Терапевтическая стоматология - часть 42

С другой стороны, что наблюдалось 

при аварии на Чернобыльской АЭС, 
при ядерном взрыве выделяется ра­

диоактивный изотоп

  | 3

Ч , который по­

ражает щитовидную железу, вызывая 

ее  д и с ф у н к ц и ю . Это ведет к наруше­

нию слюноотделения, что создает ка-

риесогенную ситуацию. 

Расположение зубов в дуге и кариес. 

Клиницисты часто отмечают, что при 

аномалиях зубного ряда, которые  с о ­

провождаются неправильным поло­
жением зубов, их скученностью, рез­

ко возрастает поражаемость этих зу­

бов кариесом. Плотность контакта 

между зубами тоже сказывается на 
частоте поражения зубов кариесом. 

В возрасте 19—24 лет средние показа­

тели поражаемости резцов верхней 

челюсти колеблются в пределах 

12—15 %. При плотном контакте 

между этими зубами поражаемость 

достигает 20—23 %, а при наличии 

диастем и трем 3—4 %. 

Зубы правой и левой сторон верх­

ней и нижней челюстей поражаются 

кариесом симметрично и с одинако­
вой частотой. Это объясняется сим­
метричностью местных условий, что 

еще раз подтверждает влияние мест­

ных факторов и условий полости рта 
на развитие кариеса. 

При изучении поражаемости боль­

ших коренных зубов с учетом  м и н и ­
мального срока после их прорезыва­
ния оказалось, что быстрее всего ка­
риес возникает на третьих больших 

коренных зубах, затем — на вторых и 

только потом на первых больших ко­

ренных зубах. Таким образом, наблю­

дается прямая зависимость «быстро­
ты» поражения зубов кариесом от 

удаленности их от входа в полость 
рта. 

6 . 3 . Классификация кариеса зубов 

Клинические  п р и з н а к и кариеса зубов 

хорошо изучены. В соответствии с из­

менениями в тканях зуба и клиниче­

ским проявлением создано несколько 

классификаций, в основу которых по­

ложены различные признаки. 

В классификации ВОЗ (10-й пере­

смотр) кариес выделен в отдельную 
рубрикацию. 

Классификация кариеса зубов 

(МКБ-10) 

К02.0 Кариес эмали 

Стадия «мелового пятна» 
(начальный кариес) 

KQ2.1 Кариес дентина 
К02.2 Кариес цемента 

К02.3 Приостановившийся кариес зубов 
К02.4 Одонтоклазия 

Детская меланодентия 

Меланодонтоклазия 

К02.8 Другой кариес зубов 
К02.9 Кариес зубов неуточненный 

В нашей стране наиболее широкое 

распространение получила топогра­
фическая классификация кариеса зу­
бов, учитывающая глубину пораже­

ния, что наиболее удобно в практиче­
ской деятельности стоматолога. Раз­

личают 4 стадии кариеса зубов: 

• стадия пятна (кариозное пятно) — 

macula cariosa; 

• поверхностный кариес — caries su-

perficialis; 

• средний кариес — caries media; 
• глубокий кариес — caries profunda. 

К достоинствам классификации 

ВОЗ следует отнести введение под-

рубрики «Приостановившийся кариес 
зубов» и «Кариес цемента». 

По клиническому проявлению раз­

личают белое и  п и г м е н т и р о в а н н о е ( о т 

светло-коричневого до темного) пят­

но. Установлено, что при кариозном 
пятне имеет место очаговая  д е м и н е ­
рализация, которая может протекать 
интенсивно (белое пятно) и медленно 

(коричневое пятно). 

К л и н и ч е с к и м и наблюдениями 

установлено, что характер изменений 

в эмали при кариесе (интенсивная 
или медленная деминерализация) мо­
жет определять выбор лечения. Для 
этого необходимо обязательно уточ-

175 

нять характер процесса в кариозном 
пятне: происходит ли прогрессирую­
щая деминерализация или имеет мес­

то стабилизация — пигментированное 

пятно. 

В клинической практике также 

применяют термины «вторичный ка­
риес» и «рецидив кариеса». 

• Вторичный кариес — новые кари­

озные поражения, развивающиеся 

рядом с пломбой в ранее леченном 

зубе. 

В т о р и ч н ы й кариес имеет все гис­

тологические  х а р а к т е р и с т и к и  к а р и ­

озного  п о р а ж е н и я .  П р и ч и н о й воз­

н и к н о в е н и я вторичного кариеса  я в ­

ляется  о б р а з о в а н и е  м и к р о п р о т е ч к и 

между  п л о м б о й и  т в е р д ы м и  т к а н я м и 
зуба, в которой создаются условия 

для  о б р а з о в а н и я  к а р и о з н о г о  д е ф е к ­

та по  к р а ю пломбы в  э м а л и и  д е н т и ­

не. 

• Рецидив кариеса — возобновление 

или прогрессирование процесса, 

если кариозное поражение не было 

полностью иссечено во время пре­

дыдущего лечения. 

Рецидив кариеса клинически чаще 

всего определяют под пломбой при 
рентгенологическом исследовании 

или по краю пломбы. 

Некоторые авторы выделяют 

острую и  х р о н и ч е с к у ю  ф о р м ы ка­

риеса. 

Для острого кариеса характерны 

быстрое развитие деструктивных из­

менений в твердых тканях зуба, быст­

рый переход неосложненного кариеса 

в осложненный. Пораженные ткани 

мягкие, слабо пигментированные 
(светло-желтого, серовато-белого от­

тенка), влажные, легко удаляются эк­

скаватором. 

Хронический кариес характеризуется 

как медленно текущий процесс (не­
сколько лет). Распространение кари­
озного процесса (полости) в основ­

ном в плоскостном направлении.  И з ­
мененные ткани (дентин) твердые, 

пигментированные, коричневого или 

темно-коричневого цвета. 

Помимо этого, для клинической 

характеристики кариеса употребляют­
ся и другие термины: например, 

«острейший кариес», «цветущий ка­
риес». 

Такое деление, по  м н е н и ю Е.В. Бо­

ровского (2001), с общемедицинских 

подходов не оправдано, так как даже 

при интенсивно протекающем кари­
озном процессе с момента деминера­

лизации и до образования дефекта 
тканей проходит не менее 3—6 мес, 

что не укладывается в рамки острого 

патологического процесса, принятого 

в медицине. Наряду с этим нельзя не 

отметить различную интенсивность 

кариозного процесса. В этой связи 
правильнее говорить о медленно 
или быстротекущей деминерализации 

либо медленно или быстротекущем 

кариозном процессе. 

Понятия  е д и н и ч н ы й и множест­

венный кариес используются многи­
ми авторами, однако четкой количе­
ственной характеристики для отнесе­
ния клинического случая к той или 

иной форме не существует. К множе­

ственному кариесу относят случаи с 

К П У + к п от 5 зубов и более у детей и 

с КПУ от 6 зубов и более у взрослых. 

Правильнее было бы считать множе­

ственным кариесом превышение ми­

нимум в 2 раза соответствующего 

среднего показателя интенсивности 

кариеса для данного возраста. 

Т.В. Виноградова (1987) предложи­

ла выделять группы детей с компен­

сированной, субкомпенсированной и 

д е к о м п е н с и р о в а н н о й формами тече­

ния кариозного процесса. Разделение 
по группам проводят в зависимости 

от количества кариозных поражений. 

При компенсированной форме у ре­

бенка индекс  К П У , кп или  К П У + к п 

(при смешанном прикусе) не превы­

шает среднюю интенсивность кариеса 

соответствующей возрастной группы 

в  д а н н о й климатогеографической зо­
не. Так,  К П У + к п в возрасте 7—10 лет 

достигает 5, 11 — 14 лет — 4; в 15— 

18 лет  К П У равен 6. При субкомпенси­

рованной форме  К П У + к п у ребенка в 

возрасте 7—10 лет достигает 6—8, 

176 

1 1 - 1 4 лет -  5 - 8 , в  1 5 - 1 8 лет  К П У 

равен 7—9. При декомпенсированной 

форме в возрасте 7—10 и 11 — 14 лет 

К П У + к п более 8, а в возрасте 15— 

18 лет  К П У более 9. Указанное деле­

ние на группы позволяет осуществить 

д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход при 

проведении санации (различная крат­

ность посещений). К недостаткам 

указанного подхода можно отнести 

то, что ребенок не может перемести­
ться в группу меньшей интенсивно­

сти кариеса, так как показатель  и н ­
тенсивности кариеса не уменьшается, 

даже если не будут появляться новые 

поражения и пациент будет находить­

ся в прежней группе активности ка­
риозного процесса. 

Поражение всех или почти всех зу­

бов и локализация поражений в пер­

вую очередь в пришеечной области 

относят к системному поражению зу­
бов кариесом. 

Одной из  ф о р м хронического кари­

еса многими авторами выделяется 

приостановившийся, или стабилизи­

рованный, кариес. 

6 . 4 . Клинические проявления 

и диагностика кариеса зубов 

Кариес в стадии пятна (macula cario-

sa). При этой стадии кариеса жалобы 

на боль, как правило, отсутствуют. 
Однако в связи с начальной  д е м и н е ­
рализацией подповерхностной зоны и 
снижением ее барьерной  ф у н к ц и и в 
области пятна в отдельных случаях 

может появиться ощущение  п о в ы ­

шенной чувствительности к химиче­

ским раздражителям (кислое, соле­

ное, сладкое). В результате снижения 

порога физиологического раздраже­
ния иногда также может отмечаться 
незначительная болезненность при 
механическом воздействии на пора­

женный участок коронки зуба. Если 
белое (меловое) или пигментирован­

ное (коричневое) пятно расположено 
на вестибулярной поверхности одного 
из зубов передней группы, то пациент 

может предъявлять жалобы эстетиче­

ского порядка. 

Объективно на поверхности эмали 

видно чаще одиночное меловое или 

пигментированное (светло- или тем­
но-коричневое) пятно диаметром 3— 
5 мм. Наиболее часто кариозные по­
ражения локализуются в естествен­

ных углублениях (фиссурах) и других 

ретенционных участках коронки зуба. 

Диагностировать кариозное пятно 

не всегда легко даже на видимых по­

верхностях зуба, если  о н о мало изме­

нено в цвете. На труднодоступных 

для осмотра поверхностях обнару­

жить его еще сложнее, так как зондом 

дефект эмали не определяется, на 

температурные воздействия изменен­

ные ткани не реагируют. 

Благодаря реминерализации эмали 

возможна стабилизация начального 

процесса ее  д е м и н е р а л и з а ц и и и даже 

ликвидация мелового пятна (реже са­

мопроизвольная, чаще в результате 

лечения). Пигментированное пятно 

при стабилизации процесса сохраня­

ется. 

Как показывают клинические на­

блюдения, темное кариозное пятно 

может не превращаться в кариозную 

полость в течение длительного време­
ни, хотя при препарировании обнару­

живаются изменения не только в эма­

ли, но и в дентине. При коричневом 

кариозном пятне,  з а н и м а ю щ е м у и 

более контактной поверхности зуба, 

необходимо производить препариро­
вание и пломбирование. 

Чаще под воздействием неблаго­

приятных местных факторов в после­

дующем развивается кариозная по­

лость. Диагноз кариеса в стадии пят­

на ставят преимущественно на осно­
вании видимого глазом изменения 
цвета небольшого участка той или 
иной поверхности коронки зуба. В 

последнее время для диагностики ка­

риозного пятна предлагается исполь­
зовать метод высушивания поражен­

ной поверхности эмали. С  п о м о щ ь ю 
небольших ватных  т а м п о н о в , смочен­
ных перекисью водорода, сначала 

промывают обследуемую поверхность 
коронки зуба и после ополаскивания 
рта водой и изоляции зуба от слюны 

12 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 

177 

б 

Рис. 6.3. Шлиф зуба в поляризованном 
свете. 

а — эмаль зуба в норме; б — очаговая деми­

нерализация эмали в зоне белого пятна. 

ватными тампонами зуб высушивают 

теплым воздухом, с помощью ваты 

или фильтровальной бумаги. На вы­
сушенной поверхности зуба более 
четко выявляется меловое пятно, не­

видимое под слоем слюны, покрыва­
ющей зуб. 

Метод витального окрашивания 

основан на свойстве пораженной ка­

риесом эмали сорбировать красители 

типа метиленового синего, фуксина 

за счет увеличения микропространств 

в очаге деминерализации. Методика 
заключается в  о ч и щ е н и и исследуемой 

поверхности зуба от пищевого и бак­

териального налета и высушивании 

этой поверхности. После этого на 

3 мин путем  а п п л и к а ц и и наносят с 
помощью рыхлого ватного тампона 

тот или иной краситель. Чаще для 

этой цели  п р и м е н я ю т 0,5—2 % вод­

ный раствор метиленового синего, 
после чего оценивают интенсивность 

окрашивания очага поражения. Раз­
личают легкую, среднюю и высшую 

степень окраски, что находится в 

прямой зависимости от степени де­
минерализации эмали в результате 
кариозного поражения. 

При наличии «скрытых» пораже­

ний зубов можно применить также 
методику  т р а н с и л л ю м и н а ц и и , испо­

льзуя для этого лампу-фотополимери­

затор. 

Патологическая анатомия.  Н а и б о ­

лее чувствительными методами изуче­

ния кариеса в стадии пятна являются 
поляризационная  м и к р о с к о п и я (рис. 

6.3) и микрорентгенография (рис. 

6.4). Выявляется очаг поражения в 
виде треугольника, основание кото-

Рис. 6.4. Шлиф зуба человека при ка­
риесе на стадии белого пятна. Микро­

рентгенограмма. 

178