Терапевтическая стоматология - часть 29

Т а б л и ц а 5.1. Распространенность 

флюороза среди населения при раз­

личном содержании фтора в воде 

Содержание фтора 

в воде, мг/л 

Пораженные 

флюорозом, % 

0.8—1,0 

1,0—1,5 
1,5—2,5 

Более 2,5 

10—12 

20—30 
30—40 

Более 50 

П р и м е ч а н и е . В соответствии с государ­

ственными стандартами допустимая концент­

рация фтора в водоисточнике составляет 

1,5 мг/л. При такой концентрации нередко на­

блюдается флюороз зубов. Так, при концент­

рации фтора в воде 1,0—1,5 мг/л флюороз 

встречается у 30 % населения, при 1,5— 

2,0 мг/л — у 30—40 %, при 2—3 мг/л — у 80— 

90 % населения эндемичного района. Упот­

ребление в течение длительного времени во­

ды с повышенным содержанием фтора не вы­

зывает у взрослых изменения цвета эмали 

сформировавшихся зубов. Концентрация фто­

ра в воде, превышающая 6 мг/л, может приве­

сти к изменению в уже сформировавшихся зу­

бах. 

Предполагают, что фтор, являясь 

ферментным ядом, снижает актив­

ность фосфатазы, в результате чего 

нарушается минерализация эмали. 

В местах с жарким климатом может 

наблюдаться выраженный флюороз 

зубов при умеренном содержании 
фтора в питьевой воде (0,5—0,7 мг/л). 

Это связано с  п о в ы ш е н н ы м введени­
ем воды в организм. На территории 

России флюороз встречается в  М о с ­

ковской  ( К о л о м н а ) , Тверской,  Т а м ­

бовской и других областях. 

На основании клинических наблю­

дений установлено, что оптимальным 

содержанием фтора в питьевой воде 
является 1 мг/л. При такой концент­

рации редко наблюдается флюороз 
(или проявляется в легкой форме) и 

имеет место выраженный кариесоста-

тический эффект. 

Клиническая картина. Флюорозом 

поражаются в основном постоянные 

зубы у детей (молочные редко), живу­

щих с рождения в очаге флюороза или 
поселившихся там в возрасте до 3—4 

лет. Установлено, что в очагах флюоро­

за среди дошкольников 3—5 лет частота 

начальных форм флюороза молочных 

зубов может достигать 50 %. 

При незначительном превышении 

содержания фтора в питьевой воде 

поражаются только резцы, при боль­
шом — все зубы. 

Эмаль зубов на пораженных участ­

ках теряет блеск и прозрачность, ста­
новится тусклой и приобретает как 

бы неживой белесоватый оттенок, что 

объясняют особенностями светопре­

ломления эмали, структура которой 

нарушена вследствие хронической 

фтористой  и н т о к с и к а ц и и . 

У больных с легкими формами 

флюороза одиночные мелкие пятна 

выявляются на ограниченных участ­
ках губной поверхности коронок зу­

бов. Такие изменения нередко возни­

кают при невысоких концентрациях 

фтора в воде (до I мг/л). У других де­
тей при той же концентрации фтора 

пятна множественные, захватывают 

значительную часть эмали и видны 

при осмотре коронок невооруженным 
глазом. При концентрации фтора 

1,5 мг/л могут появляться пятна свет­

ло-желтого цвета. Если содержание 

фтора составляет 1,5—2,0 мг/л, то по­
ражения имеют вид волнистости или 

множественных точечных эрозий 
(крапинки). 

Пятна темно-коричневого цвета, 

расположенные вблизи режущего 

края резцов, создают картину «подго­

релых» коронок. При более высоких 
концентрациях фтора точечные эро­
зии сливаются между собой и вместе 
с пигментными и мелоподобными 

пятнами придают эмали изъеденный, 

«рябой» вид. 

Та или иная форма флюороза со­

храняется на всю жизнь, одна форма 

пятнистости не переходит в другую 
независимо от  н а с ы щ е н н о с т и фтором 

нового водоисточника. 

Т и п и ч н о й особенностью выражен­

ных стадий заболевания является по­

ражение зубов разных групп у одного 

и того же больного флюорозом раз­

личных степеней (форм). Местополо­

жение флюорозных изменений эмали 

123 

Рис. 5.5. Флюороз зубов. 

а — пятнистая эмаль; б — меловидно-крап­
чатая эмаль. 

зубов находится в полном соответст­

вии со сроками нарушения ее мине­

рализации. 

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я  ф л ю о ­

роза зубов  к л а с с и ф и ц и р у ю т по вос­

ходящим  с т е п е н я м .  Т а к , Р.Д.Габо-

вич (1949) различает 4  с т е п е н и , 

И . О . Н о в и к (1951) и Г.Д.Овруцкий 

(1962) выделяют 3 стадии  п о р а ж е ­
ния зубов  ф л ю о р о з о м .  П . Т . М а к с и -

менко и  А . К . Н и к о л и ш и н (1976), 
различая 4  с т е п е н и  ф л ю о р о з а , пред­

лагают подразделять его на  о г р а н и ­

ч е н н ы й и  р а с п р о с т р а н е н н ы й (гене­

р а л и з о в а н н ы й ) . За рубежом  ш и р о ­
кое  п р и м е н е н и е  н а ш л а  к л а с с и ф и к а ­

ция  Д и н а ,  п р е д л о ж и в ш е г о различать 
7 степеней  ф л ю о р о з а . 

Наибольшей популярностью пользу­

ется классификация флюороза, предло­

женная В.К.Патрикеевым (1956). В за­

висимости от тяжести проявления 
флюороза зубов он различает следую­

щие формы: штриховую, пятнистую, 
меловидно-крапчатую, эрозивную и де­

структивную. Первые три формы про­
текают без ущерба для тканей зуба, а 

при эрозивной и деструктивной фор­
мах наблюдается их потеря. 

Штриховая форма флюороза харак­

теризуется появлением небольших 

меловидных полосок — штрихов, рас­
положенных в подповерхностных 

слоях эмали. Полоски могут быть 

обозначены хорошо, но часто они вы­

ражены слабо и проявляются при вы­
сушивании поверхности зуба. Слия­

ние полосок приводит к образованию 
пятна, в котором все же различимы 
полоски. Штриховая форма чаще на­
блюдается на вестибулярных поверх­

ностях резцов верхней, реже — ниж­
ней челюсти. 

Пятнистая форма характеризуется 

наличием хорошо выраженных мело­
видных пятен без полосок. Меловид-
ные пятна множественные, располо­

жены по всем поверхностям зубов. 

Иногда они, сливаясь, образуют пят­

но большого размера. Измененный 

участок эмали постепенно переходит 

в нормальную эмаль (рис. 5.5, а). 

Пятнистое поражение эмали наблю­

дается на многих зубах, но особенно 

выражено на резцах верхней и ниж­
ней челюстей. Иногда изменяется 
цвет участка поражения — пятно ста­
новится светло-коричневым. Особен­

ностью этой  ф о р м ы флюороза зубов 

является то, что эмаль в области пят­

на гладкая, блестящая. 

Меловидно-крапчатая форма харак­

теризуется значительным многообра­

зием проявлений.  О б ы ч н о эмаль на 

всех поверхностях зубов имеет мато­

вый оттенок, а на этом  ф о н е видны 

хорошо очерченные пигментирован­

ные пятна. Иногда эмаль желтоватая 

с наличием множественных пятен и 
точек (рис. 5.5, б). В некоторых слу­

чаях вместо точек имеются поверхно­
стные поражения с убылью эмали 

(диаметром 1,0—1,5 мм и глубиной 

124 

0,1—0,2 мм) — крапинки.  Д н о их 
светло-желтого или темного цвета. 

При меловидно-крапчатой форме на­

блюдается быстрое стирание эмали с 

обнажением пигментированного  д е н ­

тина темно-коричневого цвета. 

Эрозивная форма характеризуется 

тем, что на  ф о н е выраженной пиг­

ментации эмали имеются значитель­
ные участки, на которых она отсутст­
вует, дефекты разной  ф о р м ы — эро­

зии. В отличие от крапинок эрозии 

могут иметь различную форму. При 
эрозивной форме выражено стирание 
эмали и дентина. 

Деструктивная форма характеризу­

ется изменением  ф о р м ы коронок зу­
бов вследствие эрозивного разруше­

ния и стирания твердых тканей. Эта 

форма наблюдается в районах, в во­

доисточниках которых содержание 

фтора более 10 мг/л. При данной 
форме ткани зуба хрупкие, нередко 

наблюдается их отлом, однако по­

лость зуба не вскрывается благодаря 

отложению заместительного дентина. 

Патогистологическая картина. Ха­

рактер изменений во многом зависит 

от формы клинического поражения. 

При заболевании в начальной форме 

(штриховая и пятнистая  ф о р м ы ) в 

подповерхностном слое обнаружива­
ют измененные участки разных раз­
меров и очертаний. Резко выражены 

полосы Гунтера—Шрегера, которые 

дугообразно изгибаются и доходят до 

эмали, хорошо видны  л и н и и Ретциу­
са. Поверхность эмали наряду с ров­

ными очертаниями имеет отдельные 
выпуклости и впадины.  Д е н т и н о э м а -

левое соединение зубчатой формы. 

Поверхностный слой эмали имеет му­

аровый рисунок (рис. 5.6), что обу­
словлено увеличением межпризмен-

ных пространств вследствие частич­
ной резорбции эмалевых призм, на­

личием зон гипо- и гиперминерализа­

ции. 

При микрорентгенографии в обла­

сти пятен флюороза наружных слоев 

отчетливо выявляется снижение 

плотности, что указывает на умень­
шение минерализации. Подобные 

Рис. 5.6. Флюороз зубов («муаровая 

эмаль»), х 350. 

данные объясняют причину пигмен­

тации эмали —  п р о н и к н о в е н и е крася­

щих веществ в участки эмали с повы­
шенной проницаемостью. Это под­

тверждается и тем, что на участках 

пигментации флюорозных зубов бо­

льшое количество азотсодержащих 

органических веществ. 

Под электронным микроскопом 

при легких степенях поражения отме­
чается четкость структур кристаллов 
гидроксиапатитов, при тяжелых  ф о р ­

мах она уменьшается. 

Поляризационная микроскопия 

позволяет установить наиболее выра­

женные изменения в наружных слоях 

эмали. В области флюорозного пятна 

поражено преимущественно меж-
призменное пространство. 

Дифференциальная диагностика. 

Флюороз на стадии пятна  д и ф ф е р е н ­

цируют от кариеса, для которого ха­

рактерно одиночное поражение на 
типичных для кариеса участках (при-

шеечная область, контактная поверх­
ность). При флюорозе поражения 
множественные, располагаются на ве­

стибулярной и язычной поверхно­
стях. Кроме того,  ф л ю о р о з проявля­
ется с момента прорезывания зубов. 
Легкие формы флюороза сходны так­
же с пятнистой  ф о р м о й гипоплазии 

эмали. Более тяжелые  ф о р м ы  ф л ю о -

125 

роза, сопровождающиеся образовани­

ем эрозий и других дефектов коронки 

зуба, следует отличать от обширного 

круга образований кариозного и не­

кариозного происхождения: поверх­
ностного кариеса, эрозий, некроза, 
клиновидного дефекта и др. 

Лечение. Методы лечения зависят 

от стадии патологического процесса. 

При флюорозе, сопровождающемся 

только изменениями цвета эмали 

(штриховая, пятнистая, меловидно-
крапчатая  ф о р м ы ) , положительный 

э ф ф е к т дает местное лечение, суть 

которого состоит в отбеливании с по­

следующей реминерализующей тера­

пией. Е.В.Боровский (1978) рекомен­

дует отбеливание растворами неорга­

нических кислот. После изоляции 
зуба от слюны ватными тампонами 

поверхность зуба высушивают и обра­

батывают 20—30 % раствором кисло­

ты (хлористоводородной или  ф о с ф о р ­

ной) в течение 2—3 мин до просвет­

ления эмали. После этого поверх­

ность зуба промывают водой и высу­
шивают. Очень важно, чтобы после 

обработки зуба кислотой и высушива­

ния он не соприкасался со слюной. 
Затем на зубы на 15—20 мин нано­

сят 10 % раствор глюконата кальция. 

В следующее посещение (не ранее 

чем через 1—2 сут) процедуру повто­
ряют с той  л и ш ь разницей, что рас­

твором кислоты тщательно обрабаты­

вают только участки эмали с изме­

ненным цветом. Курс лечения состо­
ит из 10—15 процедур. В период лече­
ния рекомендуется принимать внутрь 

глюконат кальция, глицерофосфаты. 
Как показывают клинические наблю­

дения, стойкий  э ф ф е к т (восстановле­

ние естественного блеска эмали) со­
храняется в течение 6—8 мес. Повтор­

ные курсы лечения необходимо про­
водить после появления пигменти­

рованных пятен (обычно через 6— 

8 мес). Рекомендуются строгое со­
блюдение правил личной гигиены, 

применение пасты реминерализую-
щего действия (содержащей фтор). 

В последнее время кислотное трав­

ление эмали при флюорозе стараются 

заменить  с о ш л и ф о в ы в а н и е м ее по­

верхностного слоя.  Д л я этой цели 

Т.П.Кролль (1990) предложил технику 

микроабразии флюорозных пятен с 

использованием пасты, содержащей 

хлористоводородную кислоту, карбо­

рунд и кремниевый гель. 

В качестве отбеливающего препа­

рата чаще всего используют растворы 

перекиси водорода в концентрациях 

6 % и 30 % (пергидроль). В настоящее 

время для этой цели стали применять 

10 % перекись карбамида. Препарат в 

виде геля помещают в индивидуаль­

ную силиконовую ложку, которую 
накладывают на зубы верхней или 
нижней челюсти на 30 мин. Курс ле­
чения состоит из 3—4 процедур (см. 
рис. 5.20). При эрозивной и деструк­

тивной формах поражения, сопро­

вождающихся нарушением целости 
эмали, отбеливание менее  э ф ф е к т и в ­

но. 

Широкое применение находят ме­

тоды восстановления формы и цвета 

коронки зуба.  Д л я этого используют 
к о м п о з и ц и о н н ы е пломбировочные 
материалы, позволяющие восстано­

вить форму коронки без препариро­
вания тканей. Наряду с этим для вос­

становления коронок разрушенных 

зубов часто  п р и м е н я ю т ортопедиче­
ские методы лечения. В некоторых 
случаях при отломе коронки или раз­

рушении ее значительной части для 
фиксации используют штифты. 

Профилактика. Профилактика 

флюороза должна проводиться везде, 

где установлено  п о в ы ш е н н о е содер­

жание фтора в источниках водоснаб­
жения, особенно в районах с концен­

трацией его в воде более 2 мг/л. По 

современным представлениям, фтор, 

всасываясь в желудочно-кишечном 

тракте, с кровью достигает амелобла-

стов и действует на них, нарушая 

процесс образования и минерализа­
ции эмали. В связи с этим интенсив­
ные профилактические мероприятия 

должны проводиться в период заклад­

ки и минерализации зубов. 

Профилактические мероприятия 

делятся на коллективные, направлен-

126