Терапевтическая стоматология - часть 40

Крахмал — это полисахарид расте­

ний, медленно расщепляемый амила­

зой слюны. В процессе кулинарной 

обработки крахмал приобретает рас­

творимую форму, в которой он может 

быстрее расщепляться амилазой на 

моносахариды. В обычном состоянии 

молекулы крахмала из-за значитель­

ных размеров не могут  д и ф ф у н д и р о ­

вать в бляшку, а расщепленный крах­
мал подвергается метаболическим из­
менениям бактериями налета. Крах­
мал несколько менее кариесогенный, 
чем сахар. 

Сахароза — важный причинный 

фактор,  в л и я ю щ и й на образование 

кариеса. Это подтверждают много­
кратные исследования: 

— экспериментальные исследова­

ния на животных и клинические 
наблюдения пациентов; 

— наблюдения за влиянием по­

требляемого количества сахара 

на интенсивность поражения зу­

бов кариесом; 

— наблюдения за изолированными 

группами населения, для кото­

рых изменялись условия среды; 

— наблюдения за пациентами с на­

следственной нетолерантностью 

к фруктозе, которые не перено­

сят сахарозы и, несмотря на по­
требление обработанной пищи, 

не склонны к кариесу. 

Во время последних мировых войн 

при значительно ограниченном по­

треблении сахара отмечалось резкое 

снижение заболеваемости кариесом. 

Некоторые микроорганизмы налета 

под воздействием уреазы образуют из 

частиц пищи и составных частей слю­

ны аммиак  ( N H

3

) . Это надо учиты­

вать при проведении химического от­

беливания зубов. 

Защитные факторы питания.  Н е к о ­

торые продукты питания могут высту­

пать в качестве защитных факторов 

от деминерализации. Бляшка менее 

способна прилипать к поверхности 
зуба в присутствии жира и особенно 

при потреблении молочных продук­

тов. Потребление орехов тоже можно 

отнести к этим продуктам. 

Продукты  п и т а н и я , которые требу­

ют энергичного жевания, могут рас­
сматриваться как противокариозные, 

потому что такое жевание заметно 

увеличивает слюноотделение и, сле­

довательно, буферную емкость рото­

вой жидкости. Это единственный 
фактор, который может быстро воз­

вращать рН в бляшке к нейтральным 

значениям. 

6.1.2.3. Ротовая жидкость 

Ротовая жидкость — это естественная 

система защиты полости рта. Она иг­
рает главную роль в защите зубов от 

действия кислот. Наиболее убедите­
льное клиническое доказательство — 

серьезное и быстродействующее  п о ­

вреждение структуры зуба вследствие 
внезапного снижения слюноотделе­

ния (ксеростомия), которое может 

произойти в результате нарушения 

функции слюнных желез различной 

этиологии. 

Качество и  к о л и ч е с т в о  с л ю н ы из­

м е н я ю т с я в  т е ч е н и е  д н я . Нестиму-

лируемая  с л ю н а  с о д е р ж и т  н е м н о г о 

б у ф е р н о г о  б и к а р б о н а т а ,  м е н ь ш е е 

количество  и о н о в  к а л ь ц и я и  б о л ь ­
шее  к о л и ч е с т в о  и о н о в РО]~ по срав­

н е н и ю с плазмой  к р о в и .  С т и м у л и ­

р о в а н и е  с л ю н о о т д е л е н и я жеватель­

ной  р е з и н к о й или  п о т р е б л е н и е м 
к и с л о т о с о д е р ж а щ и х продуктов (цит­
русовые) может увеличивать поток 
с л ю н ы более чем в 10 раз. При сти­

м у л и р о в а н и и  с л ю н о о т д е л е н и я  к о н ­
ц е н т р а ц и я  б у ф е р н о г о  б и к а р б о н а т а 
может увеличиваться в 60 раз, при 
этом уровень  и о н о в  С а

2 +

  п о в ы ш а е т ­

ся  н е н а м н о г о , а  и о н ы ?0\~ остаются 

на  п е р в о н а ч а л ь н о м  у р о в н е . 

С н и ж е н и е слюноотделения менее 

чем на 0,7  м л / м и н значительно уве­

личивает риск развития кариеса. Уме­

ньшение слюноотделения наблюдает­
ся после приема некоторых медика­

ментов (психотропные средства, пре­
параты,  с н и ж а ю щ и е аппетит, гипото­
нические, антигистаминные, диуре­

тические, цитостатические).  И з м е н е ­

ния секреции слюны отмечаются у 

167 

лиц с общими заболеваниями (синд­

ром Сьегрена, диабет, неврологи­

ческие расстройства, заболевания 
слюнных желез), а также после луче­

вой терапии при опухолях в области 
головы и шеи. 

Б о л ь ш и е  с л ю н н ы е железы выде­

ляют слюну с  р а з л и ч н о й  к о н ц е н т р а ­

цией  э л е к т р о л и т о в . Ее состав  з а в и ­

сит от объема  с е к р е ц и и , степени и 
способа  с т и м у л и р о в а н и я . Важней­

шими  с о с т а в н ы м и  э л е м е н т а м и рото­
вой жидкости  я в л я ю т с я  к а л ь ц и й , 

фосфат,  н а т р и й ,  к а л и й , хлорид, маг­

ний и  ф т о р . 

Ротовая жидкость обладает двумя 

важными буферными системами — 

бикарбонатной и фосфатной. Послед­

ний буфер менее важен в периоды 

образования кислоты в бляшке.  Б и -

карбонатный буфер играет важную 

роль в развитии кариеса. При увели­

чении секреции слюны повышаются 
содержание бикарбоната в слюне, а 

также уровень  р Н . Бикарбонат  д и ф ­

фундирует в бляшку и нейтрализует 
органические кислоты. Таким обра­
зом продлевается период реминера-
лизации уже деминерализованных 

участков зуба. 

За счет значительного содержания 

количества кальция и фосфата рото­

вая жидкость является естественным 

реминсрализующим раствором, т.е. 
она может во время фазы реминера-

лизации возмещать ионы кальция и 

фосфора, утраченные с поверхности 
зуба в момент деминерализации. 

Защитные факторы ротовой жидко­

сти.  О с н о в н ы м и защитными  ф а к т о ­

рами ротовой жидкости являются: 

• слюна, перенасыщенная ионами 

С а

2 +

 и  Р О Г ; 

• пелликула — дериват слюны — 

обеспечивает высокий уровень за­

щиты против действия кислот. Эта 

оболочка может также сдерживать 

минерализацию гидроксилапатита 

эмали и формировать зубной ка­

мень из перенасыщенной ионами 

кальция и фосфора ротовой жидко­

сти; 

• в стимулируемом потоке слюны 

очень  э ф ф е к т и в н а система нейтра­

лизации кислот на поверхности 

зуба за счет би карбонатного буфе­
ра; 

• хорошее слюноотделение и гигиена 

полости рта влияют на удаление пи­
щевых остатков и микроорганиз­

мов. 

• низкое (в среднем 1,6 цмоль/л) со­

держание в слюне иона фтора. Од­

нако даже такая концентрация спо­

собствует полной защите и восста­

новлению минерального  к о м п о ­
нента эмали зуба. 

Таким образом, в процессах воз­

никновения кариеса зуба участвуют 

различные факторы, взаимодействие 

которых и определяет развитие очага 

деминерализации. Это прежде всего 

микроорганизмы полости рта, харак­

тер питания, режим питания, количе­

ство фтора, поступающего в орга­

низм, количество и качество ротовой 

жидкости, включая факторы специ­
фической и неспецифической защи­
ты; сдвиги в  ф у н к ц и о н а л ь н о м состоя­

нии органов и систем организма, эк­

стремальные воздействия на организм 

окружающей среды и т.д. 

Многообразие факторов не дает 

основание причислять кариес зубов к 

полиэтиологическим заболеваниям. 

Причиной болезни называют тот фак­

тор, который вызывает заболевание и 

обусловливает специфичность его про­
явления. С учетом того что кариозный 

процесс — это деминерализация, при­

чиной ее возникновения следует счи­

тать кислоту, образующуюся в зубной 

бляшке в результате ферментации угле­

водов. Процесс этот сложный, а взаи­
модействие ряда факторов, в том числе 

разнонаправленных, и обусловливает 

длительность течения и возможность 

его стабилизации, что нередко наблю­

дается в клинике. 

Таким образом, кариес следует рас­

сматривать как многофакторный, а не 

полиэтиологический процесс. 

Этот вопрос  п р и н ц и п и а л ь н ы й и 

имеет значение для практики. Можно 

168 

успешно решать проблемы преду­

преждения этого патологического 
процесса, зная причины его возник­
новения. 

Факторы, влияющие на возникно­

вение кариеса зуба, принято условно 

делить на местные и общие. 

Местные факторы: 

1. Зубная бляшка, изобилующая 

микроорганизмами. 

2. Изменения количества и ка­

чества ротовой жидкости. 

3. Углеводистые пищевые остат­

ки в полости рта. 

4.  П о л н о ц е н н а я структура и хи­

мический состав твердых тка­
ней зуба. 

Общие факторы: 

1. Диета и питьевая вода. 

2. Наследственные и соматиче­

ские заболевания, сдвиги в 

функциональном состоянии 
органов и систем организма в 

период закладки, развития и 

прорезывания постоянных зу­

бов. 

Все перечисленные факторы игра­

ют важную роль в возникновении ка­

риеса. Их можно назвать кариесоген-
ными факторами. 

Установлено, что сопутствующие 

кариесу общие заболевания в  д а н н ы й 
период времени не могут оказывать 

влияния на структуру и состав  с ф о р ­

мированных зубов, однако нарушение 
функционального состояния органов 

и систем организма активно влияет 
на возникновение и течение кариоз­
ного процесса, изменяя состав и 

свойства ротовой жидкости. Факторы 

резистентности и восприимчивости к 

кариесу являются следствием опреде­

ленных взаимосвязей поверхности 

зуба с ротовой жидкостью. Если в те­

чение прогрессирующей деминерали­
зации кариесогенные факторы теряют 
свою силу или исчезают, возможно 

приостановление деминерализации. 

Резистентность зубов к кариесу 

формируется у людей, как правило, 

не отягощенных перенесенными и 

сопутствующими заболеваниями и их 

последствиями, потребляющих пол­

н о ц е н н ы е пищу и воду, содержащие 
необходимые макро- и микроэлемен­

ты. 

Таким образом, устойчивость зубов 

к кариесу или кариесрезистентность, 

обеспечивается следующим: 

• правильным  ф о р м и р о в а н и е м и раз­

витием зубных тканей; 

• химическим составом и структурой 

твердых тканей зуба; 

• полноценным созреванием эмали 

после прорезывания зуба; 

• низким уровнем проницаемости 

эмали зуба; 

• наличием пелликулы; 
• оптимальным химическим соста­

вом слюны и ее минерализующей 

активностью; 

• достаточным количеством ротовой 

жидкости; 

• хорошим самоочищением поверх­

ности зубов; 

• свойствами зубного налета; 
• хорошей гигиеной полости рта; 

• особенностями диеты; 
•  с п е ц и ф и ч е с к и м и и неспецифиче­

скими факторами защиты полости 
рта. 

Изменение хотя бы одного из пере­

численных факторов в сторону ухуд­

шения способствует восприимчиво­

сти зубов к кариесу. 

6.1.3. Патогенез 

В настоящее время ни у кого не воз­

никает  с о м н е н и я , что кариозный 
процесс начинается с деминерализа­
ции. При этом наиболее выраженная 
убыль минеральных компонентов на­
блюдается в подповерхностном слое и 

в относительно сохранившемся на­
ружном слое. Непосредственной при­
чиной очаговой деминерализации в 
белом кариозном пятне являются ор­

ганические кислоты, образующиеся в 
процессе ферментации углеводов 
микроорганизмами зубного налета. 

Возникновение начального кариеса 

сопряжено с плохой гигиеной поло­
сти рта, когда микроорганизмы плот­

но фиксируются на пелликуле, обра-

169 

Рис. 6.2. Размеры пор в подповерхностном слое эмали при кариесе в стадии белого 
пятна (схема). 

зуя зубную бляшку. Начальное  п о ­

вреждение эмали возникает, когда рН 
на поверхности зуба достигает крити­
ческого уровня (4,5—5,5). Водород­
ные ионы  п р о н и к а ю т глубоко в пори­
стость межпризменных пространств, 

вызывая подповерхностную  д е м и н е ­

рализацию (рис. 6.2). Менее выра­
женные изменения поверхностного 
слоя эмали, чем глубоких слоев, обу­
словлены его структурными особен­

ностями и особенностями состава, а 

также постоянно происходящими 

процессами реминерализации за счет 
поступления минеральных  к о м п о н е н ­

тов из ротовой жидкости (кальций, 

фосфат, фтор). 

Продолжающееся образование  о р ­

ганических кислот на поверхности 

эмали способствует деминерализации 

и постепенному увеличению микро­
пространств между кристаллами эма­

левых призм. Увеличение микропро­

странств между кристаллами приво­

дит к увеличению и усилению прони­

цаемости эмали зуба.  И м е н н о  п р о н и ­
цаемость создает идеальные условия 

для проникновения микроорганизмов 

в межпризменные пространства, т.е. 
источник кислотообразования  п р о н и ­

кает внутрь эмали, образуя конусо­

видный очаг поражения. Процесс де­
минерализации эмали не всегда за­
канчивается образованием поверхно­

стного кариеса. Параллельно  д е м и н е ­

рализации идет процесс реминерали­
зации, или восстановления эмали 
зуба, за счет постоянного поступле­

ния минеральных компонентов из ро­

товой жидкости. При равновесии 

процессов  д е - и реминерализации в 
эмали зуба не возникает кариозного 

процесса.  П р и нарушении баланса, 
когда процессы деминерализации 
преобладают, возникает кариес в ста­

дии белого пятна. На этом процесс 

может не остановиться, а послужить 
отправной точкой образования кари­
озных полостей той или иной глуби­

ны. Благоприятные условия в поло­

сти рта, рациональная гигиена,  с о ­
блюдение режима питания и умень­

шение употребления углеводов с пи­

щей, санация полости рта и рациона­

льное протезирование восстанавлива­

ют баланс процессов  д е - и реминера­

лизации эмали. 

В некоторых случаях белое пятно 

может превратиться в пигментиро­
ванное, которое классифицируется 

170 

Поверхностная зона 

Тело поражения 

Темная зона 

Прозрачная зона