Терапевтическая стоматология - часть 15

Цемент (cementum). Цементом на­

зывается твердая  т к а н ь ,  п о к р ы в а ю ­

щая поверхность корня зуба, вер­

хушку корня, а в многокорневых зу­
бах и область  ф у р к а ц и и . Она состоит 

из 68 % неорганических и 32 % орга­
нических веществ. Это менее  м и н е ­
рализованная твердая ткань зуба. 
Соединение эмали и дентина не все­

гда имеет единую  к о н ф и г у р а ц и ю . В 
30 % случаев эмаль и цемент грани­

чат непосредственно, а в 10 % отме­

чают наличие незначительного сво­
бодного участка дентина. У 60 % зу­
бов цемент наслаивается на  п р и ш е -
ечную эмаль. 

Основное вещество цемента, про­

питанное солями кальция, прониза­

но коллагеновыми  в о л о к н а м и , кото­

рые соединяются с  т а к и м и же волок­

нами костной  т к а н и альвеолы.  П о ч ­

ти по всей поверхности корня зуба 

расположен бесклеточный цемент, 
содержащий  л и ш ь многочисленные 

коллагеновые  ф и б р и л л ы однородной 
м и н е р а л и з а ц и и , расположенные поч­

ти перпендикулярно к поверхности 

дентина, которые являются  п р и к р е п ­

л е н н ы м и волокнами (волокна  Ш а р -

пея). Верхушку  к о р н я , а в  м н о г о к о р ­
невых и область  б и ф у р к а ц и и  п о к р ы ­
вает клеточный цемент. В лакунах 

цемента содержатся цементоциты — 

зрелые клетки цемента зуба. Цемент 
образуется и наслаивается на протя­

жении всей  ж и з н и . При определен­
ных условиях цементообразование 

может превысить физиологические 

потребности: при хроническом вос­

палении в периапикальных тканях, 
перегрузке зубов ортопедическими 

конструкциями. 

В отличие от кости цемент не  и м е ­

ет кровеносных сосудов. 

Функция эмали зуба. Эмаль  з а щ и ­

щает дентин и пульпу от внешних ме­

ханических, химических и темпера­
турных раздражителей. Только в про­

цессе эволюции была сформирована 

такая ткань. Благодаря этому зуб осу­

ществляет свое назначение — отку­
сывание и измельчение пищи. Во 

время жевания зубы человека выдер-

Рис. 3.28. Проникновение радиоактив­

ного кальция в эмаль зуба после дейст­

вия кислоты. Авторадиограмма, 

а — контрольный зуб; б — после 30-минут­

ной аппликации молочной кислоты (рН 

4,5). 

живают значительное давление. При 

сокращении жевательной мускулату­
ры давление на зубы достигает 130 кг. 

Выдержать такое давление ткани зуба 

могут только при значительной твер­

дости, что достигается благодаря бо­
льшой минерализации. Эмаль  л и ш е ­

на способности реагировать на вся­

кого рода раздражители и восстанав­

ливать утраченную часть  т к а н и . В то 

же время может сохраняться посто­

янство состава эмали в течение всей 
жизни человека. Этому способствует 

такое сохранившееся свойство эмали, 

как проницаемость — способность 
пропускать воду и растворенные в 
ней ионы ряда веществ. 

Явление проницаемости эмали 

зуба осуществляется благодаря тому, 
что эмаль  ф у н к ц и о н и р у е т как «моле­

кулярное сито», а эмалевая жидкость 

служит переносчиком молекул и 

ионов. В этом заключается главная 
причина созревания эмали зубов по­
сле прорезывания. В настоящее вре­

мя проницаемость эмали изучена  д о ­
вольно подробно, что позволило пе­
ресмотреть ряд ранее существовав­
ших представлений. Ранее считали, 

что вещества поступают в эмаль по 

пути пульпа — дентин — эмаль. В на­

стоящее время не только установлена 

возможность поступления веществ в 
эмаль из  с л ю н ы , но и  д о к а з а н о , что 
этот путь является  о с н о в н ы м . Эмаль 

67 

проницаема в обоих направлениях: от 
поверхности к дентину и пульпе и от 
пульпы к дентину и поверхности эма­

ли; при этом вода (эмалевая жид­

кость) проходит со стороны малой 
молекулярной концентрации в сторо­
ну высокой, а молекулы и  д и с с о ц и и ­
рованные ионы — со стороны высо­
кой концентрации в сторону низкой 
концентрации. 

В эмаль и дентин зуба из слюны 

проникают многие неорганические и 

органические вещества. Так, при на­

несении на поверхность интактной 
эмали раствора радиоактивного каль­
ция  (

4 5

С а ) он уже через 20 мин обна­

руживался в поверхностном слое. 

При более длительном контакте рас­

твора с зубом

  4 5

С а проникал на всю 

глубину эмали до дентиноэмалевого 

соединения (рис. 3.28). После внут­
ривенного введения или  а п п л и к а ц и и 

раствора  N a

2

H

3 2

P 0

4

 на поверхность 

зуба животного радиоактивный  ф о с ­
фор определялся в дентине и эмали. 

Установлено, что в эмаль зуба из 

слюны  п р о н и к а ю т многие неоргани­

ческие  и о н ы , причем некоторые из 
них обладают высокой степенью про­

ницаемости. 

Проведенные исследования по 

п р о н и к н о в е н и ю кальция и фосфора в 

эмаль зуба из  с л ю н ы послужили тео­

ретической предпосылкой для разра­

ботки метода реминерализации эма­

ли, применяемого в настоящее время 

с целью профилактики и лечения на 
ранней стадии кариеса. 

При  п о м о щ и радиоактивных изо­

топов установлено также  п р о н и к н о ­

вение в эмаль и даже в дентин ами­

нокислот, витаминов, токсинов через 

2 ч после нанесения их на неповреж­

денную поверхность зубов собаки. 

Изучение некоторых  з а к о н о м е р н о ­

стей этого важного для эмали явле­

ния показало, что проницаемость  м о ­

жет изменяться под воздействием 

ряда факторов. В значительной сте­

пени проницаемость зависит от про­
никающего агента. Так, лучше про­
никают одновалентные ионы, чем 

двухвалентные. Большое значение 

имеют заряд иона, рН среды, актив­

ность ферментов и др. Наряду с этим 
проницаемость зависит и от структу­

ры эмали. Так, проницаемость эмали 

постоянных зубов человека снижает­
ся с возрастом. Электрофорез, ульт­
развуковые волны, низкое значение 
рН усиливают проницаемость эмали. 
Ф е р м е н т гиалуронидаза, количество 

которой в полости рта увеличивается 
при наличии микроорганизмов, в 
значительной степени усиливает про­

ницаемость эмали. Особо следует от­
метить увеличение проницаемости 

эмали под зубным налетом. Выра­
женное изменение проницаемости 

эмали наблюдается, если к зубному 

налету имеет доступ сахароза. 

Большое значение придается изу­

чению распространения ионов фтора 

в эмали. Установлено, что после  о б ­
работки поверхности эмали раство­
ром фторида натрия проницаемость 
эмали резко снижается. Этот фактор 

имеет большое значение для  к л и н и ­

ческой практики, так как определяет 

последовательность обработки зуба в 
процессе реминерализующей тера­
пии. 

Механизм и пути проницаемости 

эмали. Следует отметить наличие в 
эмали системы мельчайших про­
странств, в которые могут проникать 

небольшие молекулы. 

Большинство исследователей счи­

тают, что  о с н о в н ы м условием про­

никновения в эмаль зуба различных 
ионов и  а н и о н о в является разность 

осмотического давления межклеточ­

ной жидкости пульпы и ротовой жид­
кости на поверхности зуба. Слюна 

значительно богаче фосфатами, 

ионами кальция и другими ионами, 

чем интерстициальные жидкости 

(эмалевая жидкость), поэтому ионы 
перемещаются из слюны в эмаль 
зуба. 

Органические вещества проникают 

с поверхности эмали в глубокие слои 

по структурам, содержащим большое 
количество органического вещества 

(ламеллы, веретена и др.). В экспери­
менте обнаружено  п р о н и к н о в е н и е 

68 

органических веществ в эмаль только 

из слюны.  А м и н о к и с л о т ы , витамины 

со стороны дентина в эмаль не про­
ходят. 

Важную роль в обеспечении про­

ницаемости играет слюна — среда, в 
которой постоянно находится зуб, 

так как  п р о н и к н о в е н и е веществ в 

эмаль возможно только при наличии 
жидкой среды, при условии растворе­

ния веществ. Смачивание поверхно­

сти зуба слюной обусловливает  ф и ­

зиологическое состояние твердых 

тканей зуба (в частности, эмали), при 

котором поддерживается постоянство 

состава этой ткани и осуществляется 

выполнение ее основной  ф у н к ц и и — 

защиты подлежащих тканей от внеш­

них раздражителей. 

Созревание эмали зуба. После про­

резывания зубов пористость и неод­

нородность эмали исчезают в резуль­

тате ее созревания. В эмали после 

прорезывания зуба происходит на­
копление кальция и  ф о с ф о р а , наибо­

лее активно в первый год, когда каль­

ций и  ф о с ф о р накапливаются во всех 

слоях различных зон эмали. В даль­

нейшем резко замедляется накопле­
ние фосфора, а после 3 лет — каль­
ция. Важным является тот факт, что у 

пожилых людей зубы более устойчи­
вы к действию деминерализующих 

растворов. С возрастом минеральный 
состав и структура эмали и дентина 

изменяются за счет поступления раз­

личных веществ из  с л ю н ы . 

Установлена обратная зависимость 

между содержанием кальция и  ф о с ­
фора в эмали и частотой развития ка­
риеса. Поверхность зуба, эмаль кото­
рого содержит больше кальция и 
фосфора, значительно реже поража­
ется кариесом, чем поверхность зуба 
с меньшим количеством этих веществ 

в эмали. 

Важная роль в созревании эмали 

принадлежит фтору, количество ко­

торого после прорезывания зуба по­

степенно увеличивается. Добавочное 

введение фтора снижает раствори­
мость эмали и повышает ее твер­

дость. К другим микроэлементам, 

влияющим на созревание эмали, от­
носятся ванадий, молибден и строн­
ций. 

Механизм созревания эмали изу­

чен недостаточно. Считают, что про­

исходят изменения в кристалличе­

ской решетке, уменьшается объем 

микропространств в  э м а л и , что при­
водит к увеличению ее плотности. 

Д а н н ы е о созревании эмали имеют 

большое значение в профилактике 

кариеса, так как по ним  м о ж н о опре­

делить оптимальные сроки проведе­

ния обработки  р е м и н е р а л и з у ю щ и м и 
препаратами. При недостатке фтора в 
питьевой воде  и м е н н о в период со­

зревания эмали необходимо  д о п о л н и ­
тельное введение фтора не только 

внутрь, но и местно, что может быть 

осуществлено полосканием фторсо-

держащими растворами, чисткой зу­

бов  ф т о р с о д е р ж а щ и м и пастами и 

другими способами. 

3 . 4 .  М и к р о ф л о р а полости рта 

Полость рта служит воротами для 

п р о н и к н о в е н и я  м и к р о ф л о р ы еще в 
родовых путях (до рождения орга­
низм ребенка стерилен), а в дальней­

шем, на протяжении  ж и з н и , остается 
главным путем  п р о н и к н о в е н и я мик­

роорганизмов из внешней среды с 

п и щ е в ы м и продуктами и водой, есте­

ственным резервуаром для их разви­

тия. Из всех  ф а к т о р о в , определяю­

щих природу и состав  м и к р о ф л о р ы 
полости рта,  р е ш а ю щ и м является 
слюна. Относительное постоянство 

температуры, влажности, наличие 

большого количества питательных 
субстратов — пищевых остатков,  э п и ­

телиальных клеток, компонентов 

слюны (минеральные вещества, бел­

ки, углеводы,  в и т а м и н ы , пурины,  п и -

р и м и д и н ы и др.) создают в полости 
рта идеальные условия для размноже­

ния многих видов резидентной  м и к ­
рофлоры. В настоящее время около 
30 микробных видов  о п и с а н ы как ре­
зиденты полости рта. Постоянство 
м и к р о ф л о р ы полости рта также опре­

деляется антагонистическим действи-

6 9 

ем одних микроорганизмов на другие 

в составе микробиоценоза, бактери­
цидными свойствами секрета слюны. 

Микрофлора различных участков по­

лости рта разнообразна и изменяется 

с возрастом. Для гладких поверхно­
стей слизистой оболочки рта (небо, 

щеки, десны) характерны стрепто­
кокки; вибрионы и фузоспирохетный 
комплекс связаны с поверхностями 

зубов.  Ф о р м и р о в а н и е  м и к р о б и о ц е н о ­
за полости рта представляет собой 

многоступенчатый процесс. К концу 

1-й недели жизни из полости рта вы­

севают Veillonella alcalescens, с 5-го 

месяца появляются фузобактерии и 

Candida albicans, в возрасте 3—7 лет — 

микробы-антагонисты (микрококки 
и стрептококки); при появлении зу­

бов в полости рта высевают анаэроб­

ные вибрионы и Spir. sputigenum, что 

обусловлено наличием зубных альве­
ол и крипт, создающих аэробные 
условия для размножения этих бакте­

рий. При частичной и полной аден-

тии у пожилых людей отмечается 

сдвиг микрофлоры к более аэробному 
типу. Характерным для «зубного» пе­

риода жизни является содержание в 

полости рта лактобацилл и Candida 

albicans, что отмечается даже при на­

личии искусственных зубов. 

Ф о р м и р о в а н и е микробиоценоза 

полости рта представляет собой мно­
гоступенчатый процесс. Колонизация 
полости рта микроорганизмами зави­

сит от их способности к адгезии 

прежде всего к эмали и эпителию. 
Однако даже близкородственные 

микроорганизмы нередко обладают 
п р и н ц и п и а л ь н о разными адгезивны­
ми свойствами: так, Str. mutans обла­

дает высокой адгезией к эмали зуба, а 

Str. salivarius — к сосочковой поверх­

ности языка и эпителию слизистой 

оболочки рта. 

Количество бактерий в ротовой 

жидкости колеблется от 43 млн до 

5,5 млрд в 1 мл; в зубном налете и 

десневой борозде их почти в 100 раз 

больше — примерно 200 млрд на 1 г 

пробы, в которой около 80 % воды. 
Эти показатели находятся в прямой 

зависимости от состояния местного 
иммунитета, количества и состава 

слюны, диеты, гигиенических меро­

приятий, возраста, количества зубов, 

наличия кариозных полостей, состоя­
ния тканей пародонта и др. 

Наиболее  т и п и ч н ы м и из многочис­

ленной группы кокков являются 

«слюнные стрептококки» (Str. salivari­

us). К данному виду микрофлоры 
принадлежит 306 из 409 штаммов 

стрептококков, выделенных из слю­

ны. Кроме сапрофитных видов кок­

ков, из полости рта высеваются 

сс-стрептококки и коагулазоположи-

тельные  с т а ф и л о к о к к и . Стрептокок­

ки являются  о с н о в н ы м и обитателями 
полости рта.  Б о л ь ш и н с т в о стрепто­
кокков — факультативные анаэробы, 

но встречаются и облигатные анаэро­

бы (иептококки). Обладая значитель­
ной ферментативной активностью, 
стрептококки сбраживают углеводы 

по типу молочнокислого брожения с 

образованием значительного количе­
ства молочной кислоты и некоторых 
других органических кислот. Кисло­
ты, образующиеся в результате фер­

ментативной активности стрептокок­
ков, подавляют рост некоторых гни­

лостных микроорганизмов, попадаю­

щих в полость рта из внешней среды. 

В зубном налете и на деснах здоро­

вых людей присутствуют также ста­
филококки — Staph, epidcrmidis, од­
нако у некоторых людей в полости 
рта могут обнаруживаться и Staph, 
aureus. 

Энтерококки (стрептококки груп­

пы D) рассматриваются как постоян­
ные обитатели полости рта. Их выде­

ляют  л и ш ь у 6—8 % здоровых людей. 

Среди лактобактерий полости рта 
основными видами являются L. aci-
dophylys, L. salivarius, многочислен­

ные типы L. fermenti и L. casei. 

Лептотрихии относятся к семейст­

ву молочнокислых бактерий и явля­
ются возбудителями гомофермента-

тивного молочнокислого брожения. 

Это строгие анаэробы. 

Из слюны здоровых людей иногда 

высевают  в и б р и о н ы , спирохеты, гри-

70