Терапевтическая стоматология - часть 25

при комнатной температуре (сушить 
в пламени горелки или другим спосо­

бом при высокой температуре не ре­

комендуется, так как может произой­

ти деформация или разрушение кле­
ток). Препараты  ф и к с и р у ю т в мети­
ловом спирте или смеси  Н и к и ф о р о ­

ва.  О к р а ш и в а н и е производят азур-

эозином в течение 25 мин. Для сроч­

ного  о к р а ш и в а н и я используют рас­

твор азур-эозина 10-кратной  к о н ц е н ­
трации и обрабатывают им препарат 

в течение 5 мин. 

Цитологическая картина при акан-

толитической пузырчатке, некоторых 

вирусных  и н ф е к ц и я х , опухолях и ту­

беркулезных язвах имеет свою  с п е ц и ­
фику. При других заболеваниях 

(травматическая язва, красный плос­
кий лишай и др.)  с п е ц и ф и ч е с к и е из­

менения в клетках отсутствуют. 

Существует правило, согласно  к о ­

торому при постановке диагноза сле­
дует руководствоваться не только ре­

зультатами цитологического исследо­

вания, но и  к л и н и ч е с к и м и  д а н н ы м и , 
а при направлении материала на  ц и ­

тологическое исследование необхо­
димо указывать  к л и н и ч е с к и й  д и а ­

гноз. 

Следует соблюдать осторожность 

при несовпадении цитологического 

и клинического  д и а г н о з о в , особенно 
при  о с н о в а н н о м на клинических 

данных предположении о наличии 

злокачественного новообразования. 

Несовпадение может быть результа­

том неудачного взятия материала 

(неправильно выбрано место для 

получения материала,  с л и ш к о м  п о ­
верхностный соскоб и др.). Практика 
показала, что диагностика наиболее 

достоверна в тех случаях, когда  ц и ­

толог сам берет материал для иссле­

дования. 

Несовпадение клинического и ци­

тологического диагнозов при пузыр­

чатке служит показанием к повторно­

му цитологическому исследованию. 

При подозрении на наличие опухоли 
и неясности цитологической картины 
проводят повторное исследование 
или биопсию. 

Объектом исследования в терапев­

тической стоматологии служат 
эрозии, язвы, трещины, пузыри и 
пузырьки. Особое внимание следует 

уделять эрозиям, язвам и трещинам, 
характеризующимся длительным 

течением и наличием признаков ги­
перкератоза по периферии. 

Цитологическая картина при  п р о ­

стом герпесе характеризуется появле­

нием гигантских многоядерных кле­

ток. Считают, что они образуются в 

результате баллонирующей дегенера­

ции, акантолиза и  с л и я н и я большого 
количества клеток вследствие частич­
ного расплавления клеточных оболо­

чек. 

При всех формах акантолитиче-

ской пузырчатки в полости рта, как 

правило, обнаруживают  т и п и ч н ы е 

для этой патологии клетки —  а к а н т о -

литические клетки пузырчатки, или 

клетки Цианка. 

Цитологическое исследование со-

скоба с туберкулезных язв выявляет 
специфическую картину: клеточные 

элементы туберкулезного бугорка, 
эпителиоидные клетки, гигантские 

клетки Лангханса, элементы неспеци­

фического воспаления (лимфоциты, 

нейтрофилы, плазматические клетки, 
макрофаги). Кроме того, обнаружива­

ются обычная микрофлора полости 

рта, нередко большое количество ней-

трофилов. 

При раке слизистой оболочки рта 

и красной каймы губ цитологическая 
картина зависит от характера опухо­

ли. Так, при  э к з о ф и т н о й  ф о р м е рака, 

особенно в ранней стадии, цитологи­
ческое исследование может не выя­

вить признаков заболевания. В по­

добных случаях, когда на основании 

клинических  д а н н ы х заподозрен рак, 
показана биопсия. Следует отметить, 
что строго  с п е ц и ф и ч е с к и е  м о р ф о л о ­
гические  п р и з н а к и , присущие только 
опухолевой клетке, отсутствуют, но 

все же имеется совокупность наибо­

лее характерных  и з м е н е н и й , свойст­

венных злокачественным новообра­

зованиям.  О с н о в н ы м свойством зло-

107 

качественных клеток является мор­

фологическая и биологическая ана-

плазия. Злокачественные клетки  с о ­
здают картину клеточного и ядерного 

полиморфизма. К общим критериям 

злокачественности относятся измене­

ния клетки, ядра, ядрышек и некото­

рые другие признаки: размер клетки, 
ее форма, соотношение между ядром 

и клеткой и др. 

Биопсия —  п р и ж и з н е н н о е иссече­

ние тканей для микроскопического 
исследования с диагностической це­

лью. Она позволяет с большей  т о ч н о ­

стью диагностировать патологиче­
ский процесс, так как в материале, 

предназначенном для исследования, 
при его правильной  ф и к с а ц и и не 
происходит  и з м е н е н и й , связанных с 

аутолизом.  Б и о п с и ю производят в тех 
случаях, когда установить диагноз с 

помощью других методов не удается, 

а также при необходимости подтвер­

ждения клинических предположений. 

При биопсии достаточно взять кусо­

чек ткани диаметром 5—6 мм; если 

пораженный участок небольшой, то 

его иссекают полностью (тотальная 
биопсия). Материал помещают в 
фиксирующий раствор и направляют 

на гистологическое исследование. 

В направлении указывают краткие 
клинические сведения и предположи­

тельный диагноз (один или несколь­

ко), так как отсутствие его может 

привести к диагностической ошибке. 

Клиницист должен критически от­

носиться к результатам гистологиче­
ского исследования, особенно если 
они не соответствуют хорошо обо­
снованным клиническим  д а н н ы м . Во 

избежание диагностической ошибки 
повторно оценивают клинические 

данные, тщательно изучают матери­

ал, полученный при биопсии (это 

лучше делать другому специалисту), а 

при необходимости проводят повтор­
ную биопсию. 

Бактериологическое исследование — 

бактериоскопия материала, получае­

мого с поверхности слизистой обо­

лочки рта, язв, эрозий. Это исследо­

вание проводят во всех случаях, когда 

нужно уточнить причину поражения 

слизистой оболочки, при  с п е ц и ф и ч е ­
ских заболеваниях, гнойных процес­
сах, для определения бациллоносите­
льства. Часто установить причину ин­

ф е к ц и о н н о г о поражения слизистой 

оболочки не удается из-за наличия в 

полости рта огромного количества 
микроорганизмов. Возбудителей спе­
цифической  и н ф е к ц и и  ( с и ф и л и с , ту­

беркулез, гонорейное поражение, ак-
т и н о м и к о з , лепра, грибковые заболе­

вания) также определяют с помощью 
бактериологических исследований. 

В лабораторной практике применя­

ют  м и к р о с к о п и ю нативных и  ф и к с и ­
рованных препаратов. В первом слу­
чае препараты готовят из свежего не­
обработанного материала. Предмет­

ные стекла для получения препаратов 

должны быть  п р о з р а ч н ы м и , чистыми 

и  о б е з ж и р е н н ы м и , толщиной 1 — 

1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % 

растворе гидрокарбоната натрия, за­

тем промывают водой, хлористоводо­

родной кислотой и еще раз водой. 

Стекла хранят в 95 % этиловом спирте 

в банке с притертой пробкой или про­

тертыми досуха в закрытых сосудах. 

Более  ш и р о к о используют бакте­

р и о с к о п и ю  ф и к с и р о в а н н ы х препара­

тов, в стоматологии — для подтверж­

дения или исключения грибковых 

поражений, в частности вызываемых 

д р о ж ж е п о д о б н ы м и грибами Candida. 

Эти грибы в небольшом количестве 
встречаются в полости рта как сапро-
фиты у 50 % здоровых людей. 

Материал для исследования берут 

утром натощак до чистки зубов и по­

лоскания полости рта или через 3—4 ч 

после приема пищи и полоскания. 
При получении материала для бакте­

риологических исследований соблю­

дают определенный порядок: 1) до 

взятия мазков не следует применять 
никаких лекарственных полосканий; 
2) перед взятием мазков больному ре­
комендуют прополоскать рот теплой 

водой; 3) поверхность язвы очищают 

стерильным марлевым

  U I M I I O H O M ; 

4) материал берут из глубины язвы; 

5) полученный материал немедленно 

108 

направляют в лабораторию; 6) посев 
на специальные среды может быть 
произведен непосредственно в каби­

нете. Несоблюдение этого порядка 
может привести к ложноотрицатель-
ному заключению. Наличие единич­
ных дрожжеподобных клеток в препа­

рате, даже в стадии почкования, не 

имеет диагностического значения и 
расценивается как носительство. Об­

наружение большого количества эле­
ментов гриба, множественное почко­
вание и наличие мицелия или псевдо­
мицелия свидетельствует об его пара-
зитирован и и. Бактериоскопическое 

исследование проводят периодически 
в процессе лечения, эффективность 

терапии оценивают на основании ре­

зультатов лабораторных исследова­
ний. 

Обнаружение бледной трепонемы 

под микроскопом в темном поле слу­

жит самым надежным подтверждени­
ем диагноза первичной  с и ф и л о м ы 

(твердого шанкра). Это основной ме­

тод выявления заболевания, так как 

серологические реакции становятся 

положительными только через 2—3 

нед после  в о з н и к н о в е н и я твердого 

шанкра. Трепонемы содержатся в бо­

льшом количестве в папулах и эрози­

ях при вторичном  с и ф и л и с е . 

При язвенном гингивите и стома­

тите Венсана в 100 % случаев выявля­

ют фузоспирохеты, преобладающие 
над другой  м и к р о ф л о р о й . 

Серологическое исследование. К 

серологическим относятся методы 

изучения определенных антител и  а н ­

тигенов в сыворотке крови больного, 

а также выявления антигенов  м и к р о ­
организмов или тканей с целью их 

идентификации,  о с н о в а н н ы е на реак­
циях иммунитета. 

Реакции Вассермана (реакция 

свертывания комплемента), Кана и 

цитохолевую (осадочные реакции) 
применяют для диагностики  с и ф и л и ­

са. При  с и ф и л и с е серологические ре­
акции становятся положительными 

через 2—3 нед после возникновения 

твердого шанкра (спустя 5—6 нед по­

сле заражения), при вторичном  с и ­

филисе они резко положительные, а 

при третичном  с и ф и л и с е положите­

льные в 50—70 % случаев. Следует 

помнить, что реакция Вассермана 
иногда может быть отрицательной 

даже во вторичном периоде  с и ф и л и ­

са. В связи с этим во избежание  о ш и ­
бок при подозрении на  с и ф и л и с сто­

матолог обязан послать пациента на 

консультацию к венерологу. 

С помощью серологических проб 

выявляют  л и ц ,  и н ф и ц и р о в а н н ы х ви­

русом  и м м у н о д е ф и ц и т а человека 

( В И Ч ) . При подозрении на бруцеллез 

применяют серологические реакции 

Райта или Хаддлсона. 

Диагностика лекарственной аллер­

гии. Диагностика сенсибилизации к 

лекарственным препаратам достаточ­

но сложна, что обусловлено значите­

льным разнообразием иммунологиче­

ских механизмов, определяющих кли­

ническую симптоматику. В одних слу­
чаях реакцию формирует взаимодей­

ствие антигена Е с IgE,  ф и к с и р о ­

ванным на мембранах полинуклеаров 
и макрофагов (аллергические реакции 

1 типа). Для этого механизма  т и п и ч н ы 

анафилактический  ш о к , формирова­

ние волдырей, отеков. В других случа­
ях преобладают явления цитолиза 

вследствие взаимодействия антигена с 

антителом при участии компонентов 

комплемента на уровне мембран кле­

ток (аллергические реакции II типа). 

В результате развиваются гемолиз, 

лейкопения, тромбоцитопения. 

Тип III аллергических реакций ха­

рактеризуется отложением иммунных 

комплексов в сосудистой стенке, что 

обусловливает развитие  ф е н о м е н а 
Артюса, экзантемы с проявлениями 

на коже и слизистых оболочках и др. 

К аллергическим реакциям IV типа 

относятся  с и н д р о м ы , которые  ф о р ­

мируют проявления гиперчувствите­

льности замедленного типа — клеточ­

ные реакции с участием  л и м ф о ц и т о в , 
например лекарственные экземы, 
контактные дерматиты и стоматиты. 

В связи с многотипностью аллер­

гических  о с л о ж н е н и й , наслоением 
неспецифических токсических  п р о я в -

109 

лении надежность и результативность 
диагностических тестов довольно 

низкие. 

Условно  м о ж н о выделить следую­

щие  о с н о в н ы е методы диагностики 

лекарственной аллергии: сбор аллер-

гологического анамнеза, постановка 

кожных и провокационных проб, 
проведение лабораторных исследова­

ний, в том числе неспецифических и 

специфических тестов. 

Сбор аллергологического анамнеза — 

первый этап обследования, который 
играет очень важную, а возможно, и 

основную роль в диагностике лекар­
ственной аллергии. Правильно со­
бранный  а н а м н е з позволяет устано­

вить наличие аллергена и обосновать 
последующие этапы аллергологиче­

ского обследования. 

При расспросе больного следует 

выяснить наличие в прошлом аллер­
гических заболеваний (бронхиальная 

астма, поллиноз, или сенная лихо­

радка, экзема, ревматизм и др.) у 
него, его родителей и родственников. 
Это важно, потому что у  л и ц , пред­
расположенных к аллергическим 

проявлениям, чаще наблюдаются ал­

лергические реакции на лекарствен­

ные вещества. 

Далее следует выяснить, какое  л е ­

карственное средство больной при­
нимал длительное время или часто, 

гак как аллергическая реакция чаще 

в с е ю возникает на многократно при­
меняемые препараты; имеется ли  п о ­
вышенная чувствительность к отдель­
ным пищевым продуктам, пыльце 
растений, химическим веществам, 
укусам насекомых, шерсти животных, 

духам и другим аллергенам. 

Больного расспрашивают о нали­

чии грибковых поражений кожи и 

ногтей типа  э п и д е р м о ф и т и и и трихо­

фитии. Известно, что у 8—10 % боль­

ных с этими заболеваниями могут 

возникать острые аллергические ре­

акции на первое введение  п е н и ц и л ­

лина в связи с наличием общих анти­

генных свойств у трихофитона,  э п и -

дермофитона и  п е н и ц и л л и н а и воз­

можной латентной сенсибилизации к 

нему. Выясняют, имеется ли у боль­
ного  п р о ф е с с и о н а л ь н ы й контакт с 

лекарственными веществами и с ка­

кими. 

С о б р а н н ы й аллергологический 

анамнез врач должен оценить крити­
чески, так как  и н ф о р м а ц и я больного 

не всегда бывает объективной. Уста­
новление связи клинических прояв­

лений аллергоза с приемом опреде­

ленного лекарственного препарата и 

угасание (исчезновение) их после от­

мены этого препарата являются осно­
ванием для постановки диагноза. 

Следующий этап аллергологиче­

ского обследования — постановка 

кожных и  п р о в о к а ц и о н н ы х проб с 

лекарственными веществами или сы­

вороточными препаратами.  Д о с т о и н ­

ства кожных проб — простота поста­

новки и учета, доступность, однако 
кожные пробы с лекарственными ве­
ществами не могут быть рекомендо­
ваны для широкого  п р и м е н е н и я , так 
как их нельзя считать абсолютно спе­

ц и ф и ч н ы м и и безопасными. 

Различают  а п п л и к а ц и о н н ы е , капе­

л ь н ы е ,  с к а р и ф и к а ц и о н н ы е и внутри-

кожные пробы. 

Результаты кожных проб, даже вы­

полняемых методически правильно, 
могут быть как  л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы -
ми, так и  л о ж н о о т р и ц а т е л ь н ы м и . 

Л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы е кожные пробы 

обусловливают необоснованное огра­

ничение применения ряда  э ф ф е к т и в ­
ных препаратов, а ложноотрицатель-

ные не гарантируют от развития ал­

лергической реакции после следую­

щего приема  д а н н о г о препарата. 

Для объективной оценки положи­

тельных результатов кожных проб 

предложены тесты с воспроизведени­

ем местной  э о з и н о ф и л и и и местного 

лейкоцитоза, которые позволяют ста­

тистически достоверно различить ис­
тинные и  л о ж н ы е ответы при аллерги­

ческих реакциях немедленного типа. 

Существуют также непрямые кож­

ные тесты (проба Прауснитца— Кюст-
нера, Кеннеди, Урбаза—Кенигштей-
на). Сущность этих методов заключа­

ется во внутрикожном введении  с ы -

110