т - ц е м е н т а 

требовали его  з а м е н ы . В итоге в на­

чале 60-х годов  п о я в и л и с ь  а к р и л о ­

вые  п л а с т м а с с ы ,  к о т о р ы е затем  п о ­

с т е п е н н о  б ы л и  з а м е н е н ы  к о м п о з и т ­

н ы м и  м а т е р и а л а м и  ( к о м п о з и т ы ) . В 
70-х годах был разработан  и о н о м е р -

ный цемент,  о б л а д а ю щ и й рядом  п о ­

л о ж и т е л ь н ы х свойств. 

В настоящее время все более  ш и ­

рокое применение получают  и о н о -

мерный цемент и композитные мате­

риалы на фоне некоторого  с н и ж е н и я , 

но все же широкого  п р и м е н е н и я ама­

льгамы. 

Следует  о т м е т и т ь , что  п р и м е н е ­

ние  к о м п о з и т н ы х  м а т е р и а л о в кажет­

ся  л е г к и м ,  о д н а к о при этом требует­
ся точное  с о б л ю д е н и е  т е х н о л о г и и . 
Даже  н е з н а ч и т е л ь н ы е  п о г р е ш н о с т и 

при работе с  э т и м и материалами 
приводят к  н е к а ч е с т в е н н о м у  п л о м ­

б и р о в а н и ю . 

В зависимости от состава, свойств 

и назначения существующие совре­

менные материалы для пломбирова­
ния делят на группы: 

• для повязок и временных пломб; 
• для лечебных прокладок; 

• для изолирующих прокладок; 
• для постоянных пломб. 

Следует отметить, что в последнее 

время достигнуты значительные успе­

хи в разработке материалов, исполь­

зуемых для пломбирования зубов. 

Новые виды пломбировочных мате­

риалов потребовали новых подходов к 

созданию материалов (праймера, ад-

гезива), обеспечивающих надежность 
пломбирования. 

6 . 5 . 2 . 1 .  П о в я з к и и временные пломбы 

Повязки накладывают на срок 1 — 14 

сут. В качестве повязок используют 

искусственный дентин, дентин-пасту, 
цинкоксидэвгеноловые цементы. 

Наиболее широкое распростране­

ние в качестве материала для повязок 

получил  и с к у с с т в е н н ы й  д е н т и н 

(цинк-сульфатный цемент).  П о р о ш о к 
состоит из 66 % оксида  ц и н к а , 24 % 
сульфата  ц и н к а , 10 % каолина. Его 
замешивают на дистиллированной 

воде на шероховатой стороне стек­

л я н н о й пластинки металлическим 

шпателем. Вначале  п о р о ш о к добавля­
ют к воде в таком количестве, чтобы 

он поглотил всю воду, а затем небо­

л ь ш и м и порциями до получения нуж­

ной консистенции. 

Начало «схватывания» дентина че­

рез 1,5—2  м и н ,  о к о н ч а н и е — через 

3—4 мин. 

Свойства искусственного дентина: 

• простота использования; 
• хорошая герметизация полости; 
•  и н д и ф ф е р е н т н о с т ь по  о т н о ш е н и ю 

к пульпе зуба и организму; 

• недостаточная прочность к механи­

ческому воздействию (не более 2—3 
сут). 

Приготовленную массу искусствен­

ного дентина вносят в полость гла­

дилкой единой  п о р ц и е й , после чего 

ее уплотняют ватным  т а м п о н о м и мо­

делируют  п л о м б и р о в о ч н ы м инстру­

ментом. 

Важно, чтобы пломба плотно за­

крывала всю полость. 

Д е н т и н - п а с т а выпускается в гото­

вом виде. Она состоит из порошка 
искусственного дентина,  з а м е ш а н н о ­
го на смеси двух растительных масел 

(чаще гвоздичного и персикового). 
Паста твердеет при температуре тела 
в присутствии воды (ротовой  ж и д к о ­

сти) в течение 2—3 ч. 

Свойства дентин-пасты: 

• простота использования; 
• бОльшая, чем у водного дентина, 

прочность (накладывают на срок до 
2 нед); 

194