Терапевтическая стоматология - часть 16

бы, простейшие и другую  м и к р о ф л о ­
ру. Характерные для  с л ю н ы  м и к р о ­
организмы, отражающие видовой  с о ­
став  м и к р о ф л о р ы слизистой оболоч­

ки языка, десен, внутренних поверх­
ностей щек и глотки, ограничивают­

ся на уровне гортани. Представители 

грамотрицательных аэробных бакте­
рий,  в к л ю ч а ю щ и е Е. coli, Klebsiella и 

др., не всегда обитают в слюне.  К и ­

шечная палочка высевается из слю­
ны только при  с н и ж е н и и сопротив­

ляемости организма, дисбактериозе. 
Так, в результате  п е н и ц и л л и н о т е р а ­

пии могут происходить  э л и м и н и р о ­

вание облигатной грамположитель-

ной  м и к р о ф л о р ы из полости рта и 
быстрое  р а з м н о ж е н и е кишечных па­

лочек, грибов рода Candida и т.д. 

При этом снижаются  ф и з и о л о г и ч е ­

ские барьерные  ф у н к ц и и  м и к р о ф л о ­

ры полости рта, и тогда желудоч­
н о - к и ш е ч н ы й тракт доступен для 
условно-патогенных  м и к р о о р г а н и з ­

мов. Необходимо подчеркнуть, что 
качественный и количественный  с о ­

став  м и к р о ф л о р ы полости рта зави­
сит от ряда условий, прежде всего от 
характера питания. 

Часто в симбиозе со спирохетами 

полости рта находятся  ф у з и ф о р м н ы е 

бактерии, которые в свою очередь  с о ­
стоят в симбиозе со стафилококками 

и стрептококками. Фузобактерии — 
удлиненные грамотрицательные па­

лочки, часто образующие цепочки и 

нити; населяют слизистую оболочку 
полости рта и содержатся в зубной 

бляшке. F. necroform и F. nucleatum 

продуцируют гиалуронидазу, хондро-
итинсульфатазу, лецитиназу и содер­

жат энтотоксин. Эти бактерии наряду 

с бактероидами и пептострептококка-

ми являются  о с н о в н ы м и возбудите­

лями гнойно-воспалительных и про­

грессирующих  я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­

ских процессов. 

Нейссерии — грамотрицательные 

диплококки — содержатся на всех 

поверхностях полости рта. Они ак­

тивно редуцируют кислород, что спо­

собствует развитию облигатно-ана-
эробных бактерий полости рта. 

В поддержании постоянства мик­

рофлоры полости рта большую роль 
играют стрептококки. С кислотооб­
разующими свойствами стрептокок­

ков и лактобактерий (влючая два 

рода Lactobacterium и Bifidobacteri­
um) связано их антагонистическое 

воздействие на многих представите­

лей толстой  к и ш к и .  П р и подавлении 

стрептококков  а н т и б и о т и к а м и воз­

никает дисбактериоз (нарушение ба­

ланса между  п о с т о я н н ы м и обитате­
л я м и  м и к р о ф л о р ы полости рта и на­

растание случайной  ф л о р ы ) . Таким 

образом, бактериальный антагонизм 
является существенным фактором 

антибактериальной  з а щ и т ы  с л и з и ­
стой оболочки рта.  О д н а к о между 

м и к р о б н ы м и  с и м б и о н т а м и полости 

рта существуют не только синергич-

ные  о т н о ш е н и я .  Т а к ,  м и к р о ф и л ь н ы е 

стрептококки являются антагониста­

ми фузобактерии и коринебактерий 

благодаря продукции кислых катабо-
литов и перекиси водорода. Вейлло-

неллы (в полости рта преобладают 

два вида: V. parvula и V. alcalescens) 

потребляют  м о л о ч н у ю кислоту и тем 
самым резко увеличивают значение 
рН среды, что в свою очередь тор­

мозит развитие кариесогенной  ф л о ­

ры —  с т р е п т о к о к к о в и лактобакте­

рий.  К о р и н е б а к т е р и й , в частности 
С. martuchotii (Bacterionema), а так­
же лактобактерий ингибируют рост 

многих нитевидных  ф о р м (прежде 
всего  а к т и н о м и ц е т о в , сапрофитиру-
ющих в полости рта в норме), а  м и к -
р о а э р о ф и л ь н ы е Str. sangius тормозят 
развитие факультативно-аэробных 
стрептококков.  А к т и н о м и ц е т ы — 

мелкие грамположительные палоч­
ки — образуют переплетающиеся и 
ветвящиеся  н и т и ; содержатся преи­

мущественно в зубной бляшке благо­

даря  л е к т и н о з а в и с и м о й адгезии к 

эмали и агрегации с другими  м и к р о ­
организмами.  О с н о в н ы е виды акти­

номицетов (A. naeslundi, A. israeli, 

A. odontolydicus, A. viscosus) при 
ф е р м е н т а ц и и углеводов образуют 

кислые продукты и поэтому  с п о с о б ­
ствуют развитию кариеса. 

71 

Лептотрихии, бифидобактерии и 

лактобактерии, резко закисляя среду, 

являются антагонистами дрожжей и 

грибов рода Candida, что приводит к 

с н и ж е н и ю синтеза витаминов и угне­
тению роста многих бактерий  м и к р о ­

биоценоза полости рта. 

В полости рта сапрофитируют не­

которые вирусы, например вирус 
простого герпеса. Носителями этого 

вируса могут быть около 60 % людей. 

В большинстве случаев первый  к о н ­

такт с ним происходит в возрасте 

1—5 лет, что нередко проявляется 

развитием герпетического стоматита. 

П р о н и к н о в е н и е в организм вируса 

возможно не только через полость 

рта, но и через слизистые оболочки 

половых органов, глаза, кожу. В клет­
ках организма человека вирус может 

довольно долго существовать латент­

но. Развитие заболевания и рецидивы 
происходят при наличии провоциру­
ющих факторов (переохлаждение, пе­
регревание на солнце,  с н и ж е н и е  с о ­

противляемости организма, стрессо­
вые ситуации и др.). 

Видовой состав  м и к р о ф л о р ы по­

лости рта в норме довольно постоя­

нен, стабилен, однако количество 

микроорганизмов значительно изме­
няется. 

Состав  м и к р о ф л о р ы зависит от 

слюноотделения, консистенции и ха­

рактера  п и щ и , а также от гигиены 

полости рта, состояния тканей и ор­
ганов полости рта и наличия сомати­

ческих заболеваний. 

Нормальная микрофлора полости 

рта достаточно устойчива к действию 
антибактериальных факторов ротовой 
жидкости. Вместе с тем она сама уча­
ствует в защите макроорганизма от 

микроорганизмов, поступающих изв­
не. 

Антибактериальная активность 

слюны и количество обитающих в 

полости рта микроорганизмов нахо­

дятся в состоянии динамического 

равновесия. 

Основная  ф у н к ц и я антибактериа­

льной системы слюны заключается в 

контроле количественного и качест­

венного ее состава, а не в полном по­

давлении  м и к р о ф л о р ы полости рта. 

Важнейшим источником антибак­

териальных факторов являются слю­

на и мигрировавшие в полость рта 

лейкоциты.  П о п а в ш и е на поверх­

ность слизистой оболочки нейтрофи-

льные лейкоциты сохраняют способ­

ность к фагоцитозу. Кроме того, в 
ротовой жидкости находятся анти­

бактериальные вещества, продуциру­

емые Т- и  В - л и м ф о ц и т а м и , которые 

мигрируют через  л и м ф о и д н о е глоточ­
ное кольцо. 

Гуморальные и клеточные факторы 

антибактериальной защиты находятся 

в тесной связи и взаимодействуют 

друг с другом. Ряд компонентов слю­

ны — оксидаза, калликреин слюны и 

образующиеся при его участии  к и н и -

ны — обладает выраженной хемотак-

сической активностью, обеспечивая 

регуляцию миграции лейкоцитов в 
полости рта.  К и н и н ы отличаются 

прямым хемотаксическим действием, 

а также  п о в ы ш а ю т миграцию  л е й к о ­

цитов путем  п о в ы ш е н и я проницае­
мости сосудов тканей полости рта. 

Секретируемые преимущественно 

с л ю н н ы м и железами и освобождае­

мые мигрировавшими лейкоцитами 

ферменты (лизоцим,  Р Н К а з а ,  Д Н К а -

за, пероксидаза) обеспечивают неспе­
цифическую антибактериальную за­

щиту полости рта. Антибактериаль­
ная активность этих ферментов ока­

зывает также действие на бактерии, 

вирусы, грибы и простейшие. 

Наличие в ротовой жидкости ряда 

факторов коагулянтной и  ф и б р и н о -
литической систем наделяет ее коагу­
л и р у ю щ и м и свойствами. Эти свойст­

ва играют большую роль в обеспече­
нии местного гомеостаза, очищении 
полости рта, участвуют в развитии 

воспалительных, регенеративных и 

других процессов. 

В настоящее время в ротовой жид­

кости обнаружены тромбопластин, 
идентичный тканевому, антигепари­
новая субстанция,  ф а к т о р ы , входя­
щие в протромбиновый комплекс, 

фибриназа и др. 

72 

3 . 5 . Защитные механизмы полости 
рта 

В настоящее время установлено, что 

на поверхности слизистой оболочки 

желудочно-кишечного тракта и дыха­
тельных путей имеются вещества,  к о ­
торые не допускают  в о з н и к н о в е н и я 

заболевания, несмотря на наличие 
большого количества  м и к р о о р г а н и з ­

мов. 

Защитные механизмы полости рта 

делятся на две группы: неспецифиче­

ские факторы защиты, действующие 

вообще против микроорганизмов (чу­

жеродных), но не против конкретных 

представителей  м и к р о ф л о р ы , и спе­
цифические (специфическая иммун­
ная система), влияющие только на 

определенные виды микроорганиз­

мов. 

3.5.1. Неспецифические факторы 

защиты 

Выделяют механический, химический 

и физиологический механизмы  д е й ­
ствия факторов неспецифической за­

щиты макроорганизма. 

К механической защите относят 

барьерную  ф у н к ц и ю неповрежденной 
слизистой оболочки, смывание мик­
роорганизмов ротовой жидкостью, 

очищение слизистой оболочки в  п р о ­

цессе еды, слущивание эпителия, на 
поверхности которого накапливается 

большое количество микроорганиз­

мов, и  с м ы в его ротовой жидкостью. 

Ротовая жидкость, кроме того что 

смывает  м и к р о о р г а н и з м ы , действует 
бактерицидно благодаря наличию в 

ней биологически активных веществ. 

Лизоцим (фермент ацетилмурами-

даза) — щелочной белок, действую­

щий как муколитический фермент. 

Он обнаружен во всех секреторных 
жидкостях,  о с о б е н н о много его в 
слезной жидкости, слюне, мокроте. 

Естественная  ф у н к ц и я лизоцима  с о ­

стоит в воздействии на оболочку не­

которых микроорганизмов, в первую 
очередь грамположительных.  Л и з о ­

цим стимулирует фагоцитарную ак­

тивность  л е й к о ц и т о в , участвует в ре­

генерации биологических тканей. 

Естественным ингибитором  л и з о ­

цима является гепарин. Лизоцим чув­

ствителен к действию кислот,  о с н о ­

ваний и ультрафиолетовых лучей. 

Защитная роль ферментов слюны 

может проявляться в нарушении  с п о ­

собности  м и к р о о р г а н и з м о в  ф и к с и р о ­

ваться (прилипать) на поверхности 

слизистой оболочки рта или на  п о ­

верхности зуба.  Ф е р м е н т ы  с л ю н ы , 
воздействуя на  д е к с т р а н ы , находящи­

еся на поверхности кариесогенного 

штамма Str. mutans, и разрушая его, 

л и ш а ю т  м и к р о о р г а н и з м ы  с п о с о б н о ­

сти к  ф и к с а ц и и и тем самым преду­

преждают  в о з н и к н о в е н и е кариеса зу­

бов. 

В  с м е ш а н н о й слюне человека 

определяется более 50 ферментов, 

действие которых многообразно. 

Наибольшей активностью в слюне 

обладают  ф е р м е н т ы (протеазы и гли-

колитические),  р а с щ е п л я ю щ и е бел­
ки, нуклеиновые кислоты и углеводы. 

$-Лизины — бактерицидные  ф а к т о ­

ры,  п р о я в л я ю щ и е наибольшую ак­

тивность в  о т н о ш е н и и анаэробных и 

спорообразующих аэробных  м и к р о ­
организмов. 

Комплемент — полимолекулярная 

система сывороточных белков.  Б и о ­

логическая  ф у н к ц и я комплемента за­

ключается в усилении фагоцитоза. 

Комплемент участвует в  о п с о н и з а ц и и 

бактерий, вирусов, а также в разви­

тии воспаления. 

Фагоцитоз — филогенетически 

наиболее древняя форма  н е с п е ц и ф и ­
ческой  з а щ и т н о й  р е а к ц и и организма. 

В  с м е ш а н н о й слюне человека всегда 

обнаруживаются  л е й к о ц и т ы ,  л и м ф о ­
циты, попадающие в полости рта че­
рез эпителий десневых карманов. Ве­

дущую роль в фагоцитозе играют 

нейтрофильные гранулоциты и мак­

рофаги.  Н е й т р о ф и л ы обладают выра­
женной  ф а г о ц и т а р н о й активностью. 

Непосредственное участие в уничто­

ж е н и и микроорганизмов принимают 

нейтрофилы в совокупности с анти­

телами и  к о м п л е м е н т о м , а также лак-

7 3 

т о ф е р р и н о м ,  л и з о ц и м о м и лактопер-

оксидазой. Они захватывают микро­
организмы и другие клетки и части­

цы и переваривают их с помощью 

ферментов лизосом: протеазы, пепти-

дазы, нуклеазы,  ф о с ф а т а з ы ,  л и п а з ы , 

карбоксилазы и др. Кроме того, ней-

трофильные фагоциты выделяют про-
теолитические ферменты типа колла-

геназы, эластазы, катепсинов D и Е, 

участвуют в резорбции рубцов слизи­
стой оболочки,  ф и к с а ц и и иммунных 

комплексов на базальных мембранах 
капилляров. 

3.5.2. Специфические факторы 

защиты 

В последнее десятилетие иммуноло­
гия полости рта как раздел клиниче­

ской иммунологии развивается на 
основе учения о местном иммунитете 
слизистой оболочки рта. 

Понятие местного иммунитета 

было введено в работах A.M.Безредки 

в 20-е годы XX в., и фактически тогда 

же появились первые исследования 

гуморальных и клеточных факторов, 

определяющих местную защиту в по­
лости рта. В своих работах A.M.Без­

редка подчеркивал независимость 

местного иммунитета от системного и 

значение местных иммунных меха­

низмов в резистентности организма к 
и н ф е к ц и и , попадающей на слизистую 

оболочку. Однако понадобилось поч­
ти 50 лет, чтобы показать, что так на­

зываемый иммунитет слизистых обо­

лочек не является простым отражени­

ем общего иммунитета, а обусловлен 
функцией самостоятельной системы, 
оказывающей важное воздействие на 
формирование  о б щ е ю иммунитета и 
течение заболевания в полости рта. 

С п е ц и ф и ч е с к и м иммунитетом  я в ­

ляется способность микроорганизма 

избирательно реагировать на попав­
шие в него антигены. Главным  ф а к ­

тором  с п е ц и ф и ч е с к о й  а н т и м и к р о б ­

ной защиты являются иммунные 

у-глобулины. 

Иммуноглобулины — защитные 

белки сыворотки крови или секретов, 

обладающие  ф у н к ц и е й антител и от­

носящиеся к глобулиновой  ф р а к ц и и . 

Различают 6 классов иммуноглобули­

нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных 

классов в полости рта наиболее  ш и ­

роко представлены IgA, IgG, IgM. 
Следует отметить, что соотношение 

иммуноглобулинов в полости рта 
иное, чем в сыворотке крови и экссу­

датах. Если в сыворотке крови чело­

века в основном представлены IgG, а 

IgM содержатся в небольшом количе­

стве, то в слюне уровень IgA может 
быть в 100 раз выше, чем концентра­

ция IgG. Эти  д а н н ы е позволяют 

предположить, что главным  ф а к т о ­

ром  с п е ц и ф и ч е с к о й защиты в слюне 
являются IgA. 

Иммуноглобулины класса А пред­

ставлены в организме двумя разно­

видностями — сывороточным и сек­

реторным.  С ы в о р о т о ч н ы й IgA по 
своему строению мало чем отличает­
ся от IgG и состоит из двух пар поли-

пептидных цепей, соединенных  д и -

сульфидными связями. 

Секреторный IgA устойчив к дей­

ствию различных протеолитических 
ферментов. Существует предположе­

ние, что чувствительные к действию 

ферментов пептидные связи в моле­

кулах секреторного IgA закрыты 
вследствие присоединения секретор­
ного компонента. Эта устойчивость к 
протеолизу имеет важное биологиче­
ское значение. 

В происхождении секреторных им­

муноглобулинов важнейшее значение 
придается местному синтезу. Под­

тверждением правильности такого sa-

ключения являются различия в 

структуре и свойствах сывороточного 

и секреторного IgA, отсутствие связи 
между уровнем сывороточных имму­
ноглобулинов и содержанием их в 

секретах. Отсутствие такой связи, в 

частности, обнаружено при анализе 
содержания иммуноглобулинов слю­

ны и сыворотки крови у взрослых 

здоровых людей. Кроме того, описа­

ны отдельные случаи, когда при на­

рушении продукции сывороточного 

IgA (например, резкое повышение 

74