Терапевтическая стоматология - часть 43

рого обращено к наружной поверхно­

сти эмали. Характер изменений в уча­

стке поражения зависит от размера 

пятна. Если площадь поражения не 

более 1  м м

2

, на шлифах зубов выявля­

ются 2 зоны: прозрачная и темная. 

При увеличении размеров кариозного 

пятна определяются уже 3 зоны: тело 
поражения, темная и прозрачная. В 
наружном слое эмали, дентиноэмале-

вом соединении и дентине изменения 
не обнаруживаются. Наибольшие из­
менения определяются в подповерх­
ностном слое. Для выявления процес­

сов, происходящих в очагах кариоз­

ного поражения на стадии пятна, 

производили микрорентгенографиче­

ское исследование шлифов. Установ­

лено, что на всех стадиях развития 

кариозного процесса уменьшается 
плотность определенных зон эмали, 
что указывает на явление деминера­

лизации. В различных участках бело­

го и пигментированного пятен мето­

дом электронного микрозондирова­

ния установлено снижение содержа­

ния кальция, фосфора, фтора и дру­
гих минеральных веществ. По  д а н ­
ным некоторых авторов, потеря каль­
ция в центре очага кариозного пора­

жения достигает 20—30 %. 

С увеличением размера кариозного 

пятна повышается степень деминера­

лизации эмали. Характер указанных 

изменений, зафиксированных при 
исследовании в поляризованном све­

те, обусловлен увеличением микро­

пространств. Если в норме эмаль  с о ­

держит до 1 % микропространств, то 

при белом кариозном пятне процент 
микропространств значительно уве­

личивается: в наружном слое очага 

поражения до 3—5, а в теле пораже­
ния до 20. 

Доказано, что наружный слой эма­

ли не подвергается изменениям бла­

годаря постоянному процессу реми-

нерализации, а также структурной 
особенности наружного слоя эмали 
зуба. Об этом свидетельствуют  м и н и ­

мальные изменения микротвердости 

наружного слоя эмали по сравнению 

с подповерхностным. 

Во всех зонах кристаллы гидроксил-

апатита претерпевают те или иные 

изменения: ослабление межкристал­

лических связей; изменение формы 

кристаллов и их размеров; уменьше­
ние микротвердости эмали в участке 

белого и пигментированного пятен, 

причем микротвердость наружного 

слоя изменяется меньше, чем подпо­

верхностного. 

При кариесе в стадии пятна изме­

нений в пульпе зуба не обнаружива­

ется. 

Дифференциальная диагностика. 

Кариес зуба в стадии пятна следует 

д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от начальных ста­

дий флюороза и гипоплазии эмали. 

При кариесе пятно чаще единичное. 

Оно локализуется в бороздках на же­
вательной поверхности или на одной 

из контактных поверхностей, реже — 
на шейке зуба. 

При гипоплазии и флюорозе пятна 

множественные и локализуются на 
нетипичных для кариеса участках губ­
ной (щечной) и язычной поверхно­

стях коронок зубов. 

Пятна при гипоплазии, как прави­

ло, белого цвета, с четкими граница­

ми, имеют гладкую и блестящую по­
верхность. Локализуются на одном 

уровне коронок нескольких симмет­

рично расположенных зубов. 

Т о л щ и н а слоя эмали в области пят­

на такая же, как и в других участках 

коронки зуба. На рентгенограмме ги-
поплазированное пятно, как и кари­

озное, не проецируется. 

Пятнистая форма эндемического 

флюороза характеризуется появлени­
ем множественных меловидных  п я ­
тен, расположенных в различных уча­

стках коронки одного и того же зуба. 

Интенсивность окраски пятна обыч­
но более выражена в центральной его 

части, к периферии пятно постепен­

но, без резких границ, переходит в 
нормальную эмаль. Поверхность ме-

ловидного пятна, как и пятна при 

гипоплазии, гладкая, но не блестя­
щая. Иногда имеется нерезко выра­
женная светло-желтая пигментация в 
области меловидно измененной эма-

12* 

179 

ли.  П о м и м о этого, при диагностике 

кариозного пятна следует исключить 
случаи  о к р а ш и в а н и я ретенционных 
участков коронки зуба пищевыми и 

микробными пигментами без призна­
ков кариозного поражения этих уча­

стков. 

Поверхностный кариес (caries su-

perficialis). При поверхностном кари­
есе субъективно имеются жалобы на 

кратковременную боль от химических 
раздражителей (сладкого, соленого, 
кислого). Возможно появление боли 

от механических факторов (при чист­

ке зубов, зондировании пораженного 
участка). В то же время температур­

ные раздражители редко вызывают 

боль (чаще при расположении кари­

озной полости на шейке зуба). Воз­

никновение боли при действии меха­
нических и химических факторов, 
по-видимому, происходит за счет раз­

дражения весьма чувствительной 

зоны дентиноэмалевого соединения, 

хотя макроскопически кариозный 

процесс не распространяется за пре­

делы этого соединения. 

Нередко поверхностный кариес 

может протекать бессимптомно. 

При объективном исследовании 

видна неглубокая кариозная полость 
в пределах эмали с неровными,  и н о ­

гда меловидно  и з м е н е н н ы м и краями, 
шероховатыми стенками и дном.  З о н ­

дирование дефекта эмали может быть 

болезненно, зонд погружается в раз­

мягченную эмаль на незначительную 
глубину (на  т о л щ и н у  р а з р у ш е н н о ю 

слоя эмали). При локализации  п о ­

верхностного кариеса в области  ф и с -
сур края их могут быть сохранены. 

Пульпа зуба при поверхностном 

кариесе реагирует на ток силой 2— 

6 мкА. 

Патологическая анатомия. При 

поверхностном кариесе определяется 

участок деструкции эмали с наличием 

микроорганизмов, без нарушения 

дентиноэмалевого соединения и без 

изменений в дентине. В случае про-
грессирования процесса происходит 
разрушение дентиноэмалевого соеди­

нения и развивается следующая ста­

дия кариеса. При поверхностном ка­

риесе изменений в пульпе зуба не об­
наруживается. 

Дифференциальная диагностика. 

Поверхностный кариес необходимо 

д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от клиновидного 

дефекта (истирания), эрозии зубов и 

некоторых  ф о р м флюороза (меловид-

но-крапчатой и эрозивной). 

Клиновидный дефект на любых 

этапах своего развития характеризует­

ся типичной локализацией в области 
шеек зубов верхней и нижней челю­
стей. Для неглубокого клиновидного 

дефекта  т и п и ч н о наличие двух глад­

ких и блестящих поверхностей, кото­

рые, как правило, не изменены в цве­

те. Затруднена  д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я 
диагностика таких неглубоких клино­

видных дефектов и эрозии эмали, 

также локализующейся на шейках зу­

бов. Подобные эрозии, как и клино­

видные дефекты, чаще встречаются у 

людей среднего и пожилого возраста, 

в то время как кариес на шейках зу­

бов довольно часто отмечается у  д е ­

тей. Подобная локализация поверхно­

стного кариеса наблюдается нередко 
и на молочных зубах. 

Эрозии возникают чаще на вести­

булярных поверхностях центральных 

и боковых резцов, клыков и малых 
коренных зубов верхней челюсти, 
реже — на этих поверхностях клыков, 
малых коренных зубов нижней челю­
сти. 

В начале развития эрозии пред­

ставляют собой дефект эмали, кото­

рый имеет овальную форму и распо­

ложен в поперечном направлении на 

наиболее выпуклой части вестибуляр­
ной поверхности коронки зуба. 

Д н о эрозии гладкое, блестящее и 

твердое, как и у клиновидного дефек­
та. Постепенное углубление и расши­

рение границ эрозии могут привести 

к утрате всей эмали (позднее и части 

дентина) на вестибулярной поверхно­

сти коронки одного или нескольких 
зубов. 

В отличие от поверхностного кари­

еса болевые  о щ у щ е н и я при клино­

видном дефекте и эрозиях, как пра-

180 

вило, выражены слабо или отсутству­
ют. Это можно объяснить более мед­

ленным развитием указанных процес­
сов, чем кариеса, в результате чего 

происходит отложение заместитель­
ного дентина в периферическом уча­

стке пульпы соответственно локали­

зации очага поражения. Однако в не­
которых случаях болезненную реак­
цию вызывают раздражители всех ви­

дов, в том числе температурные и ме­

ханические. При поверхностном ка­

риесе более характерна боль от хими­
ческих факторов. 

При меловидно-крапчатой форме 

флюороза нередко поражаются все 

группы зубов. Клиническая картина 
поражения разнообразна. Иногда вся 
поверхность эмали депигментирова-
на, имеет меловидный оттенок, но 

сохраняет блеск.  О д н а к о чаще эмаль 

приобретает матовый оттенок. И в 

том и в другом случае нередко име­

ются отдельные участки пигментации 

эмали светло-коричневого или тем­

но-коричневого цвета. В тех случаях, 
когда вестибулярная поверхность 
эмали зубов утратила блеск и приоб­
рела матовый оттенок, на ней могут 

наблюдаться небольшие, округлой 

формы дефекты эмали — крапинки. 

При эрозивной форме флюороза в 

меловидно измененной эмали образу­
ются более  о б ш и р н ы е и глубокие де­
фекты — эрозии. 

Средний кариес (caries media). Для 

среднего кариеса характерна кариоз­

ная полость средних размеров, запол­
ненная  п и щ е в ы м и остатками и раз­
мягченным  д е н т и н о м , после удаления 

которых зондом ощущаются твердое 

дно и стенки.  Д н о полости располага­

ется в пределах периферических и 

средних слоев дентина. 

Болевые  о щ у щ е н и я при среднем 

кариесе характеризуются болью крат­
ковременного характера от темпера­

турных и химических раздражителей; 

иногда боль может отсутствовать. 

Боль от раздражителей кратковремен­

ная, после устранения раздражителя 

быстро проходит. Почти полную без­
болезненность при среднем кариесе 

Рис. 6.5. Изменения в тканях зуба при 

образовании кариозной полости. Объ­
яснение в тексте. 

следует объяснить, с одной стороны, 
разрушением наиболее чувствитель­

ной зоны (дентиноэмалевого соеди­
нения), а с другой — образованием 
заместительного дентина, ослабляю­
щего действие внешнего раздражите­

ля на пульпу зуба. 

Обработка кариозной полости 

обычно безболезненная или слабо­

чувствительная, но в некоторых слу­
чаях может сопровождаться сильной 

болезненностью, особенно в области 

стенок полости. Пульпа зуба реагиру­
ет на ток силы 2—6 мкА. 

Патологическая анатомия. Средний 

кариес характеризуется тремя зонами, 
которые можно выявить при исследо­
вании шлифа зуба в световом микро­
скопе: распада и деминерализации (1); 

прозрачного и интактного дентина (2); 

заместительного дентина и изменений 

в пульпе зуба (3) (рис. 6.5). 

В первой зоне видны остатки разру­

шенного дентина и эмали с большим 

количеством микроорганизмов.  Д е н ­

т и н н ы е трубочки  р а с ш и р е н ы , запол­

нены бактериями.  Д е н т и н н ы е отрост­
ки одонтобластов подвергаются жи-

181 

ровой дистрофии. Размягчение и раз­
рушение дентина более интенсивно 

происходят вдоль дентиноэмалевого 

соединения, что нередко создает на­

висающие края в кариозной полости 
и маленькое входное отверстие в ка­
риозную полость. Под действием 

продуктов жизнедеятельности  м и к р о ­

организмов происходит растворение 
органического вещества деминерали­

зованного дентина. 

Во второй зоне отмечаются разру­

шение дентинных отростков одонтоб­

ластов, скопление большого количе­

ства микроорганизмов и продуктов их 

распада. Органическое вещество  д е н ­

тина подвергается разрушению про­

дуктами жизнедеятельности бактерий. 

По периферии кариозной полости 

дентинные канальцы расширяются и 
деформируются. Далее в глубине рас­

полагается слой уплотненного про­

зрачного дентина — зона гиперминера­

лизации.  Д е н т и н н ы е канальцы в этой 

зоне значительно сужены и постепен­

но переходят в слой неизмененного 

дентина. 

В третьей зоне наблюдается слой 

заместительного дентина, который 

располагается в полости зуба соответ­
ственно очагу кариозного поражения. 

Этот слой отличается от здорового 

дентина менее выраженным радиаль­

ным расположением дентинных кана­

льцев. На этом основании некоторые 

авторы называют его «иррегулярный 

дентин». 

В пульпе зуба выявляются выра­

женные морфологические изменения. 

Световая  м и к р о с к о п и я обнаруживает 

дезориентацию и уменьшение коли­

чества одонтобластов в участке соот­
ветственно очагу поражения. 

Дифференциальная диагностика. 

Средний кариес в первую очередь 
следует  д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от поверх­

ностного и глубокого. Глубину кари­

озного дефекта определяют путем 
зондирования, обращая внимание на 

интенсивность болевой реакции. Ха­
рактер внешнего раздражителя (меха­

нический, температурный, химиче­

ский) помогает провести  д и ф ф е р е н ­

циальную диагностику между тремя 

стадиями кариозного поражения. Как 
отмечалось, чаще боль возникает при 

поверхностном кариесе от химиче­

ских факторов, при глубоком — от 
температурных (реакция пульпы). 

Средний кариес может протекать без­
болезненно или характеризоваться 
болевой реакцией на те или иные раз­

дражители, чаще на механический 

(зондирование стенок кариозной по­

лости, препарирование дна бором). 

Скудность клинических проявле­

ний (субъективных и объективных) 
помогает исключить диагноз хрони­
ческого верхушечного периодонтита, 

для которого характерна невыражен­

ная симптоматика из-за полного не­

кроза пульпы. Изменение цвета зуба 
(серый), отсутствие реакции на  л ю ­
бой температурный раздражитель, а 

также выраженное  с н и ж е н и е возбуди­

мости тканей зуба при проведении 

электроодонтодиагностики (более 100 

мкА) свидетельствуют в пользу диа­

гноза хронического верхушечного пе­
риодонтита. Рентгенограмма зуба по­
зволяет уточнить форму воспалитель­

ного заболевания периодонта. 

При  д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагнос­

тике среднего кариеса и клиновидно­

го дефекта учитывают как локализа­
цию поражения, так и характерные 
особенности очага. Для клиновидного 

дефекта характерно твердое  д н о , ко­

торое может быть безболезненным. 

При среднем кариесе полость запол­

нена размягченной тканью, после 
удаления которой определяется плот­
ное дно в пределах периферических и 
средних слоев дентина. 

Глубокий кариес (caries profunda). 

Чаще всего при глубоком кариесе бо­

льные жалуются на острую кратко­

временную боль, возникающую в ре­

зультате попадания в кариозную по­
лость холодной, горячей или грубой 

пиши. Частицы пищи оказывают ме­

ханическое действие на истонченное 

дно полости. С устранением раздра­

жителя, как правило, боль сразу исче­

зает; никогда не отмечается ее ирра­

диация. 

182