Терапевтическая стоматология - часть 38

А получают рентгеновский снимок; 
А фотографируют зуб или определяют 

цвет по шкале VITA; 

А при помощи пуговчатого зонда 

убеждаются, что полностью сохра­

нены ткани зуба в наддесневой  о б ­

ласти и эпителиальное прикрепле­

ние; 

А зуб, подлежащий отбеливанию, 

изолируют  к о ф ф е р д а м о м ; 

А на глаза пациента надевают защит­

ные очки; 

А материал, которым запломбирован 

корневой канал, изолируют стекло-

иономерным цементом; 

А в полость зуба вносят отбеливатель; 
А нагревают вестибулярную поверх­

ность зуба; 

А если желаемый  э ф ф е к т не достиг­

нут, то в полость вносят отбеливаю­

щую пасту длительного действия. 

Закрыть полость зуба только вре­

менным пломбировочным материа­

лом недостаточно, так как его может 

повредить выделяющийся кислород, 
поэтому обязательно использование 
композитов. 

«Побеление»  к о р о н к и зуба неодно­

родно. Наиболее полное изменение 

цвета наблюдается в области режуще­
го края, далее в порядке убывания 

следуют средний отдел и пришеечная 

область, что, по-видимому, объясня­
ется неодинаковой прозрачностью 

твердых тканей коронки зуба на раз­
личных участках (рис. 5.22). 

При оценке отдаленных результа­

тов отбеливания зубов минимальные 

изменения цвета выявлены у 74 % па­

циентов через 1,5 года и у 62 % — че­

рез 3 года. 

Можно провести коррекцию изме­

нения цвета дефектов минерализации 
эмали зубов с помощью микроабразии. 

Микроабразия — это удаление мик­

роскопически тонкого слоя эмали 

(12—26 мкм во время аппликации и 

до 200 мкм за сеанс) с помощью пас­

ты, содержащей кислоту и абразив. 

В конце 80-х годов Т.П.Кролль 

предложил смесь хлористоводород­
ной кислоты, карборунда и кремние-

Рис. 5.22. Отбеливание тетрациклино-
вых зубов. 

а — до лечения; б — после лечения. 

вого геля для микроабразии эмали. 

На основе этой смеси в 1990 г. была 
выпущена паста под названием «Пре-
ма». 

Показанием к микроабразии при 

коррекции цвета является наличие 

белых и коричневых пятен на эмали в 

пределах ее поверхностных слоев при 
гипоплазии, флюорозе. 

После проведения отбеливания по 

данной методике в ряде случаев улуч­

шается структура поверхностного 

слоя эмали. 

Техника проведения микроабразии 

достаточно проста. Абразивное сред­

ство помещают в резиновую чашечку 

и медленными  в р а щ е н и я м и наконеч­
ника втирают в эмаль. Зуб периоди­
чески промывают водой. В процессе 

микроабразии необходимо контроли­

ровать все поверхности зуба, чтобы 

не было значительного истончения 

эмали. Как правило,  д а н н у ю процеду-

159 

ру осуществляют в одно посещение. 

После микроабразии формируется 

поверхностный беспризменный слой, 

который хорошо передает блеск и 
прозрачность эмали. 

Меры безопасности при микроабра­

зии эмали: 

• для пациента — наличие кофферда­

ма; 

• для врача — резиновые перчатки, 

использование низкоскоростного 
наконечника; 

• для пациента и врача обязательны 

защитные очки. 

Более  п о л н о ц е н н ы й и долгосроч­

ный результат наблюдается при соче­

тании отдельных видов отбеливания 

зубов: «домашнего» и клинического, 

«домашнего» и внутрикоронкового, 
микроабразии и «домашнего» отбели­
вания. 

Следует помнить, что при помощи 

инструментов и методов профессио­
нальной гигиены можно добиться хо­
рошего косметического эффекта. От 

налета и зубных отложений можно 

достаточно хорошо очистить зубы, 

используя ультразвук и методику 
«Эр-Флоу». 

Врач,  з а н и м а ю щ и й с я отбеливанием 

зубов, обязательно должен учитывать 

все показания и противопоказания к 
проведению этой процедуры. 

Г л а в а 6  КАРИЕС ЗУБОВ 

6 . 1 . Этиология 

Кариес зубов (caries dentis) — пато­

логический процесс, проявляю­

щийся после прорезывания зубов, 
при котором происходят деминера­

лизация и размягчение твердых тка­

ней зуба с последующим образова­
нием дефекта в виде полости. 

6.1.1. Теории происхождения 

кариеса зубов 

История стоматологии насчитывает 

около 400 теорий, объясняющих 

этиологию и патогенез кариеса зубов. 
Самые известные из них способство­

вали  н а к о п л е н и ю сведений, позво­

ливших высказать определенное за­

вершенное суждение по этой пробле­

ме. 

Еще в глубокой древности пред­

принимались попытки выявить при­

чины возникновения кариеса зубов, 

выдвигалось множество теорий, одна­

ко дошедших до наших дней и спо­

собных привлечь наше внимание 
осталось очень мало, все остальные 
теории являются  п р и м и т и в н ы м и , не 

способными объяснить этиологию и 

патогенез заболевания. 

Не останавливаясь подробно на 

всех известных теориях, приводим те, 

которые хотя бы в какой-то степени 

дают объяснение  в о з н и к н о в е н и ю са­

мого распространенного патологиче­
ского процесса — кариеса. 

Еще в I в. н.э. древнеримский врач 

Скрибоний предположил, что причи­
на кариеса зубов в «дурнах соках», 

которые появляются в организме при 

болезнях печени, желудка и других 
органов. 

По мере развития естествознания и 

достижений в области химии, особен­

но в микробиологии, стали создавать­

ся научно обоснованные теории ка­

риеса. Так, возникла химическая тео­

рия, в соответствии с которой разру­

шение зубов объясняли действием 

кислот, попадающих в полость рта. 

Другие авторы считали, что кариес 

возникает не за счет кислот, поступа­

ющих в полость рта с  п и щ е й , а в ре­

зультате образующихся в полости рта 

кислот при разложении остатков 
пищи в межзубных промежутках.  Н е ­
которые исследователи придавали бо­

льшое значение специальным  м и к р о ­

организмам, которые разрушают 
твердые ткани зуба. 

Таким образом, сформировалось 

представление, что возникновение 
кариеса зуба обусловлено не одним, а 

двумя факторами: действием кислот и 

микроорганизмов. 

В 1882 г. В.Миллером была  с ф о р ­

мулирована химико-паразитарная тео­

рия кариеса зубов, что следует считать 

началом научно обоснованного под­

хода к этой проблеме. 

Он утверждал, что застрявшие во 

рту остатки  п и щ и , содержащие угле­

воды в виде  м о н о - ,  д и - и полисахари­

дов, под влиянием различных бакте­

рий полости рта подвергаются броже­
н и ю с образованием молочной кисло­

ты. При неполном распаде углеводов 

могут образовываться и другие орга­
нические кислоты (пировиноградная, 

яблочная, уксусная). Эти кислоты, 

главным образом молочная, растворя­
ют эмаль — возникает дефект эмали. 
Это, по  м н е н и ю В.Миллера, и есть 

кариес эмали. Кариес дентина, содер­

жащего большее количество органи­
ческого вещества, чем эмаль, В.Мил­

лер объяснял несколько иначе. В рас­

пространении кариеса в дентине, по 

его  м н е н и ю , преимущественную роль 

играют бактерии,  п р о н и к ш и е через 

дефект эмали, кислотообразующие 

стрептококки растворяют неоргани­

ческие части дентина, а протеолити-
ческие бактерии разрушают его орга­

ническую основу. Так, вредные нача­

ла — кислоты и бактерии, продвига-

11 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 

161 

Рис. 6.1. Кариесогенные факторы (схе­
ма). 

ясь снаружи внутрь, постепенно раз­

рушают зуб, вызывают кариес. Он  д о ­

пускал также влияние на развитие ка­

риеса кислот, попадающих в полость 
рта с  п и щ е в ы м и продуктами. 

Для подтверждения своей теории 

В.Миллер помещал удаленные зубы 

человека в смесь, состоящую из слю­

ны с хорошо пережеванными хлебом 
и мясом с добавлением 2—4 % рас­

твора сахара, в термостат при темпе­

ратуре 37 °С. Через 4—6 нед наблюда­

лись пигментация и размягчение эма­
ли. По  м н е н и ю В.Миллера, кариес 

возникал за счет снижения рН рото­
вой жидкости. 

И м е н н о эта его точка зрения яви­

лась наиболее слабым звеном данной 

теории, так как было установлено, 

что нейтральная или слабощелочная 

(рН 6,8—7,0) в норме реакция рото­
вой жидкости даже при избыточном 
потреблении углеводов и недостаточ­
ном уходе за полостью рта никогда не 

достигает критического уровня (рН 

4,5—5,0), при котором может насту­

пить деминерализация эмали зуба. 

В настоящее время химико-парази­

тарная теория является  о б щ е п р и з н а н ­

ной теорией возникновения кариеса. 

Полученные в процессе клинико-ла-

бораторных исследований новые  д а н ­

ные придали ей законченную форму. 
Современная трактовка этой теории 
полнее раскрывает процессы возник­
новения и течения кариеса. 

С  т о ч к и  з р е н и я  и с т о р и ч е с к о й 

с п р а в е д л и в о с т и , следует упомянуть 
о других  т е о р и я х кариеса:  ф и з и к о -
х и м и ч е с к о й  Д . Э . Э н т и н а ,  б и о л о г и ч е ­

ской  И . Г . Л у к о м с к о г о ,  б и о х и м и ч е ­
ской  А . Э . Ш а р п е н а к а ,  п р о т е о л и з о х е -

л а ц и о н н о й  А . Ш а т ц а и  Д . М а р т и н а , 
т р о ф о н е в р о т и ч е с к о й  Е . Е . П л а т о н о в а . 

6.1.2. Современное представление 

о причине возникновения кариеса 

зубов 

Своеобразным графическим симво­

лом современного представления 

причин возникновения кариеса зубов 
может служить известный «трилист­
ник Кейза», который представляет 

собой три взаимно перекрывающиеся 

в центре окружности. Эти окружно­

сти наглядно демонстрируют пред­

ставление о том, что кариес возника­

ет только при совпадении трех усло­

вий: кариесогенной флоры, легкоус­
вояемых углеводов и низкой рези­

стентности эмали. При этом под ре­

зистентностью понимают структур­
ные и  ф и з и к о - х и м и ч е с к и е свойства 

ткани. Примечательно, что в послед­

ние годы этот символ дополнился 

еще одним, четвертым перекрываю­

щим кругом — фактором длительно­

сти взаимодействия (рис. 6.1). 

В настоящее время ни у кого не 

возникает  с о м н е н и я , что кариозный 

процесс начинается с деминерализа­
ции. При этом наиболее выраженная 

убыль минеральных компонентов на­
блюдается в подповерхностном слое и 

в относительно сохранившемся на­
ружном слое. Непосредственной при­
чиной очаговой деминерализации  я в ­

ляются органические кислоты (в 

основном молочная), образующиеся в 

процессе ферментации углеводов 
микроорганизмами зубного налета. 
Следует отметить, что деминерализа­
ция эмали при кариесе отличается от 

162