Терапевтическая стоматология - часть 18

отделения возникает при затрудне­

нии сглатывания  с л ю н ы , если она пе­
нистая или тягучая. На самом деле 
это может быть не избыток слюны, а 

недостаток.  Ф у н к ц и ю слюнных желез 
нужно проверять при множественном 
кариесе, а точнее, при интенсивном 
приросте кариеса зубов. 

Особое внимание уделяют появле­

нию белых кариозных пятен на эмали 
в пришеечной области зубов. 

Неприятный запах изо рта нередко 

является причиной  о б р а щ е н и я к вра­
чу, но чаще обнаруживается при бе­
седе с больным. Он возникает при 

воспалении десневого края, наличии 
гнойного отделяемого из пародон-

тальных карманов, при таких заболе­

ваниях слизистой оболочки рта, как 

язвенно-некротический гингивосто-

матит, многоформная экссудативная 
эритема и др. При разложении кровя­
ного сгустка после удаления зуба 
(или другой  о п е р а ц и и ) , налета, отло­
жившегося в результате недостаточ­

ного жевания, также ощущается за­
пах изо рта.  П р и ч и н а м и неприятного 

запаха изо рта могут быть разрушен­

ные зубы, плохое гигиеническое со­

стояние полости рта и наличие очага 
хронической  и н ф е к ц и и : хроническо­

го воспаления миндалин, болезней 
верхних дыхательных путей (озена, 
распад злокачественных образований 

легких, бронхоэктазы), желудоч­

но-кишечного тракта (анацидный га­

стрит, рак желудка, гепатит, цирроз 

печени), нарушений обмена веществ 
(сахарный диабет, цинга и т.д.). Так, 

одним из ранних симптомов диабета 

может быть характерный сладкова­

тый запах изо рта,  н а п о м и н а ю щ и й 

запах гниющих яблок или ацетона. 

Неприятным может быть запах выды­

хаемого воздуха при железодефицит-
ной анемии, голодании, тяжелых за­

порах, циррозе печени. При уремии 
выдыхаемый воздух имеет запах 
мочи. Иногда неприятный запах воз­
никает перед менструацией. При  л и ­
хорадочных состояниях,  и н ф е к ц и о н ­

ных болезнях, гриппе уменьшение 

отделения  с л ю н ы , отсутствие  с а м о ­

о ч и щ е н и я полости рта также могут 

привести к  п о я в л е н и ю неприятного 
запаха изо рта. 

Больные иногда жалуются на рас­

стройство вкуса: отсутствие вкусовой 
чувствительности (агевзия),  п о н и ж е ­

ние (гипогевзия),  п о в ы ш е н и е (гипер-

гевзия) или извращение (парагевзия) 

вкусовых  о щ у щ е н и й . Возможны вку­

совые галлюцинации и вкусовая аг­

нозия. Следует выяснить давность 

этих нарушений, наличие сопутству­

ющих или перенесенных заболеваний 
и установить связь с ними. Это важно 

потому, что потеря вкуса чаще может 
быть следствием поражения цент­
ральной нервной системы или изме­

нений рецепторного аппарата. Люди 
различают четыре основных вида 
вкуса: сладкий,  с о л е н ы й , кислый, го­
рький. Сладкий и соленый вкус ощу­

щается сильнее на кончике языка, го­
рький — на корне, а кислый — по 
краям языка. На вкусовое ощущение, 

помимо концентрации раствора, 

влияет его температура. 

В пожилом возрасте при хрониче­

ском воспалении или атрофии слизи­
стой оболочки  о щ у щ е н и е вкуса зна­

чительно снижается. Наличие у паци­

ента съемных протезов также может 

временно снижать ощущение вкуса. 

4 . 2 . Объективное  о б с л е д о в а н и е 

Объективное обследование включает 

осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд 

дополнительных исследований. 

4.2.1. Осмотр 

Цель осмотра — выявить изменения в 

челюстно-лицевой области при обра­

щении за  п о м о щ ь ю или в процессе 

диспансеризации (профилактические 

осмотры).  Д и с п а н с е р и з а ц и я является 
оптимальной  ф о р м о й организации 

стоматологической  п о м о щ и , когда 

врач выявляет ранние  ф о р м ы заболе­
вания до перехода их в глубокие из­
менения и проводит лечение или 

определяет объем профилактических 

мероприятий. 

79 

Осмотр складывается из внешнего 

осмотра больного и обследования  п о ­

лости рта при хорошем дневном или 

искусственном  о с в е щ е н и и . 

4.2.1.1. Внешний осмотр 

При внешнем осмотре обращают 

внимание на  о б щ и й вид больного, 

наличие припухлости, асимметрии, 

образований на красной кайме губ. 
Так, при воспалительных процессах в 
челюстно-лицевой области, опухолях, 

травме изменяется конфигурация 

лица. Она может меняться и при не­

которых  э н д о к р и н н ы х заболеваниях, 
в частности при микседеме (слизи­

стый отек), акромегалии, а также 

вследствие отечности при нефрите, 
заболеваниях сердечно-сосудистой 
системы; при аллергических состоя­

ниях может наблюдаться отек лица 
(отек Квинке). При гиперфункции 
щитовидной железы (базедова бо­

лезнь) отмечаются выпячивание глаз­

ного яблока (экзофтальм), увеличе­
ние щитовидной железы (зоб). Если 

больной жалуется на изменение сли­

зистой оболочки рта или появление 

каких-либо элементов поражения, 
необходимо тщательно осмотреть 
кожные покровы. 

При жалобах на болезненность 

слизистых оболочек носа и глаз обя­

зателен их тщательный осмотр. Пора­
жение слизистых оболочек рта, носа 

и глаз характерно для некоторых за­

болеваний,  н а п р и м е р для пузырчат­

ки. 

Цвет, отечность слизистой оболоч­

ки и кожных покровов, наличие пиг­
ментации, состояние волосяного по­

крова и ногтей нередко помогают 
врачу при  д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
гностике. Так, цвет кожи зависит не 

только от количества гемоглобина в 

крови, но и от индивидуально раз­

личной просвечиваемости наружных 

слоев кожи, поэтому в большинстве 
случаев степень окраски слизистых 
оболочек глаз и полости рта служит 
лучшим показателем степени  а н е м и и , 

чем цвет кожи. Бледность кожи при 

болезнях почек обусловлена не толь­
ко почечной  а н е м и е й , но также оте­

ком кожи и  о с о б е н н о ее плохим кро­

воснабжением. Кожа при этом теплая 
в отличие от бледной, отечной и хо­

лодной кожи больных с заболеванием 

сердца. 

У больных с микседемой кожа 

бледная и  м о р щ и н и с т а я , с утолщен­

ным эпидермисом, чем отличается от 
кожи больных с заболеванием почек 
и сердца. 

Выраженное покраснение кожи и 

слизистых оболочек при полиците-
мии (увеличение числа эритроцитов) 
сопровождается  р а с ш и р е н и е м сосу­

дов. Известно покраснение лица при 

алкоголизме вследствие умеренной 

полицитемии и частично расшире­
ния сосудов (недекомпенсированный 

цирроз печени). 

Цианоз кожи лица, губ, слизистых 

оболочек следует разделять на истин­

ный и  л о ж н ы й .  И с т и н н ы й цианоз 

появляется в тех случаях, когда в 
крови высок процент восстановлен­
ного гемоглобина, при длительном 
приеме больших доз определенных 

лекарственных средств (сульфанил­

амиды,  ф е н а ц е т и н ,  а н т и ф и б р и н , ни­

триты, производные  а н и л и н а , нитрат 

висмута  о с н о в н о й , анальгетики), как 

симптом полиглобулии при врожден­

ных и приобретенных пороках серд­

ца, при легочной недостаточности 
(эмфизема легких, бронхоэктазы и 

др.).  Л о ж н ы й  ц и а н о з наблюдается 

при отложении производных серебра 

и золота в коже и слизистых оболоч­
ках. 

Желтый цвет или оттенок кожи и 

слизистых оболочек свидетельствует 
о заболеваниях печени, гемолитиче­

ской или  п е р н и ц и о з н о й  а н е м и и , хро­

нических энтероколитах, затяжных 

септических состояниях, раке и др. 

Пигментации кожи и слизистых 

оболочек способствует выделяемый 

гипофизом и стимулирующий мела-
нофоры гормон, который тесно свя­
зан с продукцией АКТГ. 

Пигментная маска, или гиперпиг­

ментация вокруг глаз в виде очков, 

80 

отмечается преимущественно у  ж е н ­

щин и часто имеет  с е м е й н ы й харак­

тер. Кроме того, гиперпигментация 

может наблюдаться при циррозе пе­
чени, тиреотоксикозе. Пигментацией 
кожи часто сопровождается беремен­
ность. Значительная пигментация 

кожи наблюдается при некоторых за­

болеваниях: железодефицитной ане­

мии, аддисоновой болезни, гемохро-

матозе, лимфогранулематозе, овариа-

льных  д и с ф у н к ц и я х (после лечения 

массивными дозами гормонов), ави­

таминозах В,2,  Р Р , В, и др. 

Часто пигментация обусловлена 

избыточным содержанием меланина, 

при гемосидерозе — гемосидерина, 

хронической  п о р ф и р и и —  п о р ф и р и -

на, охронозе — гемогентизиновой 

кислоты (алкаптонурия), аргирозе — 

серебра, хризиазисе — золота. 

У практически здоровых жителей 

Средней Азии, Закавказья, негров, 

арабов наблюдается пигментация 

слизистых оболочек, часто очаговая. 

Большое значение в диагностике 

некоторых заболеваний челюстно-ли-
цевой области имеет состояние  л и м ­

фатических узлов. В связи с этим 
обязательно определяют состояние 

поднижнечелюстных, подподборо-

дочных и  ш е й н ы х лимфатических уз­

лов, обращая  в н и м а н и е на их размер, 

подвижность, болезненность, а также 
на спаянность с подлежащими  т к а н я ­
ми. 

4.2.1.2. Осмотр полости рта 

Начинают с осмотра преддверия рта 

при сомкнутых челюстях и расслаб­

ленных губах, подняв верхнюю и 

опустив  н и ж н ю ю губу или оттянув 

щеку стоматологическим зеркалом. В 
первую очередь осматривают крас­
ную кайму губ и углы рта. Обращают 

внимание на цвет, образование чешу­

ек, корок. На внутренней поверхно­
сти губы, как правило, определяется 

незначительная бугристая поверх­

ность, обусловленная локализацией в 

слизистом слое мелких слюнных  ж е ­

лез. Кроме того,  м о ж н о видеть точеч­

ные отверстия — выводные протоки 

этих желез. У этих отверстий при 
ф и к с а ц и и рта в открытом положении 

можно наблюдать  с к о п л е н и е капелек 

секрета. 

Затем при  п о м о щ и зеркала осмат­

ривают внутреннюю поверхность щек. 

Обращают  в н и м а н и е на цвет и 

увлажненность слизистой оболочки 

щеки. По  л и н и и  с м ы к а н и я зубов в 
заднем отделе располагаются сальные 
железы (железы Фордайса), которые 

не следует  п р и н и м а т ь за патологию. 
Это бледно-желтого цвета узелки 

диаметром 1—2 мм, не  в о з в ы ш а ю щ и ­

еся над слизистой оболочкой, а  и н о ­

гда видимые только при ее натяже­

нии. На уровне верхних вторых боль­
ших коренных зубов (моляров)  и м е ­
ются  с о с о ч к и , на которых открыва­

ются выводные протоки околоушных 

слюнных желез. (Иногда их  п р и н и м а ­

ют за  п р и з н а к и заболевания.) На сли­

зистой оболочке могут быть отпечат­

ки зубов. 

Важно определить соотношение 

зубных рядов — прикуса. По совре­

менной  к л а с с и ф и к а ц и и , все сущест­
вующие виды прикуса делят на  ф и ­

зиологические и патологические 

(рис. 4.1). 

Вслед за осмотром полости рта 

проводят осмотр десны. В норме она 

бледно-розовая, плотно охватывает 

шейку зуба. Десневые сосочки блед­

но-розовые,  з а н и м а ю т межзубные 

промежутки. На месте зубодесневого 

соединения образуется бороздка (ра­

ньше ее называли зубодесневым кар­
маном).  П р и развитии патологиче­
ского процесса эпителий десны  н а ч и ­
нает прорастать вдоль  к о р н я , образуя 

клинический, или пародонтальный 
(патологический), зубодесневой кар­

ман. Состояние образовавшихся кар­

манов, их глубину, наличие зубного 
камня определяют при  п о м о щ и угло­
вого пуговчатого зонда или зонда с 

насечками,  н а н е с е н н ы м и через каж­

дые 2—3 мм. Осмотр десны позволяет 

определить вид воспаления (ката­

ральное,  я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о е , ги­

перпластическое), характер его тече-

6 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 

81 

Рис. 4.1. Основные виды прикуса. 

а — нормальный (1—4); б — патологический (1, 2). 

ния (острое, хроническое, в стадии 

обострения), распространенность 

(локализованное, генерализованное), 

тяжесть (легкий, средний, тяжелый 

гингивит или пародонтит). Могут 

быть увеличены десневые сосочки за 

счет их отека, при этом они  п р и к р ы ­

вают значительную часть зуба. 

Для определения CPITN (индекс 

нуждаемости в лечении болезней па­
родонта), предложенного ВОЗ, необ­
ходимо обследовать окружающие тка­

ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26, 
27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 
7 на верхней челюсти, и 27, 36,  3 1 , 

46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 

зубам на нижней челюсти. Результа­

ты обследования указанной группы 

зубов позволяют получить полное 

представление о состоянии тканей 
пародонта обеих челюстей. Формула 

этой группы зубов: 

В  с п е ц и а л ь н о й карте в соответст­

вующих ячейках регистрируют состо­

яние только 6 зубов. При обследова­

нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 

46 и 47 учитывают коды, соответст­

вующие более тяжелому состоянию. 

Например, если в области зуба 17 

обнаружена кровоточивость, а в  о б ­

ласти зуба 16 — зубной камень, то в 

ячейку заносят код 2,  о б о з н а ч а ю щ и й 

зубной камень. Если  к а к о й - л и б о из 

указанных зубов отсутствует, то ос­

матривают зуб,  с т о я щ и й рядом в 

зубном ряду. При отсутствии и этого 
зуба ячейку перечеркивают по диаго­

нали и  д а н н ы й показатель не учиты­
вают в сводных результатах. 

Т к а н и пародонта обследуют путем 

зондирования при  п о м о щ и специаль­

ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2) 

для выявления кровоточивости, над-

и поддесневого зубного камня и па­

тологического кармана. 

Нагрузка на пародонтальный зонд 

при обследовании должна быть не 

более 25 г. Практический тест для 

установления этой силы — надавли­

вание пародонтальным зондом под 
ноготь большого пальца руки без 
причинения боли или дискомфорта. 

Сила  з о н д и р о в а н и я может быть 

разделена на два компонента: рабо­

чий (для определения глубины кар­
мана) и чувствительный (для обнару­
жения поддесневого  к а м н я ) . Боль, 

испытываемая пациентом при  п р о ­
ведении  з о н д и р о в а н и я , является 
показателем  п р и м е н е н и я слишком 
большой силы.  Ч и с л о  з о н д и р о в а н и й 
зависит от  с о с т о я н и я  т к а н е й , окру­
жающих зуб,  о д н а к о вряд ли потре­
буется зондирование более 4 раз в 

области одного зуба. Кровоточи­

вость может проявиться как сразу 
после  з о н д и р о в а н и я , так и спустя 
3 0 - 4 0  с . 

82