Терапевтическая стоматология - часть 39

деминерализации при поступлении 

кислоты извне. При белом пятне име­
ет место подповерхностная деминера­

лизация, а при воздействии на зубы 

кислот происходит убыль минераль­
ных компонентов с поверхности, что 
проявляется поверхностным раство­
рением эмали. 

Наряду с тремя основными факто­

рами возникновения кариеса извест­

ны и другие: скорость секреции и  с о ­

став слюны, показатель  р Н , буферная 
емкость, продолжительность и часто­
та поступления субстрата, патология 

в расположении и формировании зу­

бов, влияющая на развитие и про-

грессирование кариозного процесса. 

Зубная бляшка — структурирован­

ный  л и п к и й налет на зубах, кото­

рый содержит плотно  ф и к с и р о в а н ­

ные на матрице скопления  м и к р о ­
организмов различных типов, ком­
поненты слюны, остатки пищи и 
бактериальные продукты обмена 

веществ. 

Зубная бляшка первоначально  л о ­

кализуется на недоступных для чист­

ки местах (место преобладающей  л о ­
кализации кариеса). К ним относят 

фиссуры и углубления на зубах, жева­

тельные поверхности зубов, пришееч-

ную треть видимой коронки зуба, от­

крытые поверхности корня. Бляшка 

быстро образуется при употреблении 

мягкой  п и щ и , особенно при наличии 
в пище сахарозы. Зубная бляшка на­
чинает накапливаться уже через 2 ч 
после чистки зубов. 

Зубная бляшка формируется в не­

сколько этапов. Сначала на  о ч и щ е н ­

ной поверхности зуба образуется 
неструктурированная бесклеточная 
пленка — пелликула  т о л щ и н о й 0,1 — 

1,0 мкм. Она состоит из протеинов 

слюны (кислые, обогащенные проли-
ном протеины, гликопротеины, сыво­
роточные белки, ферменты, иммуно­

глобулины), которые могут электро­

статически связываться. Мембрана 

полупроницаема, т.е. она в некоторой 
мере управляет процессами обмена 

между средой полости рта, налетом и 
зубом. Она также увлажняет зуб, за­

щищает его во время еды от стирания 

и предохраняет кристаллы эмали от 

действия кислот, поступающих в по­

лость рта. Роль пелликулы неодно­

значна: с одной стороны, она выпол­

няет защитную  ф у н к ц и ю , а с дру­
гой — способствует прикреплению 
микроорганизмов и образованию их 

колоний. К мембране в течение не­

скольких часов прикрепляются грам-

положительные кокки и  а к т и н о м и ц е -

ты, затем стрептококки, вейлонеллы 

и филаменты, преобладающие в 4— 

7-дневной зубной бляшке.  С п е ц и ­
фическое прикрепление бактерий к 

пелликуле осуществляется за счет 

лактинов — поверхностных структур 

микроорганизмов. Неспецифическое 

прикрепление бактерий может прои­

зойти при участии тейхоновой кисло­
ты клеточной стенки, которая связы­

вается ионами кальция эмали зуба 
или пелликулы. 

Постепенно толщина налета увели­

чивается за счет деления или аккуму­

ляции бактерий. Зрелая зубная бляш­

ка состоит из плотного слоя бактерий 
(60—70 % от объема), образующих ее 
матрикс.  К о н ц е н т р а ц и я бактерий в 
единице объема зубной бляшки и их 
соотношение имеют значительные 

индивидуальные колебания, однако 

считают, что более 70 % колоний со­

ставляют стрептококки, 15 % — вей­

лонеллы и нейссерии и 15 % — вся 

остальная микрофлора. Первоначаль­

но образованный налет содержит 

аэробные микроорганизмы. Со вре­

менем микробный состав налета при­

обретает  а н а э р о б н ы й характер. 

В зубной бляшке большинство бак­

терий кислотообразующие, хотя име­

ются протеолитические бактерии, гри­

бы (в первую очередь Candida albicans), 

дифтероиды, в том числе анаэробные 

бактероиды, фузобактерии и др. 

Зубная бляшка устойчива к поло­

с к а н и ю рта, не смывается слюной, 

так как ее поверхность покрыта полу­

проницаемым мукоидным слоем, ко­

торый в значительной степени пре-

163 

пятствует нейтрализации кислот, об­

разующихся на поверхности эмали. 

Она снимается только при тщатель­

ной механической обработке зубной 
щеткой. Образование внеклеточной 

структуры (матрикса) обусловлено де­

ятельностью микроорганизмов. Мат-
рикс состоит из двух компонентов: 
белков (преимущественно производ­

ных гликопротеинов слюны) и бакте­

риальных экстрацеллюлярных поли­
сахаридов (в основном полимеры уг­

леводов). Белковый компонент обра­

зуется за счет осаждения из слюны 
сиаловых кислот под воздействием 
ферментов, вырабатываемых  м и к р о ­
организмами. 

Установлено, что в механизме  о б ­

разования зубной бляшки и ее  ф и к с а ­

ции на поверхности эмали важная 
роль принадлежит сахарам —  м о н о - и 

дисахаридам и микроорганизмам, в 

первую очередь Streptococcus mutans, 
которые активно формируют зубной 
налет на гладких поверхностях зуба. 

На интенсивность развития зубно­

го налета, кроме микроорганизмов 
полости рта и углеводов, влияют вяз­

кость слюны, десквамация эпителия, 

слизистой оболочки рта, наличие оча­

гов воспаления в полости рта, харак­

тер самоочищения. 

Процентное содержание бактерий 

в бляшке значительно отличается от 
их количества в слюне. 

Состав матрикса бляшки зависит 

от состава слюны, характера питания 

и продуктов жизнедеятельности бак­

терий налета. 

Микробная бляшка — это ключе­

вой фактор в этиологии кариеса. Ее 
метаболиты способствуют деминера­

лизации твердых тканей зуба. 

Клеточные элементы налета вместе 

с внеклеточными образованиями  с о ­
здают пористую структуру, что обес­

печивает  п р о н и к н о в е н и е внутрь 

бляшки слюны и жидких  к о м п о н е н ­
тов пищи. Однако накопление в нале­
те конечных продуктов жизнедеятель­

ности микроорганизмов замедляет 

д и ф ф у з и ю , особенно при обильном 

поступлении углеводов с  п и щ е й , так 

как закрываются межклеточные про­

странства в нем. В результате этого 

происходит накопление органических 

кислот (молочная, пировиноградная 

и др.) на ограниченном участке по­
верхности зуба. 

В зубном налете содержатся бакте­

рии — стрептококки, в частности Str. 

mutans, Str. sanguis и Str. salivarius, для 
которых характерно анаэробное броже­
ние. В этом процессе субстратом для 

бактерий в основном являются углево­

ды, а для отдельных штаммов — ами­

нокислоты. Сахароза — дисахарид, со­
стоящий из остатков фруктозы и глю­

козы, ей принадлежит ведущая роль в 
возникновении кариеса. 

Опыты с животными подтвердили, 

что Str. mutans играет значительную 
роль в процессе развития кариеса 

вследствие значительной продуктив­
ности при обмене веществ. 

Способность синтезировать вне­

клеточные полисахариды при нали­
чии сахара с  п о м о щ ь ю глюкозилтран-
сфераз обеспечивает плотное прилега­

ние микроорганизмов к поверхности 

зуба и создание клейкой кариесоген-

ной  б л я ш к и . 

Вследствие анаэробного гликолиза 

Str. mutans и другие бактерии могут 

образовывать органические кислоты 

(молочная, пировиноградная и др.), 

которые при длительном воздействии 

деминерализуют твердые ткани зуба. 

В процессе роста большинство мо-

лочно-кислых бактерий, сбраживаю­

щих сахара, продуцирует до 90 % мо­

лочной кислоты. Другие микроорга­

низмы продуцируют молочной кисло­

ты меньше. 

Образование внутриклеточных по­

лисахаридов позволяет микроорга­

низмам поддерживать обмен веществ 
и в условиях незначительного коли­
чества питательной среды.  С п о с о б н о ­
стью синтезировать внутриклеточные 

полисахариды обладают и другие 
микроорганизмы полости рта. 

М и к р о о р г а н и з м ы образуют внекле­

точные биополимеры, состоящие из 

различных углеводов (гликаны, лева-

ны, декстраны). Гликаны обеспечива-

164 

ют слипание бактерий друг с другом и 

с поверхностью зуба, тем самым ак­
тивно влияют на возникновение ка­

риеса. Рост  т о л щ и н ы зубного налета 

также обусловлен продуцированием 

гликана. Декстран является резерв­
ным полисахаридом. В процессе ути­

лизации и расщепления декстрана 

микроорганизмами образуются орга­
нические кислоты, которые и  о к а з ы ­
вают деминерализующее влияние на 

эмаль зуба. Леван — биополимер, в 
большей степени используется мик­

роорганизмами зубной бляшки в ка­
честве источника энергии. 

Str. mutans толерантны к действию 

кислот. Они могут существовать в 
кислых условиях  б л я ш к и , при кото­
рых гибнут другие микроорганизмы 
полости рта (рН < 5,5). 

Углеводы, поступающие с пищей, 

утилизируются микроорганизмами 
бляшки, что приводит к  п о н и ж е н и ю 

рН на поверхности зуба. Степень по­
нижения рН зависит от толщины 
бляшки, числа и вида бактерий в ней, 
эффективности буферной емкости 
ротовой жидкости и других факторов. 

Процессы брожения в зубном на­

лете и их активность зависят от коли­

чества вовлекаемых углеводов. Наи­

более быстро рН снижается при бро­

жении Сахаров (от 6,0 до 4,0 в течение 

нескольких минут), а достигает преж­
него значения медленно. 

Восстановление рН до нормы про­

исходит за 20 мин у пациентов с  н и з ­
ким индексом  К П У и в течение не­

скольких часов у  л и ц с высокую вос­

приимчивостью к кариесу. При хоро­

шем слюноотделении показатели рН 
могут довольно быстро достигать ней­

тральных значений, но  э ф ф е к т нали­

пания пищи на зубы способствует за­

держке повышения  р Н . 

6.1.2.1. Роль микроорганизмов 
в развитии кариеса зубов 

В настоящее время точно установле­

но, что без микроорганизмов кариес 
не возникает. Многочисленные экс­
периментальные  д а н н ы е и клиниче­

ские наблюдения подтверждают это 

положение, согласно которому при­

менение антибиотиков значительно 
снижает поражаемость зубов карие­
сом. Так, у стерильных крыс диета с 

высоким содержанием сахарозы кари­

еса не вызывает.  С н и ж е н и е интенсив­

ности поражения зубов кариесом на­

блюдали у детей, длительное время 

принимавших антибиотики по ка­
ким-либо медицинским показаниям. 

Стрептококки — это грамположи-

тельные кокки. К кариесогенным ви­
дам относят Str. sanguis, Str. salivarius. 

В возникновении кариеса ведущая 

роль принадлежит Str. mutans. По 

д а н н ы м некоторых авторов, в зубном 

налете 80—90 % общего количества 
микроорганизмов составляют Str. mu­

tans. Указано на прямую связь между 

интенсивностью кариеса и количест­

вом микроорганизмов. Считают, что 

значительный рост числа Str. mutans 

на определенных участках зуба спо­

собствует прогрессирующей деструк­

ции эмали. 

Ведущая роль Str. mutans в возник­

новении кариеса определяется следу­
ю щ и м и положениями: 

• Str. mutans вызывает кариес у экс­

периментальных животных; 

• наличие Str. mutans в слюне способ­

ствует образованию микробной 

бляшки и развитию кариеса; 

• удаление Str. mutans с использова­

нием лекарственных и механиче­

ских средств значительно снижает 

вероятность  в о з н и к н о в е н и я карие­

са. 

В настоящее время Str. mutans рас­

сматривают как наиболее существен­

ный фактор в развитии кариеса, хотя 

это не единственные микроорганиз­

мы, вызывающие кариес. Подобными 
свойствами обладают также Str. san­

guis. 

Современными исследованиями 

установлено, что Str. mutans не  п р и ­

надлежат к естественной бактериаль­

ной флоре полости рта. Обнаружено, 
что Str. mutans, как и другие возбуди­

тели  и н ф е к ц и и , передаются от чело-

165 

века к человеку, в частности, посред­

ством слюны. Эти данные учитыва­

ются при выборе профилактических 
мер. 

Из других микроорганизмов, нахо­

дящихся в полости рта, важную роль 

в патогенезе кариеса играют лактоба-
циллы и актиномицеты. Лактобацил-

лы — грамположительные микроорга­

низмы, продуцирующие молочную 
кислоту и характеризующиеся устой­

чивостью к ней. Они размножаются 
сравнительно медленно, но в кислой 

среде выявляют метаболическую ак­

тивность. Число лактобацилл в поло­

сти рта в некоторой мере связано с 

потреблением углеводов. Установле­
но, что у  л и ц с множественным кари­

есом в слюне содержится большое ко­
личество лактобацилл, которое уме­

ньшается при пломбировании кари­

озных полостей. Значительное коли­

чество лактобацилл рассматривают 

как показатель наличия кариозных 
поражений. В зубной бляшке их ма­

лое количество. Поэтому лактобацил-
лам не отводят ведущей роли в воз­

никновении кариеса. Они становятся 

более активными при наличии кари­

озной полости. 

Актиномицеты незначительно по­

вышают кислотность на поверхности 

зуба. Некоторые виды  а к т и н о м и ц е -

тов, например Aktinomyces viscosus, 

способствуют  в о з н и к н о в е н и ю карие­

са корня. 

6.1.2.2. Частота потребления 
ферментирующих углеводов 

Наиболее значимый фактор, увеличи­

вающий риск кариеса, — частота по­

требления углеводов. Имеется доста­

точно доказательств, что частое по­

требление углеводов вызывает кариес 

скорее, чем общее количество съеден­

ных углеводов. 

Кислоты, образующиеся из углево­

дов, — слабые органические кислоты, 

инициируют подповерхностное по­
вреждение эмали. Когда высокая  к о н ­
центрация углеводов поддерживается 
в течение длительного периода, кари­

ес прогрессирует более быстро. Дру­

гими кислотными источниками могут 

быть газированные напитки и фрук­
товые соки (особенно цитрусовых). 

Частое или длительное их потребле­
ние может вести к быстродействую­
щей деминерализации. 

Качество питания, количество и 

частота приема  п и щ и — решающий 

фактор в развитии кариеса. Особенно 

частое употребление углеводов: саха­
розы, глюкозы, фруктозы, лактозы и 

крахмала — способствует созданию 
питательной среды для микроорга­
низмов зубного налета. 

Продукты питания оказывают мест­

ное влияние на возникновение карие­

са, но могут также изменять состав 

слюны и уровень слюноотделения. 

Большинство микроорганизмов 

зубной  б л я ш к и , как отмечалось, раз­

вивается благодаря распаду низкомо­

лекулярных углеводов, в процессе ко­

торого образуются органические кис­

лоты. Вследствие этого уровень рН 

значительно снижается, что приводит 

к деминерализации тканей зубов. 

Особо большое значение в этом 

процессе имеет сахароза. Она легко 

диффундирует в зубной налет и быст­

ро растворяется, образуя два моноса­
харида — фруктозу и глюкозу, кото­
рые могут расщепляться в клетках 
бактерий. Кроме этого, при расщеп­

лении соединений сахарозы выделя­

ется энергия, вновь используемая для 
образования полисахаридов, в част­

ности межклеточных водораствори­
мых полисахаридов типа глюкана 
(10 %) или водонерастворимых резер­

вных углеводов). 

Клейкие декстрины препятствуют 

доступу слюны и, таким образом, бы­

строй нейтрализации кислот буфером 
слюны. Слюна также очень ограни­

ченно диффундирует через бляшку к 
поверхности зуба. При частом по­
ступлении сахарозы и соответственно 
возрастающем образовании кислоты 
стимулируется селективный рост кис­

лотоустойчивых микроорганизмов, 

образующих полисахариды, что спо­
собствует  в о з н и к н о в е н и ю кариеса. 

166