Терапевтическая стоматология - часть 32

Следует предостеречь от частого и не­

умеренного применения пемзы для 
очистки зубов от налета, так как она 

повреждает эмаль. После полирова­
ния проводят антисептическую обра­

ботку десневого края перекисью во­

дорода или спиртовым раствором 

йода. 

Отбеливание зубов без живой пуль­

пы при изменении цвета коронки с 

использованием концентрированных 

растворов перекиси водорода и тепла 

дает хороший результат. 

5.2.2. Стирание твердых тканей 

зуба 

Стирание тканей зуба происходит у 
каждого человека, что является резу­

льтатом физиологической функции 

жевания. Физиологическое стирание 

в первую очередь проявляется на буг­
рах жевательной поверхности малых 
и больших коренных зубов, а также 
по режущему краю и буграм клыков. 

Кроме того, физиологическое стира­
ние зубов в норме приводит к образо­
ванию небольшой площадки на вы­
пуклой части  к о р о н к и на месте  с о ­
прикосновения (точечного контакта) 
с соседним зубом. 

Физиологическое стирание зубов на­

блюдается как во временном, так и в 

постоянном прикусе. Во временном 
прикусе резцы при прорезывании 
имеют на режущих краях по 3 зубчи­
ка, которые по достижении возраста 

2—3 года стираются. 

В зависимости от возраста степень 

физиологической стираемости зубов 

повышается. Если до 30 лет стирание 

ограничивается пределами эмали, то 

к 40 годам в процесс вовлекается и 

дентин, который вследствие обнаже­

ния пигментируется в желтый цвет. 

К 50 годам процесс стирания дентина 

усиливается, а его пигментация при­

нимает коричневую окраску. К 60 го­

дам наблюдается значительное стира­

ние и передних зубов, а к 70 годам 

оно нередко распространяется до ко-

ронковой полости зуба, т.е. на стер­

той поверхности иногда видны даже 

Рис. 5.11. Стирание зубов. 

контуры этой полости, заполненной 

новообразованным третичным денти­
ном. 

Наряду с физиологическим встре­

чается патологическое стирание, когда 

наблюдается интенсивная убыль твер­

дых тканей в одном зубе, группе зу­

бов или во всех зубах (рис. 5.11). 

Клиническая картина. Патологиче­

ское стирание твердых тканей зубов 

наблюдается у 11,8 % людей. Полное 
стирание жевательных бугорков боль­

ших и малых коренных зубов и час­

тичное режущих краев передних зу­

бов чаще наблюдается у мужчин 

(62,5  % ) , чем у  ж е н щ и н (22,7  % ) . 

Причинами  п о в ы ш е н н о г о стирания 

могут быть нарушения прикуса, пере­
грузка вследствие утраты зубов, не­
правильная конструкция протезов, 
воздействие бытовых и профессиона­

льных вредностей, а также  ф о р м и р о ­

вание неполноценных тканевых 

структур. 

При прямом прикусе стиранию 

подвергаются жевательная поверх­
ность боковых и режущие края перед­
них зубов. 

По мере того, как с возрастом про­

исходит стирание бугров жевательной 
поверхности, истирание резцов  и н ­

тенсивно прогрессирует.  Д л и н а коро­

нок резцов убывает и к 35—40 годам 

уменьшается на у — у. При этом вме­
сто режущего края на резцах образу-

135 

ются площадки, в центре которых ви­

ден дентин. После обнажения денти­

на его стирание идет более интенсив­
но, чем эмали, в результате этого об­
разуются острые края эмали, которые 
часто травмируют слизистую оболоч­

ку щеки и губ. Если лечение не про­
водится, то стирание тканей быстро 
прогрессирует и коронки зубов стано­
вятся значительно короче. В таких 
случаях наблюдаются признаки уме­

ньшения нижней трети лица, что 
проявляется в образовании складок у 

углов рта. У  л и ц со значительным 
снижением прикуса могут наступить 

изменения височно-нижнечелюстно-
го сустава и как следствие этого воз­
никнуть жжение или болезненность 

слизистой оболочки рта, снижение 
слуха и другие симптомы, характер­

ные для синдрома заниженного при­

куса. 

При дальнейшем прогрессирова-

нии процесса стирание резцов дохо­

дит до шеек. В таких случаях через 
дентин просвечивается полость зуба, 

однако вскрытия ее не происходит 

вследствие отложения заместительно­

го дентина. 

При глубоком прикусе губная по­

верхность нижних резцов соприкаса­

ется с небной поверхностью резцов 

верхней челюсти и эти поверхности 

значительно стираются. 

Наиболее выраженное стирание 

тканей наблюдается при отсутствии 

части зубов. В частности, при отсут­
ствии больших коренных зубов, кото­
рые в норме определяют соотноше­

ние зубных рядов, наблюдается  и н ­

тенсивное стирание резцов и клыков, 
так как происходит их перегрузка. 

Кроме того, вследствие перегрузки 
могут произойти смещение зубов, ре­

зорбция костной ткани у верхушек 

корней, межзубных перегородок.  Н е ­
редко стирание зубов обусловлено не­
правильной конструкцией съемных и 

несъемных протезов. При использо­
вании под кламмер зуба без искусст­
венной коронки часто происходит 
стирание эмали и дентина у шейки. 

Как правило, при этом больные жалу­

ются на резкую болезненность при 
воздействии механических и химиче­
ских раздражителей. 

Как известно, специфические 

условия некоторых производств явля­

ются причиной возникновения про­

фессиональных заболеваний. У рабо­
чих, занятых на производстве органи­

ческих и особенно неорганических 
кислот, при осмотре обнаруживают в 
большей или меньшей степени равно­

мерное стирание всех групп зубов, 

острые края отсутствуют, местами ви­

ден обнаженный плотный гладкий 
дентин. У  л и ц с большим стажем ра­

боты на предприятиях по производст­

ву кислот зубы стираются до самой 
шейки. Один из первых признаков 
стирания эмали под воздействием 

кислоты — появление  о с к о м и н ы ,  ш е ­

роховатости поверхности зубов. Сме­

на оскомины болью указывает на 

прогрессирование процесса. Могут 

изменяться условия пережевывания 

пищи. При осмотре выявляют потерю 

естественного цвета эмали зуба, что 
особенно хорошо видно при его вы­
сушивании; может наблюдаться сла-

бовыраженная волнистость поверхно­
сти эмали. 

Повышенное стирание зубов выяв­

ляют у  л и ц , работающих на предпри­

ятиях, где в воздухе в избытке содер­
жатся механические частицы. 

Нередко повышенное стирание зу­

бов встречается при ряде эндокрин­

ных расстройств: нарушении функ­
ции щитовидной, околощитовидных 

желез, гипофиза и др. Повышенное 

стирание при этом обусловлено сни­
жением структурной резистентности 

тканей. В частности, повышенное сти­

рание наблюдается при флюорозе, мра­

морной болезни, синдроме Стейнто­
на—Капдепона, первичном недоразви­

тии эмали и дентина. 

Для терапевтической стоматологии 

наиболее удобна  к л и н и к о - а н а т о м и ч е -

ская  к л а с с и ф и к а ц и я , основанная на 

локализации и степени стирания. 

Степень I — незначительное стира­

ние эмали на бугорках и режущих 

краях коронок зубов. 

136 

Степень II — стирание эмали на 

бугорках, клыках, малых и больших 

коренных зубах и режущих краях рез­
цов с обнажением поверхностных 
слоев дентина. 

Степень III — стирание эмали и 

значительной части дентина до уров­

ня коронковой полости зуба. 

За рубежом наибольшее распро­

странение получила классификация 

Бракко, согласно которой различают 

4 степени стирания. Степень I харак­

теризуется стиранием эмали на режу­

щих краях и бугорках, II — полным 
стиранием бугорков с обнажением 

дентина до У высоты коронки, III — 

дальнейшим уменьшением высоты 

коронок с исчезновением всей сред­

ней трети коронки, IV — распростра­
нением процесса до уровня шейки 

зуба. 

Начальным клиническим проявле­

нием стирания зубов служит повы­

шенная чувствительность их к темпе­

ратурным раздражителям. По мере уг­

лубления процесса могут присоединя­
ться боли от воздействия химических, 

а затем и механических раздражите­
лей. 

У большинства пациентов, несмот­

ря на выраженное стирание, чувстви­

тельность пульпы сохраняется в пре­

делах нормы или слегка снижается. 

Так, у 58 % пациентов, у которых на­

блюдалось стирание зубов, реакция 

пульпы на электрический ток оказа­

лась нормальной, у 42 % — снижен­

ной до различных уровней (в преде­

лах от 7 до 100 мкА и более).  Ч а ш е 

всего снижение электровозбудимости 
зубов составляло 6—20 мкА. 

Патогистологическая картина. 

При незначительном стирании на бу­

горках и по режущему краю соответ­

ственно участку стирания отмечается 

более интенсивное отложение заме­
стительного дентина. При более вы­

раженном стирании наряду с ним на­

блюдается обтурация дентинных ка­

нальцев. Происходят выраженные из­
менения в пульпе: уменьшение коли­
чества одонтобластов, их вакуолиза­

ция, сетчатая атрофия. В централь­

ных слоях пульпы, особенно в корне­
вой, образуются петрификаты. 

При III степени стирания наблюда­

ется выраженное склерозирование 

дентина, полость зуба в коронковой 

части почти полностью заполнена за­

местительным  д е н т и н о м , пульпа ат-

рофична. Значительно уменьшено ко­

личество одонтобластов, в них проис­

ходят дистрофические процессы. Ка­

налы плохо проходимы. 

Лечение. Степень стирания твердых 

тканей зубов во многом определяет 

лечение. Так, при I и II степени сти­

рания основными задачами лечения 
являются стабилизация процесса, 

предупреждение дальнейшего про-
грессирования стирания. С этой це­

лью на зубы-антагонисты, в основ­

ном большие  к о р е н н ы е зубы, изго­

тавливают вкладки (лучше из спла­

вов), длительное время не поддающи­

еся стиранию, или металлические ко­
ронки (лучше из сплавов). Если сти­
рание обусловлено удалением значи­

тельного количества зубов, то необхо­
д и м о восстановить зубной ряд с по­

мощью протеза (по показаниям съем­
н ы м или несъемным). 

Часто стирание тканей зуба сопро­

вождается гиперестезией, что требует 

соответствующего лечения (см. Гипе­

рестезия твердых тканей зуба). 

Значительные трудности возника­

ют при III степени стирания,  с о п р о ­
вождающегося  в ы р а ж е н н ы м  с н и ж е ­
нием высоты прикуса. В таких случа­
ях прежнюю высоту прикуса восста­

навливают с  п о м о щ ь ю несъемных 
или съемных протезов.  П р я м ы м по­
казанием к этому служат жалобы на 
боль в области  в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю -
стных суставов, жжение и боль в  я з ы ­

ке, что является следствием измене­
ния положения суставной головки в 
суставной ямке. 

Лечение, как правило, ортопедиче­

ское, иногда длительное, с промежу­
точным изготовлением лечебных ап­

паратов. Основная цель — создать та­

кое положение зубных рядов, которое 
обеспечивало бы физиологическое 

положение суставной головки в сус-

137 

тавной ямке. Важно, чтобы в даль­

нейшем это положение челюсти было 

сохранено. 

5.2.3. Клиновидный дефект 
(истирание) 

Это патологическое состояние обу­
словлено формой дефекта твердых 

тканей зуба (вид клина). Клиновид­

ный дефект локализуется у шеек зу­

бов, на щечных и губных поверхно­
стях (рис. 5.12). Нередко он образует­

ся после обнажения шейки зуба, и 
это послужило основанием для утвер­
ждения, что  к л и н о в и д н ы й дефект — 
одно из клинических проявлений бо­

лезней пародонта. На самом деле 

прямой зависимости между ними не 
установлено, хотя, по мнению ряда 
авторов, клиновидный дефект у 8— 

10 % больных является симптомом 

некоторых болезней пародонта, при 
которых происходит обнажение шеек 

зубов. 

Этот вид некариозного поражения 

твердых тканей зуба чаще встречается 

у людей среднего и пожилого возрас­

та. Все более широкое признание по­
лучает точка зрения, что клиновид­

ный дефект возникает под воздейст­

вием механических факторов. В част­
ности, считают, что дефект образует­

ся в результате воздействия зубной 

щетки. Это подтверждается тем, что 

он наиболее выражен на клыках и 

премолярах — зубах, выступающих из 
зубного ряда. Клиническими наблю­

дениями установлено, что у лиц, у 

которых более развита правая рука 

(правши), выражены дефекты слева, 

так как они более интенсивно чистят 

зубы левой стороны. У левшей, кото­
рые более интенсивно чистят зубы 

правой стороны, дефекты выражены 
справа. Следует отметить, что круго­

вая мышца рта и пишевой комок при 

акте жевания также, по-видимому, 

могут способствовать стиранию твер­

дых тканей передних зубов. 

Возражением против механической 

теории служат  д а н н ы е , свидетельству­

ющие о том, что клиновидный дефект 
возникает не у всех  л и ц , пользую­

щихся щетками. С этим доводом сле­

дует считаться. Если учесть, что по­
давляющее большинство населения 

при чистке зубов производят непра­
вильные  д в и ж е н и я , то механический 
фактор выходит на первое место сре­

ди причин  ф о р м и р о в а н и я клиновид­

ного дефекта. Бесспорно, определен­
ное значение при этом имеют струк­

тура тканей и окружающая зуб среда. 

Утверждения, что в возникновении 

клиновидного дефекта важную роль 

играют кислоты, малоубедительны, так 
как на других участках, в том числе в 
пришеечной области межзубных про­
межутков, дефекты не возникают. Од­
нако кислоты, поступающие в полость 

рта, могут способствовать быстрому 

прогрессированию уже наступившего 
истирания тканей зуба у шейки. 

138 

Рис. 5.12. Клиновидный 

д е ф е к т зубов. 

а — схема; б — внешний 

вид.