Терапевтическая стоматология - часть 45

Рис. 6.8. Классификация кариозных полостей по Блеку. 

а — 1 класса; б — II; в — III; г — IV; д — V. 

реминерализующее действие. На  п о ­
стоянных зубах рекомендуется испо­

льзование композитных пломбиро­

вочных материалов. Пломбирование 
производят без препарирования твер­

дых тканей или с ним. 

При среднем и глубоком кариесе 

препарирование кариозной полости 

является обязательным. 

6.5.1. Принципы и техника 

препарирования твердых тканей 

зуба 

Препарирование полости является 

важным этапом лечения кариеса зу­

бов, так как только правильное его 

проведение исключает дальнейшее 

разрушение твердых тканей и обеспе­

чивает надежную  ф и к с а ц и ю пломбы. 

Полное иссечение патологически 
измененных тканей и щадящее от­
н о ш е н и е к здоровым твердым тка­
ням зуба — основной  п р и н ц и п , ко­

торым должен руководствоваться 

врач при препарировании кариоз­
ной полости. 

П р и  п р е п а р и р о в а н и и твердых 

т к а н е й зуба  о б ы ч н о  п р и д е р ж и в а ю т ­

ся  к л а с с и ф и к а ц и и  Б л е к а , согласно 

которой  к а р и о з н ы е полости  п о д р а з ­

д е л я ю т с я на 5  к л а с с о в в  з а в и с и м о ­

сти от  л о к а л и з а ц и и кариеса (рис. 
6.8). 

Несколько позже эта классифика­

ция была дополнена VI классом, не 

о п и с а н н ы м Блеком, — полости на ре­

жущем крае передних и буграх боко­

вых зубов. 

187 

Классификация кариозных полостей 

по Блоку 

Класс I — полости в области фиссур и 

естественных углублений (малых и боль­

ших коренных зубов, резцов). 

Класс II — полости, расположенные на 

контактных поверхностях малых и боль­

ших коренных зубов. 

Класс III — полости, расположенные 

на контактных поверхностях резцов и 

клыков при сохранении режущего края. 

Класс IV — полости, расположенные 

на контактных поверхностях резцов и 

клыков с нарушением углов и режущего 

края коронки. 

Класс V — полости на губных, щечных 

и язычных поверхностях, расположенных 

в придесневой части коронки зуба. 

В зависимости от распространен­

ности поражения различают полости 
простые, сочетанные и сложные. К 
простым полостям относятся те, ко­

торые затрагивают одну поверхность. 

При сочетанной полости поражено 

две поверхности, а сложные полости 

захватывают три поверхности зуба и 
более. 

Приведенная классификация Блека 

не учитывает всего многообразия 
клинических проявлений кариозного 

разрушения зубов. Однако она позво­

ляет определить принципиальные 

подходы в зависимости от локализа­

ции кариозной полости. 

Независимо от локализации кари­

озной полости существуют общие 

принципы препарирования твердых 

тканей зуба: 

• обезболивание; 
• «раскрытие» кариозной полости; 
• некрэктомия (удаление размягчен­

ного и пигментированного денти­
на); 

• формирование полости; 
•  ф и н и р о в а н и е полости. 

Обезболивание достигается путем 

местной анестезии (инфильтрацион-
ной или проводниковой) с примене­
нием препаратов лидокаинового ряда 
(лидокаин, мелокаин, ксилокаин, 

ультракаин и др.).  Д л я устранения 
страха больному назначают транкви­

лизаторы или  к о м б и н а ц и ю этих пре­

паратов с обезболивающими средст­

вами. Иногда, по показаниям, лече­

ние может проводиться под общим 

обезболиванием. 

Этот вид обезболивания могут про­

водить в амбулаторных условиях только 
специально подготовленные врачи-
анестезиологи. 

Первый этап препарирования кари­

озной полости заключается в ее «рас­

крытии», для чего удаляют нависаю­
щие края эмали, не имеющие под  с о ­

бой дентина. Сохранение эмали без 

неповрежденного подлежащего  д е н ­

тина не допускается. «Раскрытие» ка­

риозной полости осуществляется ал­

мазными или твердосплавными бора­
ми со скоростью вращения до 400 ООО 
о б / м и н с водяным охлаждением. Для 

иссечения нависающей эмали лучше 
пользоваться  ш а р о в и д н ы м и или  ф и с -

сурными борами.  Ш а р о в и д н ы й бор 

вводят в кариозную полость и движе­

ниями от дна полости кнаружи удаля­

ют нависающий край эмали. При ра­

боте фиссурным бором его боковыми 

гранями снимают нависающие края 

до тех пор, пока стенки полости не 

станут отвесными. 

При препарировании кариозных 

полостей II класса, расположенных 

на контактных поверхностях малых и 
больших коренных зубов, доступ со­
здается с жевательной неповрежден­

ной поверхности. Если полости рас­

положены на контактных поверхно­
стях резцов или  к л ы к о в (III класс), 

«раскрытие» производится, как пра­
вило, с язычной поверхности, в иск­

лючительных случаях — с вестибуляр­

ной. 

Согласно установленным Блеком 

правилам препарирования, при «рас­
крытии» полостей необходимо учиты­
вать  ф о р м ы расширения контура и 

доступа. 

Форма расширения контура поло­

сти определяется прежде всего объ­

емом кариозного поражения и выбо­
ром материала пломбы. Блек реко-

188 

мендовал расширять края полостей до 

участков естественного  с а м о о ч и щ е ­

ния, что предотвращало возникнове­
ние вторичного кариеса. 

Форма доступа должна быть  с ф о р ­

мирована так, чтобы  м о ж н о было лег­

ко удалить кариозные ткани и бес­

препятственно нанести пломбу. 

Второй этап препарирования по­

лости ставит целью удалить размяг­

ченный и пигментированный дентин. 

Распавшиеся ткани и размягченный 

дентин удаляют экскаватором, а пиг­

ментированный — шаровидными, 

фиссурными или обратноконусными 
борами со скоростью вращения до 
4500  о б / м и н без водяного охлажде­

ния.  Н е к р э к т о м и ю следует проводить 

осторожно, чтобы не вскрыть полость 

зуба. 

Правильно обработанная полость 

не должна иметь размягченного и 

пигментированного дентина. Иногда 
после обработки кариозной полости 

остаются незаметные кариозные и де­

минерализованные участки твердых 

тканей. В таких случаях следует при­

менять детектор кариеса (1 % красно-
кислый раствор в пропиленгликоле), 
который окрашивает кариозные тка­
ни в красный цвет. Твердость остав­
шегося дентина проверяют остроко­

нечным зондом. Особенно тщательно 

это следует делать при препарирова­

нии зубов передней группы в целях 

достижения хорошего косметического 

эффекта. 

В некоторых случаях, при глубокой 

кариозной полости, допускается  с о ­

хранение твердого пигментированно­

го дентина. 

Третьим этапом препарирования 

полости является ее формирование. 
Это завершающий этап препарирова­
ния, в ходе которого создаются опти­
мальные условия для  ф и к с а ц и и плом­

бы. Особенности  ф о р м и р о в а н и я по­
лости во многом определяются лока­
лизацией патологического процесса и 

групповой принадлежностью зуба. 

Этому этапу следует уделять особое 
внимание при использовании плом­

бировочного материала, не обладаю­

щего адгезивными свойствами (ама­

льгама). Обработку краев и стенок 

полости проводят мелкозернистыми 

алмазными и твердосплавными бора­

ми со скоростью вращения до 10 ООО 

о б / м и н с водяным охлаждением. 

О б щ и м и правилами для классиче­

ски  с ф о р м и р о в а н н ы х полостей явля­

ются следующие: 

• переход дна полости (поверхность, 

обращенная к пульпе) к боковой 

стенке должен быть под прямым уг­

лом; 

• переход одной стенки в другую дол­

жен быть под углом (исключение 
составляют полости V класса); 

• края эмали должны быть ровными 

и гладкими. 

Ф о р м а полости каждого из пяти 

классов имеет свои особенности. Так, 

форма полости I класса во многом за­

висит от препарируемого зуба (пре-

моляр, моляр, резец), но чаще всего 

определяется особенностями тех есте­
ственных углублений, в которых про­

исходит разрушение тканей зуба. С 

учетом этого  с ф о р м и р о в а н н а я по­
лость может быть четырехугольной 

или цилиндрической, в виде треуго­

льника, ромба, крестообразной и т.д. 

(рис. 6.9). 

При препарировании кариозной 

полости на жевательной поверхности 
больших и малых коренных зубов, 

как правило, необходимо раскрывать 
всю фиссуру и производить препари­
рование в ее пределах. Кариозные по­

лости на вестибулярной поверхности 

моляра (слепая ямка) и в фиссурах 
жевательной поверхности могут быть 
объединены в одну. Если кариозная 

полость локализуется в слепой ямке 

язычных поверхностей вторых верх­

них резцов и щечной поверхности 
первых больших нижних коренных 

зубов, то формируются полости ци­

линдрической  ф о р м ы . 

Форма полости II класса (контакт­

ные поверхности малых и больших 
коренных зубов) может иметь неско­

лько разновидностей и зависит от  д о ­

ступа к кариозной полости. В тех слу-

189 

а б в г 

Рис. 6.9. Виды сформированных полостей I класса. 

а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на жевательной и щечной 

поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении; в — на язычной поверх­

ности резца;  г - н а щечной поверхности большого коренного зуба. 

чаях, когда полость локализуется на 

контактной поверхности и отсутству­

ет соседний зуб (промежуток между 

зубами обеспечивает хороший доступ 

к кариозной полости), ее можно  ф о р ­
мировать без выведения на жеватель­
ную поверхность.  П р я м о й доступ че­
рез щечную или язычную поверх­
ность используется при плотном  к о н ­

такте между зубами и расположении 

кариозной полости ниже экватора 

зуба. 

При наличии рядом стоящих зубов, 

когда обработка кариозной полости 

затруднена или невозможна, доступ к 

ней создается через жевательную по­
верхность с формированием  д о п о л н и ­

тельной площадки. Алмазным или 

а б 

Рис. 6.10. Виды сформированных поло­

стей II класса. 
а — с дополнительной площадкой; б — с од­

ной обшей дополнительной площадкой. 

твердосплавным бором снимают 

эмаль, а затем и дентин для создания 

доступа к кариозной полости. Далее 

производят препарирование кариоз­

ной полости по всем правилам: рас­
крывают полость, расширяют ее и 

формируют. Наиболее частой  о ш и б ­

кой является создание неправильной 

формы полости на контактной повер­

хности: без ровного десневого края и 

иссечения поврежденных тканей 
щечной и язычной стенок. Эмаль в 

области бугорков должна иметь обя­

зательно дентиыную опору. Особен­
ностью препарирования полости II 

класса является создание дополните­

льной площадки для обеспечения на­
дежной  ф и к с а ц и и пломбы.  Д о п о л н и ­

тельную площадку формируют в пре­
делах дентина размером У —У всей 

жевательной поверхности (рис. 6.10, 
а). Меньших размеров дополнитель­

ная площадка не обеспечивает  ф и к с а ­

ции пломбы. 

Более сложным является прямой 

доступ к кариозной полости через же­

вательную поверхность, без создания 

дополнительной площадки. Потреб­

ность в таком подходе возникает при 
наличии плотного контакта между зу­
бами, расположением кариозной по­

лости небольшого размера на контак­
тной поверхности ниже экватора и 

наличием значительного слоя непо­
врежденных тканей над ней. В таких 

190