Терапевтическая стоматология - часть 44

При осмотре и зондировании опре­

деляется глубокая и нередко  о б ш и р ­

ная кариозная полость с большим ко­

личеством размягченного дентина. 

Зонд погружается в размягченные 
слои дентина на большую глубину, 
однако сообщения с полостью зуба 

при этом не выявляется. Зондирова­
ние дна кариозной полости болезнен­
но, но боль быстро проходит. Из-за 

близости пульпы возникает опасность 
ее вскрытия, поэтому зондирование 
следует проводить с большой осто­

рожностью. Прикладывание к корон­
ке зуба тампона с горячей или холод­

ной водой, как правило, сопровожда­

ется резкой болевой реакцией, исче­
зающей сразу после устранения раз­

дражителя. Возникающие болевые 

ощущения являются ответной реак­

цией пульпы на раздражитель. 

Электровозбудимость пульпы в не­

которых точках кариозной полости 
может понижаться до 10—12 мкА. Од­
нако после правильно проведенного 

лечения возбудимость ее постепенно 

может восстановиться. 

Патологическая анатомия. При 

исследовании  ш л и ф а зуба с глубокой 
кариозной полостью в световом  м и к ­
роскопе можно выделить, как и при 

среднем кариесе, три зоны: распада и 
деминерализации; прозрачного и  и н -
тактного дентина; заместительного 
дентина и изменений в пульпе зуба. 

Наибольшее место в кариозной поло­

сти занимает зона распада и  д е м и н е ­
рализации. Очень тонкая зона про­
зрачного и интактного дентина пере­
ходит в незначительную по толщине 
зону заместительного дентина. 

При глубоком кариесе обнаружива­

ются более выраженные изменения, 
чем при среднем кариесе, не только в 

твердых тканях, но и в пульпе зуба. 

Изменения в пульпе зуба имеют сход­

ство с острым воспалением. 

Дифференциальная диагностика. 

Глубокий кариес в первую очередь 
необходимо дифференцировать от 

среднего кариеса. Следует подчерк­

нуть, что симптоматика глубокого ка­

риеса более многообразна и ярче вы­

ражена, что объясняется близким 
расположением пульпы, способной 
остро реагировать на разнообразные 
раздражители,  н а н о с и м ы е на  д н о ка­

риозной полости. При глубоком ка­
риесе в большей степени, чем при 
среднем, в пульпе зуба возникают де­

генеративные изменения, в связи с 
чем электровозбудимость пульпы  м о ­

жет понижаться. Этому способствует 

и  п о в ы ш е н н о е образование замести­

тельного дентина. 

Глубокий  к а р и е с следует  д и ф ф е ­

р е н ц и р о в а т ь от  х р о н и ч е с к и х  ф о р м 

пульпита:  х р о н и ч е с к о г о  ф и б р о з н о г о 
и  х р о н и ч е с к о г о  г а н г р е н о з н о г о пуль­
пита.  О с н о в н ы е  к л и н и ч е с к и е  п р и ­
з н а к и этих  ф о р м —  п р о д о л ж и т е л ь ­
н ы й  н е р е з к о  в ы р а ж е н н ы й болевой 

приступ,  г л а в н ы м  о б р а з о м от  т е м п е ­

ратурных  р а з д р а ж и т е л е й , и наличие 

п е р и о д и ч е с к и  в о з н и к а ю щ и х болей 

без видимых раздражителей.  Б е з б о ­
левые  п р о м е ж у т к и , как и приступы 

болей, могут быть  д л и т е л ь н ы м и — 

до  н е с к о л ь к и х  д н е й .  П р и глубоком 

кариесе отсутствует  с о о б щ е н и е  к а ­
р и о з н о й полости с  к о р о н к о в о й  п о ­

л о с т ь ю зуба, а при  х р о н и ч е с к и х 

формах пульпита  п о д о б н о е  с о о б щ е ­

ние имеется. Возбудимость пульпы 
при  х р о н и ч е с к и х  ф о р м а х воспале­
ния  п о н и ж е н а в пределах 40— 

60 мкА, при глубоком кариесе она 
л и б о в пределах  н о р м ы (2—6 мкА), 
л и б о  н е з н а ч и т е л ь н о  с н и ж е н а . 

Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь глубокий кари­

ес от острого очагового пульпита зна­
чительно легче, так как острое воспа­
ление пульпы имеет много характер­

ных симптомов, позволяющих при 

опросе и исследовании больного зуба 

исключить диагноз глубокого карие­

са. Объединяют эти два диагноза на­

личие глубокой кариозной полости, 

болезненность при зондировании дна 

кариозной полости и отсутствие со­

общения с коронковой полостью. 

Острую болевую  р е а к ц и ю вызывают 
главным образом температурные воз­

действия, реже

 —

 химические и меха­

нические раздражители. Эти заболе­
вания существенно различаются и ха-

183 

рактером боли. При глубоком кариесе 
перечисленные раздражители вызыва­
ют кратковременную боль рефлектор­

ного характера, которая длится до тех 

пор, пока действует раздражающий 

фактор. При остром очаговом пуль­

пите возникает болевой приступ, не 
исчезающий на протяжении несколь­
ких минут после устранения раздра­

жителя из кариозной полости. 

Для острого пульпита наиболее ха­

рактерным симптомом является появ­

ление коротких приступов боли и без 

видимых внешних раздражителей. 

Подобные приступы самопроизволь­

ной боли, как правило, возникают в 
ночное время. При глубоком кариесе 

беспричинных болевых приступов не 

бывает. 

Если определить состояние пульпы 

невозможно, то для уточнения диа­
гноза накладывают временную плом­

бу. Для этого после препарирования 

кариозной полости и тщательного 
высушивания производят ее пломби­

рование дентином на срок 10—14 

дней. При этом нельзя применять  л е ­

карственные препараты, особенно 

обезболивающие. Отсутствие боли в 

этот период подтверждает диагноз 

глубокого кариеса, а появление  н о ю ­
щих приступообразных болей при 
изоляции зуба от внешних воздейст­
вий указывает на воспаление пульпы. 

6 . 5 .  Л е ч е н и е кариеса зубов 

Изменения в твердых тканях зубов 
при кариесе могут выражаться в оча­
говой деминерализации, приводящей 
к появлению кариозной полости. Ха­

рактер изменений в тканях (белое или 

пигментированное пятно, наличие 

кариозной полости) определяет вы­

бор метода лечения. Лечение очаго­

вой деминерализации в виде белого 

пятна проводится без препарирова­

ния тканей зуба. Наличие кариозной 

полости требует препарирования 

твердых тканей зуба с последующим 

пломбированием. 

Белые и светло-коричневые кари­

озные пятна являются проявлением 

прогрессирующей деминерализации 

эмали. Экспериментальными и кли­

ническими наблюдениями установле­
но, что эти изменения могут исчезать 

за счет поступления минеральных 

компонентов в очаг деминерализа­
ции. Указанный процесс называется 
реминерализацией эмали, а методика 

искусственного  н а с ы щ е н и я эмали 
минеральными компонентами — ре-
минерализующей терапией. 

В настоящее время применяется 

ряд методик реминерализующей тера­

пии с использованием препаратов, в 
состав которых входят ионы кальция, 
фосфора, фтора, обусловливающие 

реминерализацию. Наиболее широкое 
распространение получили 10 % рас­

твор глюконата кальция, 1—3 % рас­
твор ремодента, получаемого из при­

родного сырья. В состав сухого пре­

парата «Ремодент» входят кальций 

(4,35  % ) , магний (0,15  % ) , калий 
(0,2  % ) , натрий (16  % ) , хлор (30  % ) , 

органические вещества (44,5 %) и др.; 

он выпускается в виде белого порош­

ка, из которого готовят 1—3 % рас­

творы. 

Лечение проводят следующим об­

разом: поверхность зуба тщательно 
механически очищают от зубного на­

лета щеткой,  т а м п о н а м и , а затем об­

рабатывают 0,5—1 % раствором пере­

киси водорода и высушивают струей 

воздуха. Затем на участок измененной 
эмали на 15—20 мин накладывают 

вату, увлажненную реминерализиру-
ющим раствором (тампон меняют че­
рез 4—5 мин). 

После каждой третьей аппликации 

реминерализующего раствора поверх­

ность зуба высушивают и накладыва­
ют на нее на 2—3 мин ватный там­
пон, смоченный 2—4 % раствором 

фторида натрия. По завершении всей 

процедуры не рекомендуется  п р и н и ­
мать пищу и полоскать рот в тече-
ниие 2 ч. 

Курс реминерализующей терапии 

достаточно длительный. Он состоит 

из 15—20  а п п л и к а ц и й , которые про­

водят ежедневно или через день.  Э ф ­

фективность проведения реминерали-

184 

Рис. 6.6. Эмальгерметизиру-
ющий ликвид. 

зующей терапии определяется по ис­
чезновению или  у м е н ь ш е н и ю размера 
очага деминерализации. Для объек­

тивной оценки лечения можно  и с п о ­
льзовать метод  о к р а ш и в а н и я участка 

поражения 2 % раствором метилено­
вого синего. 

Профессор А. Кнаппвост предложил 

для профилактики кариеса и лечения 
поверхностной деминерализации метод 
глубокого фторирования. 

Глубокое фторирование проводит­

ся путем последовательной обработки 

эмали сначала раствором магние-

во-фтористого силиката, а затем сус­
пензией высокодисперсного гидро-
ксида кальция (соответственно пре­
параты № 1 и № 2 из комплекта  т и -

фенфлюорид, эмальгерметизирующий 
ликвид) (рис. 6.6). Образуется фторо-

силикатный комплекс, который затем 
спонтанно распадается с образовани­
ем микрокристаллов фторида каль­

ция, магния и меди, а также полиме-
ризованной кремниевой кислоты. 

Кристаллики фторидов лежат как на 

поверхности, так и, самое главное, в 
глубине пор эмали, в геле кремние­
вой кислоты,  з а щ и щ е н н ы е от  в ы м ы ­
вания. Они выделяют в высокой  к о н ­
центрации в течение длительного 

времени (более 1 года) фтор, который 

способствует надежной реминерали-
зации, в том числе в проблемных зо­

нах, т.е. межконтактных областях, 
фиссурах. При этом образуется апа­

тит, обогащенный фтором, который 

при интактности кератиновых воло­
кон ведет к полному восстановлению 
кариозного участка. В меловом пятне 
при сохранении кератиновых волокон 

происходит нарастание на них реми-
нерализационного апатита и исчезно­
вение меловых пятен. 

Т и ф е н ф л ю о р и д в 100 раз сильнее 

усиливает реминерализацию, чем 

простые фторсодержащие препараты. 
Он содержит ионы меди. Согласно 
результатам многочисленных иссле­

дований, ионы меди проявляют силь­

ные бактерицидные свойства, особен­
но против анаэробов. Кроме того, 

они исключительно  м о щ н о подавля­

ют протеолитическую активность 
микроорганизмов. Особенно важным 
представляется долговременность их 

действия, обусловленная каталитиче­

ским окислением образующегося су­

льфида меди. 

Сочетание воздействия глубокого 

фторирования, а  и м е н н о сильной 

долговременной реминерализации, и 

защиты кератиновых волокон от про-

теолиза обеспечивает высокую  э ф ­

фективность  т и ф е н ф л ю о р и д а в про­
филактике кариеса и лечении очаго­

вой деминерализации эмали. 

Глубокое фторирование проводит­

ся по следующей методике. Освобож­

денную от зубного налета, подсушен­

ную поверхность зуба, в том числе 
межзубные пространства и углубле­
ния фиссур, смачивают сначала пер­

вым входящим в комплект раствором, 

185 

а через 0,5—1 мин — вторым. Спустя 

0,5—1  м и н , пациенту разрешается 

прополоскать рот. Процедура на этом 

закончена. 

При высокой предрасположенно­

сти пациента к кариесу процедуру ре­

комендуется повторить еще 1—2 раза 
с интервалом 1—2 нед. 

Для предотвращения возникнове­

ния вторичного или рецидива кариеса 
применяется методика глубокого 
фторирования дентина, с использова­
нием дентингерметизирующей жид­

кости (рис. 6.7). 

В результате проведенного лечения 

пятно может полностью исчезнуть и 

восстановится естественный блеск 
эмали, могут уменьшиться размер 

пятна и степень деминерализации 
эмали. Характер восстановления оча­
га деминерализации под воздействи­
ем реминерализующей терапии пол­

ностью зависит от глубины измене­
ний в участке патологического про­
цесса. При начальных изменениях, 
что клинически характеризуется не­

большим по площади пятном, может 

наступить полная реминерализация и 
восстановиться естественный блеск 
эмали. При более выраженных изме­
нениях, что при осмотре проявляется 

значительной площадью поражения, 

а морфологически разрушением орга­

нической матрицы, полной ремине­

рализации добиться не удается. В 

этом случае в результате лечения  т о ­

лько сокращается размер очага  д е м и ­

нерализации, он менее интенсивно 
окрашивается красителями. 

Важной составной частью лечения 

очага деминерализации является 
строгое соблюдение правил ухода за 

полостью рта, цель которого — не  д о ­

пускать образования и длительного 

существования зубного налета на ме­
сте бывшего участка деминерализа­

ции. Кроме того, необходимо убедить 
пациента следить за характером пита­
ния: уменьшить употребление углево­

дов и исключить их прием в проме­

жутках между едой. 

Наличие коричневых или черных ка­

риозных пятен свидетельствует о ста­
билизации процесса. Установлено, что 

реминерализующая терапия при таких 
изменениях малоэффективна. Такие 

поражения протекают длительно и пре­
вращаются в кариозную полость с на­
рушением дентиноэмалевого соедине­

ния. При наличии участка поражения 

до 2 мм

2

 и более следует производить 

препарирование твердых тканей зуба и 
пломбирование, не дожидаясь образо­

вания полости. Динамическое наблю­

дение проводится за очагом пигмента­

ции эмали зуба размером 1,0—1,5 мм

2

. 

При поверхностном кариесе на 

гладких поверхностях молочных и по­

стоянных зубов вопрос о характере 

вмешательства решается по-разному. 
На молочных зубах в большинстве 

случаев показаны сошлифовыиание 

пораженного участка эмали и местное 

применение средств, оказывающих 

186 

Рис. 6.7. Дентингерметизи-
рующий ликвид.