Терапевтическая стоматология - часть 22

Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта. 

1 — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — метал­

лический шпатель. 

депульпированных зубов теряет свой 

обычный блеск, приобретает серова­

тый оттенок. Подобное изменение 

цвета, а иногда и более интенсивное 
характерно для зубов, в которых про­

изошел некроз пульпы. 

Цвет зуба может изменяться под 

воздействием внешних факторов: ку­
рения (темно-бурый цвет), металли­
ческих пломб (темный цвет), химиче­
ской обработки каналов (оранжевый 

цвет после  п р и м е н е н и я резор­
цин-формалинового метода). 

Обращают внимание на форму и 

величину зубов. Отклонение от обыч­
ной формы обусловлено лечением 

или аномалией. Известно, что неко­

торые формы аномалий зубов (зубы 

Гетчинсона, Фурнье) характерны для 

определенных заболеваний. 

4.2.2. Перкуссия 

Перкуссию — постукивание по зу­

бу — применяют для определения 
состояния пародонта. 

Пинцетом или ручкой зонда посту­

кивают по режущему краю или жева­

тельной поверхности зуба. Если в пе-

риодонте нет очага воспаления, пер­

куссия безболезненна, при наличии 
воспалительного процесса возникает 

болевое  о щ у щ е н и е . Удары должны 

быть легкими и  р а в н о м е р н ы м и . На­
чинать перкуссию следует с заведомо 

здоровых зубов, чтобы не причинить 

сильной боли и дать возможность  б о ­

льному сравнить  о щ у щ е н и я в здоро­

вом и пораженном зубах. 

Различают вертикальную перкус­

сию, при которой направление уда­
ров совпадает с осью зуба, и горизон­
тальную, когда удары имеют боковое 

направление. 

4.2.3. Пальпация 

Пальпацию —  о щ у п ы в а н и е — испо­

льзуют для определения припухло­

сти, опухоли, уплотнения, подвиж­

ности органов или тканей полости 
рта. 

95 

Методика пальпации зависит от 

локализации и размера очага пораже­

ния. 

В одних случаях пальпацию  п р о и з ­

водят одним указательным пальцем, в 

других (при пальпации тканей щеки) 

указательными пальцами правой и 
левой руки, причем один палец нахо­

дится снаружи, а другой — со сторо­

ны полости рта, в третьих случаях 

слизистую оболочку берут в складку 

двумя пальцами. 

Рекомендуется начинать пальпа­

цию с неповрежденного участка сли­
зистой оболочки, постепенно при­
ближаясь к очагу поражения: таким 
образом более точно определяется 

граница болезненности, уплотнения. 

При ощупывании язв слизистой 

оболочки рта важное диагностиче­
ское значение имеет определение 

плотности краев, их болезненности. 

Отсутствие болезненности при паль­

пации язв с плотными краями дол­

жно вызвать подозрение на ее озло-

качествление или наличие  с и ф и л и т и ­

ческой язвы. 

Подвижность зубов определяют 

пинцетом путем их раскачивания. 

Зуб имеет физиологическую подвиж­

ность, которая в норме почти неза­
метна. При повреждении пародонта и 
наличии экссудата в нем возникает 

выраженная подвижность зуба. Раз­

личают три степени подвижности: 

I степень — смещение в вестибу-

лярно-оральном направлении; II сте­

пень — смещение в вестибуляр-
но-оральном и боковом направлени­

ях; III степень — смещение по оси 

(в вертикальном направлении). 

В настоящее время предложены 

объективные методы измерения вели­
чины отклонения зуба от оси, однако 
они еще не внедрены в практику. 

4.2.4. Температурная диагностика 

Определение реакции зуба на темпе­
ратурные раздражители — один из са­

мых старых физических методов ис­

следования, его применяют для выяв­
ления состояния пульпы. 

В качестве раздражителя использу­

ют  э ф и р , но чаще — холодную или 
горячую воду, которая является более 
сильным раздражителем за счет боль­

шей теплоемкости. 

Наиболее простой способ — оро­

шение зубов водой из  ш п р и ц а , одна­
ко иногда трудно определить, какой 
зуб реагирует на раздражитель. В та­

ких случаях  т а м п о н , смоченный хо­

лодной или теплой водой, вносят в 

кариозную полость или прикладыва­
ют к поверхности зуба. 

Изучение реакции пульпы на раз­

дражители показало, что зуб с норма­

льной пульпой реагирует на значите­
льные температурные отклонения. 

И н д и ф ф е р е н т н а я зона (зона отсутст­
вия реакции) для резцов составляет 
30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 

17—22 °С — на охлаждение). 

Зубы обладают как холодовой, так 

и тепловой чувствительностью. Адек­

ватная реакция (если нагревание и 

охлаждение вызывают соответствую­

щее ощущение) свидетельствует о 
нормальном состоянии пульпы. При 
ее воспалении происходит сужение 

и н д и ф ф е р е н т н о й зоны и уже при не­

значительных отклонениях от темпе­
ратуры тела (на 5—7 °С) возникает 

ответная реакция в виде продолжите­

льных интенсивных или ноющих бо­
лей. Кроме того, при воспалении от­

мечается неадекватная реакция: воз­
никает боль от холодного или тепло­
го. 

Зубы с некротизированной пуль­

пой на температурные раздражители 
не реагируют. 

4.2.5. Электроодонтодиагностика 

Электроодонтодиагностика (электро-

одонтометрия) позволяет получить 

полное представление о состоянии 
пульпы и тканей, окружающих зуб. 

Применение электрического тока 

основано на общеизвестном факте, 
что всякая живая ткань характеризу­
ется возбудимостью, т.е. способно­

стью приходить в состояние возбуж­

дения под влиянием раздражителя. 

96 

Минимальная сила раздражения, вы­

зывающая возбуждение, называется 

пороговой. Установлено, что при на­

личии патологического процесса в 

пульпе возбудимость ее изменяется. 

П р и м е н е н и е электрического тока 

с целью  д и а г н о с т и к и получило  н а и ­
большее распространение, так как 
его сила и продолжительность воз­

действия легко дозируются, а  и с п о ­

льзовать этот ток  м о ж н о неодно­

кратно без  б о я з н и нанести повреж­

дение. Для определения электровоз­

будимости зуба используют аппара­
т ы  О Д - 2 М ,  И В Н - 1 ,  Э О М - 1 ,  Э О М - 3 , 

О С М - 5 0 ,  п о з в о л я ю щ и е точно опре­

делить пороговую силу тока. 

В исследовании электровозбудимо­

сти пульпы аппаратом  О Д - 2 М  п р и ­

нимают участие врач и медицинская 
сестра. При работе с аппаратом 
О С М - 5 0 в отличие от  О Д - 2 М увели­

чение тока от нуля до порогового 

значения производят плавным  п о в ы ­

шением  н а п р я ж е н и я . Исследование 
электровозбудимости пульпы аппара­

тами  Э О М - 1 и  И В Н - 1 проводит врач. 

Методика исследования. Пассивный 

электрод в виде свинцовой пластин­

ки размером 10x10 см, присоединен­

ный при  п о м о щ и провода к клемме 
аппарата, обозначенной знаком «+» 

(положительный полюс), накладыва­

ют на руку больного и фиксируют 

бинтом. Между электродом и кожей 

помещают влажную прокладку из не­

скольких слоев фланели, площадь ко­

торой должна быть несколько больше 

площади электрода. Поверхности  и с ­
следуемого зуба тщательно высуши­

вают ватным  т а м п о н о м , обкладывают 
ватными валиками и приступают к 

определению возбудимости.  К о н е ц 

активного электрода, присоединен­
ного к клемме, обозначенной знаком 

«—» (отрицательный полюс), обматы­
вают  т о н к и м слоем ваты, смачивают 
водой и прикладывают к чувствитель­
ной точке зуба. У резцов и клыков 
чувствительные точки расположены 

на середине режущего края, у премо-

ляров — на вершине щечного бугор­

ка, у моляров — на вершине передне­

го щечного бугорка. В зубах с боль­

шой кариозной полостью чувствите­

льность можно определять на дне 

о ч и щ е н н о й от распада полости. Сле­

дует помнить, что несоблюдение ме­
тодики исследования может привести 

к значительным  о ш и б к а м . 

При проведении этого исследова­

ния  о б ы ч н о не ограничиваются од­
ним пороговым раздражением. Полу­
чив положительный ответ, уменьша­
ют силу тока и снова проверяют по­
рог возбудимости. Во избежание 
о ш и б о к , связанных с утечкой тока, 

врач должен работать в резиновых 
перчатках, а вместо зеркала исполь­
зовать пластмассовый шпатель. 

Установлены показатели порогово­

го возбуждения пульпы в норме и 

при патологических состояниях. Здо­
ровые зубы реагируют на ток силой 
2—6 мкА. В начальных стадиях кари­

еса чувствительность зуба не  и з м е н я ­

ется. При среднем кариесе и особен­

но при глубоком возбудимость пуль­
пы может снижаться, что указывает 
на морфологические изменения в 

ней.  С н и ж е н и е электровозбудимости 

до 20—40 мкА свидетельствует о на­

личии воспалительного процесса в 

пульпе. Следует помнить, что показа­

тель электровозбудимости не характе­

ризует степень распространенности 

процесса. Об ограниченности воспа­

лительного процесса  м о ж н о говорить 

в том случае, если возбудимость с од­
ного бугорка  п о н и ж е н а , а с осталь­
ных не изменена. Если процесс за­
хватывает всю коронковую пульпу, то 

возбудимость будет  п о н и ж е н а со всех 

бугорков  к о р о н к и . 

Реакция пульпы на  т о к силой 

60 мкА указывает на некроз  к о р о н -

ковой пульпы. При некрозе и  к о р н е ­
вой пульпы зуб реагирует на ток  с и ­

лой 100 мкА и выше.  Н о р м а л ь н ы й 

периодонт чувствителен к току  с и ­

лой 100—200 мкА. При выраженных 

морфологических  и з м е н е н и я х в пе-

риодонте зуб реагирует на токи  с и ­

лой более 200 мкА. 

Установлено, что чувствительность 

пульпы может понижаться в зубах, 

/ Зяк.

 5-191. Ю. М. Мпксимовский 

97 

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­

грамма фронтальных зубов верхней че­

люсти. 

функция которых снижена, не имею­

щих антагонистов, стоящих вне дуги, 
при петрификации пульпы и др. 

Существуют аппараты для опреде­

ления электровозбудимости пульпы 

постоянным током. Эти аппараты 

имеют электрод, который соприкаса­

ется с исследуемым зубом, и шкалу с 

делениями от 1 до 10. При помощи 
данного прибора  м о ж н о определить 

наличие пульпы и ее состояние (нор­

мальная или воспаленная). Нормаль­

ная пульпа реагирует на ток, соответ­

ствующий  о т к л о н е н и ю стрелки на 

1—2 деления, при воспалении — на 

4—5, а если пульпа отсутствует или 

некротизирована, то зуб не реагирует 
на подаваемый ток. Такие приборы 
не позволяют точно определить со­
стояние пульпы, однако они более 

просты. 

Следует отметить, что приведен­

ные показатели состояния пульпы от­
носятся к зубам постоянного прикуса 

с полностью  с ф о р м и р о в а н н о й вер­
хушкой корня. 

4.2.6. Рентгенологическое 

исследование 

Метод является ведущим в повсед­

невной стоматологической практике 

как для диагностики заболеваний, 

так и для  о ц е н к и эффективности 

проведенных лечебных мероприятий. 

Рентгенограммы,  в ы п о л н е н н ы е в  д и ­

намике, позволяют своевременно вы­

явить возможные осложнения. 

Существует множество рентгеноло­

гических методик: внутриротовые и 
внеротовые  с н и м к и , томограммы, па­
норамные рентгенограммы, радиови-

зиограммы, компьютерные томограм­

мы. 

Наиболее  ш и р о к о используют вну­

триротовые (контактные и вприкус) 

с н и м к и , менее известны интерпро­

ксимальные (по Раперу) и  с н и м к и с 

большим  ф о к у с н ы м расстоянием. 

В поликлинических условиях чаще 

всего применяют внутриротовую 

близкофокусную контактную рентге­

нографию. 

Большую помощь врачу оказывает 

рентгенография при лечении корне­

вых каналов зубов (по рентгеновско­
му снимку определяют их направле­
ние, степень  з а п о л н е н и я , проходи­

мость), определении состояния окру­

жающих корень зуба тканей, выявле­

нии патологических процессов в ко­

стной ткани, ее структуры (рис. 4.13). 

П р и н ц и п метода состоит в том, что 

в зависимости от плотности тканей 
на исследуемом участке рентгенов­

ские лучи в большей или меньшей 

степени задерживаются ими. Если на 

пути лучей встречаются плотные тка­
ни (например, минерализованные: 
кость, зубы), то они поглощают лучи 
и на снимке (негатив) будет светлый 
участок. В местах, где поглощение 

меньше, лучи воздействуют на плен­
ку и на снимке образуется темное 

изображение. Качество изображения 

в значительной степени зависит от 

направления лучей. Для получения 
наиболее точного изображения — 

исключения удлинения или укороче­
ния зуба — желательно, чтобы он на­

ходился в фокусе, а центральный пу­

чок лучей был направлен перпенди­
кулярно на объект и пленку. 

Рентгеновский снимок помогает 

определить состояние ткани только в 

том случае, если он выполнен в соот-

98