Терапевтическая стоматология - часть 17

его уровня при А-миеломе, систем­

ной красной волчанке) уровень IgA в 

секретах оставался  н о р м а л ь н ы м . 

Иммуноглобулины класса А синте­

зируются в плазматических клетках 

собственной пластинки слизистой 

оболочки и в слюнных железах. Из 

других иммуноглобулинов, синтези­

руемых местио, IgM преобладает над 

IgG (в сыворотке соотношение  о б ­

ратное). Имеется механизм избира­

тельного транспорта IgM через  э п и ­

телиальный барьер, поэтому при  д е ­

фиците секреторного IgA уровень 

IgM в слюне возрастает. Уровень IgG 

в слюне низок и не изменяется в за­
висимости от степени дефицита IgA 
или IgM. 

В выяснении вопроса о механизме 

синтеза секреторного IgA важное зна­

чение имели исследования с  п о м о ­

щью  л ю м и н е с ц и р у ю щ и х антисыворо­

ток и к L-цспи и к секреторному 

компоненту. Они позволили устано­
вить, что IgA и секреторный компо­

нент синтезируются в разных клет­
ках: IgA — в плазматических клетках 

собственной пластинки слизистой 
оболочки рта и других полостей орга­

низма, а секреторный компонент — в 

эпителиальных клетках. Для попада­

ния в секреты IgA должен преодолеть 
плотный эпителиальный слой, вы­
стилающий слизистые оболочки. 
Опыты с  л ю м и н е с ц и р у ю щ и м и анти-

глобулиновыми сыворотками позво­

лили проследить процесс секреции 

иммуноглобулина. Оказалось, что 

молекула IgA может проходить этот 

путь как по межклеточным простран­
ствам, так и через цитоплазму эпите­

лиальных клеток. Секреторный IgA 

обладает выраженной бактерицид­

ной, антивирусной и антитоксиче­
ской активностью, активирует  к о м п ­

лемент, стимулирует фагоцитоз, иг­

рает решающую роль в реализации 

п р о т и в о и н ф е к ц и о н н о й резистентно­

сти. 

Предполагают, что один из важных 

механизмов антибактериальной за­

щиты полости рта заключается в 

предотвращении с  п о м о щ ь ю IgA при­

л и п а н и я бактерий к поверхности кле­
ток слизистых оболочек и эмали зу­

бов. Обоснованием указанного пред­

положения является то, что в экспе­

рименте при добавлении  а н т и с ы в о ­
ротки к Str. mutans в среде с сахаро­
зой не наблюдается его  ф и к с а ц и я на 

гладкой поверхности. Методом имму-
н о ф л ю о р е с ц е н ц и и на поверхности 

бактерий при этом был выявлен IgA. 

Из этого следует, что ингибирование 

ф и к с а ц и и бактерий на гладкой по­

верхности зуба и слизистой оболочке 

рта может являться важной функцией 
секреторных IgA-антител, предупреж­

дающих  в о з н и к н о в е н и е патологиче­

ского процесса (кариес зубов). Таким 

образом, секреторные lgA-антитсла 
з а щ и щ а ю т внутреннюю среду орга­

низма от различных агентов, попада­
ющих на слизистые оболочки. 

Другой путь появления иммуно­

глобулинов в секретах — поступление 
их из сыворотки крови: IgA поступает 
в слюну из сыворотки в результате 

транссудации через воспаленную или 

поврежденную слизистую оболочку. 

Плоский эпителий, выстилающий 

слизистую оболочку рта, действует 

как пассивное молекулярное сито, 
особо благоприятствующее  п р о н и к ­

новению IgG. В норме этот путь по­

ступления ограничен. Установлено, 
что сывороточный IgM в наименьшей 
степени способен проникать в слюну. 

Ф а к т о р а м и , усиливающими по­

ступление сывороточных иммуногло­

булинов в секреты, являются воспа­

лительные процессы в слизистой 

оболочке рта, ее травма, местные ал­

лергические  р е а к ц и и , возникающие 

при взаимодействии IgE-антител (ре­
агины) с соответствующими антиге­

нами. В подобных ситуациях поступ­

ление большого количества сыворо­
точных антител к месту действия  а н ­

тигена является биологически целе­

сообразным механизмом усиления 

местного иммунитета. 

Г л а в а 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 

Цель клинического обследования 

больного — постановка правильного 

диагноза, что необходимо для успеш­

ного лечения. Осмотр полости рта — 

одно из звеньев общего обследования 

пациента. 

Обязательным условием достиже­

ния поставленной цели является сбор 

фактического материала. В стомато­

логии  п р и м е н я ю т разнообразные ме­

тоды: расспрос больного (сбор ана­

мнеза) и его близких родственников 
(при необходимости), осмотр, темпе­
ратурная диагностика, электроодон-

тодиагностика, рентгенологическое и 
лабораторные исследования  ( к л и н и ­

ческий анализ крови, биохимиче­

ские, цитологические, аллергологиче-
ские методы) и различные пробы. 

Расспрос больного и приемы объ­

ективного исследования, не связан­

ные с  п р и м е н е н и е м лабораторных и 
инструментальных методов, принято 

считать главными. Методы,  о с н о в а н ­

ные на достижениях  ф и з и к и , химии 
и других наук (рентгенологические, 

электрофизиологические, цитологи­
ческие и др.), относят к дополнитель­

ным, или вспомогательным, на том 

основании, что иногда диагноз может 
быть поставлен и без их использова­

ния. 

4.1.  Р а с с п р о с 

Расспрос — сбор анамнеза — это пер­

вый и очень  в а ж н ы й этап обследова­
ния больного. Кроме выявления жа­

лоб, указывающих на  п р и з н а к и забо­
левания, расспрос помогает оценить 

течение болезни и проводимое лече­

ние. 

Правильно проведенный расспрос 

в большинстве случаев позволяет 
предположить  и с т и н н ы й диагноз, ко­

торый в дальнейшем должен быть 

подтвержден результатами объектив­
ных исследований. Однако не следует 
переоценивать роль расспроса. Каж­

дый больной воспринимает и запо­

минает проявления своего заболева­
ния в зависимости от состояния пси­

хики. Одни больные замечают и ука­

зывают врачу даже на незначитель­

ные отклонения от  н о р м ы , иногда 
преувеличивая их, другие не придают 
им особого значения. В этой связи 
необходимо отметить важность дове­
рительных  о т н о ш е н и й между врачом 

и пациентом, на которых и строится 

его расспрос. 

Жалобы. Расспрос начинают с вы­

яснения жалоб.  М о ж н о задавать во­

просы, но лучше попросить больного 
рассказать, что его беспокоит в  д а н ­

ный момент, каковы первые проявле­
ния болезни, причины усиления  б о ­

левых ощущений (если они бывают), 

характер течения заболевания. Следу­
ет узнать о  л е ч е н и и : проводилось ли 
о н о и было ли  э ф ф е к т и в н ы м . Воз­

можно, что и в  д а н н ы й период боль­

ной принимает  к а к о й - л и б о препарат. 

Во время беседы врач уточняет инте­

ресующие его вопросы и направляет 

рассказ больного в нужное русло. 

Перенесенные заболевания.  Н е к о ­

торые изменения в полости рта могут 

быть следствием перенесенных или 
сопутствующих заболеваний либо 

влиять на течение болезни органов 
полости рта. В связи с этим необхо­

д и м о выяснить, как себя чувствует 

больной и какие он перенес заболе­

вания. При этом важно уточнить вре­
мя (год, месяц, а иногда и день) раз­
вития и продолжительность перене­
сенных или сопутствующих заболева­
н и й , длительность ремиссий, воз­

можные осложнения. Уточнение вре­
мени развития общего заболевания 
нередко позволяет установить при­
чинно-следственную связь с измене­
н и я м и в полости рта. 

Условия труда. Во время расспроса 

важно установить условия труда 
больного, так как воздействие про­
фессиональных вредностей (произ-

76 

водство кислот, кондитерских изде­

лий) может способствовать развитию 

поражений твердых тканей зуба, воз­
никновению гингивита и заболева­
ний слизистой оболочки рта. 

Аллергологический анамнез. В свя­

зи со значительным увеличением 
числа заболеваний, в основе которых 

лежит  п о в ы ш е н н а я чувствительность 

к лекарственным препаратам, про­

дуктам питания или другим  ф а к т о ­

рам, при сборе анамнеза этот момент 

необходимо уточнить. Аллергологи­

ческий (аллергический) анамнез  м о ­

жет помочь в уточнении диагноза, его 
также следует учитывать при прове­
дении лечения,  о с о б е н н о при назна­

чении лекарственного препарата. 

Болевой симптом. Важную роль в 

постановке диагноза играет болевой 

симптом, который чаще всего застав­

ляет больного обращаться к врачу. 

Однако установление факта наличия 

боли еще не определяет диагноз, так 

как боль может возникать при забо­

леваниях зубов (кариес, пульпит и 

периодонтит), пародонта и слизистой 

оболочки рта. Установление причины 

возникновения, усиления или пре­
кращения боли, ее характера  ( н о ю ­
щая, дергающая, пульсирующая), 
продолжительности (приступообраз­
ная, постоянная), времени появления 
(ночная, дневная), распространенно­
сти (локализованная или иррадииру-

ющая) позволяет получить исходные 

данные для постановки диагноза. 

Болевой симптом при поражении 

твердых тканей зуба, пульпите и пе­

риодонтите. Боль может возникать 

под влиянием внешних раздражите­

лей — механических, химических, 

температурных, что характерно для 

эрозии тканей зуба, кариеса и пуль­

пита, а также без воздействия указан­
ных раздражителей (так называемые 

самопроизвольные боли, характерные 

для пульпита, периодонтита и  л и ц е ­

вых болей). Если боль возникает в 

результате воздействия того или  и н о ­

го раздражителя, необходимо устано­
вить ее характер и длительность, так 

как последняя зависит от изменений 

в пульпе зуба. Реакция нормальной 
пульпы на механические, химические 
и температурные раздражители про­

является кратковременной болью, 

которая быстро проходит после 

устранения раздражителя. Такая ре­

акция характерна для кариеса, эро­
зии, гиперестезии тканей зуба. В слу­
чае воспаления пульпы в ответ на те 
же раздражители возникает продол­
жительная боль, не  п р е к р а щ а ю щ а я с я 

и после устранения раздражителей. 

П р и наличии самопроизвольных бо­

лей  ( в о з н и к а ю т без воздействия 

внешних раздражителей) также важ­
но установить их продолжитель­

ность, так как они могут быть пре­

рывистыми  ( п р и с т у п о о б р а з н ы м и ) и 

н е п р е р ы в н ы м и  ( п о с т о я н н ы м и ) . По­

с т о я н н ы е боли (пульсирующие и 

дергающие) характерны для  п е р и о ­
донтита и пародонтита (острого и в 

стадии  о б о с т р е н и я ) . Прерывистые 

(приступообразные) боли наблюда­
ются при пульпите. Приступы таких 

болей могут быть  к р а т к о в р е м е н н ы м и 

(несколько минут) или продолжи­

т е л ь н ы м и , но обязательно со «свет­
лыми» промежутками, когда боль от­

сутствует.  П р и с т у п о о б р а з н ы е боли 

возникают не только при воспалении 

пульпы, но и при невралгии ветвей 

т р о й н и ч н о г о и других черепных нер­

вов. 

Важное диагностическое значение 

имеет время проявления самопроиз­
вольных болей.  Т а к ,  н о ч н ы е присту­
пообразные боли характерны для пу­

льпита, а при невралгии тройничного 

нерва приступы  в о з н и к а ю т только в 

дневное время. 

Определение локализации боли  т а к ­

же имеет диагностическое значение. 

При периодонтите больной точно 

указывает на  п о р а ж е н н ы й зуб, в то 

время как при пульпите с самого на­
чала его  в о з н и к н о в е н и я локализация 
боли неопределенная («отдает» в ви­
сок, ухо, зубы другой челюсти). 

С и л ь н а я , но кратковременная боль 

при воздействии раздражителей — 
это нормальная реакция пульпы, а не 
очень интенсивная, но продолжи-

77 

тельная боль в ночное время — это 

признак изменений в пульпе. 

Таким образом, при кариесе, пуль­

пите и периодонтите характер болей 
различный, что и определяет жалобы 

больного. Однако в ряде случаев жа­
лобы могут быть неопределенными, и 
это затрудняет постановку диагноза. 

Если жалобы на боль различного ха­

рактера возникают при невралгии, 

воспалении верхнечелюстной пазухи 
и других заболеваниях, а также нару­

шении общего состояния, то необхо­

димо проведение  д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й 

диагностики с теми заболеваниями, 

которые по своему клиническому 

проявлению в чем-то схожи между 

собой. Для этого используют резуль­
таты объективного исследования, од­

нако к моменту его проведения врач 

должен установить предположитель­

ный диагноз. 

Симптомы при болезнях пародонта 

и слизистой оболочки рта. Если па­

циент жалуется на кровоточивость, 

припухлость десен, подвижность зу­

бов, то необходимо выяснить его об­

щее состояние, характер питания, 

условия жизни и труда. Уточняют, 

когда появились первые симптомы 

заболевания, а также новые признаки 

болезни (подвижность зубов, запах 

изо рта, гноетечение и др.). Устанав­

ливают причину удаления зубов 

(вследствие их разрушения или по­

движности) и время; выясняют, про­

водилось ли лечение, его методы,  э ф ­

фективность. Выявляют наличие 

вредных привычек (жевание на одной 

стороне), профессиональных вредно­

стей. При наличии протезов выясня­

ют время их изготовления, удовлетво­
ряют ли они больного. Расспрашива­

ют, как он чистит зубы (регулярно, 
нерегулярно, какой щеткой, продол­

жительность). 

Кровоточивость десен и подвиж­

ность зубов могут быть следствием и 

проявлением нарушения обменных 

процессов в организме (гиповитами-

нозы, сахарный диабет и др.). При 
жалобах на неприятные ощущения в 

языке или на участках слизистой обо­

лочки рта (жжение,  п о щ и п ы в а н и е , 

онемение), болезненность и появле­

ние образований (пузырь, язва,  э п о -

зия) следует внимательно обследовать 
больного. Утомляемость, головная 
боль, головокружение, повышение 
температуры тела могут быть симпто­

мами общего заболевания. 

К стоматологу нередко обращают­

ся больные с болезнями крови, гипо­

витаминозом,  с и ф и л и с о м , туберкуле­

зом, красной волчанкой и предъявля­

ют жалобы на те или иные изменения 
в полости рта. В подобных случаях 

необходимо расспросить о состоянии 

других слизистых оболочек и кожно­

го покрова, так как они также могут 

быть поражены (множественные по­

ражения). Следует установить воз­

можность наследственных заболева­

н и й , воздействия  п р о м ы ш л е н н ы х 

вредностей (свинец, ртуть,  ф о с ф о р и 

др.), токов УВЧ. 

Необходимо обратить внимание на 

функцию слюнных желез.  С л ю н а  с п о ­
собствует нормальному  ф у н к ц и о н и ­

рованию органов и тканей полости 

рта, а при гипосаливации создаются 
условия для развития патологических 

процессов и болезней. Слюноотделе­

ние может быть  п о н и ж е н н ы м (гипо-

саливация) или отсутствовать (ксеро-
стомия). Важно определить степень 
увлажненности слизистых оболочек 

глаз и носа, так как сухость слизи­

стой оболочки рта может быть само­
стоятельной нозологической едини­

цей или одним из  п р и з н а к о в ряда за­
болеваний, например синдрома Шег-
рена, синдрома Костена. Снижение 
слюноотделения наблюдается при па­

тологии  с л ю н н ы х желез (сиалоадени-

ты и сиалозы), сильных эмоциях, ги­

потиреозе, сахарном диабете, третич­
ном сифилисе. Гиперсаливация (сиа-

лорея), или  п о в ы ш е н н о е слюноотде­

ление, отмечается при бульбарных 

параличах, токсикозах беременных, 

гельминтозах, опухолях срединных 

структур мозга, ящуре, интоксикации 

солями меди. Следует отличать  и с ­

тинную гиперсаливацию от ложной, 

когда ощущение избыточного слюно-

78