Терапевтическая стоматология - часть 9

и реминерализацией в пользу послед­
ней. Исследованиями, проведенными 

в последние годы, установлено, что 

этот механизм реализуется даже при 
относительно низких концентрациях 
фторидов в слюне. 

Влияние слюны на ускорение вы­

деления глюкозы является не единст­

венным механизмом снижения пора-

жаемости кариесом. Более выражен­

ное противокариозное действие  с л ю ­
ны состоит в нейтрализации и буфер­
ном эффекте, что обеспечивается в 

основном гидрокарбонатом слюны; в 

стимулированной слюне концентра­

ция гидрокарбонатов значительно 
выше, чем в нестимулированной. Из 
этого следует, что усиление слюноот­

деления обеспечивает снижение рН 

зубной бляшки. 

Слюна пересыщена ионами каль­

ция, фосфора и гидроксилапатита, со­

единения которых формируют основу 

тканей зуба. Степень пересыщенности 

еще более высока в жидкой фазе зуб­

ного налета, которая находится в не­
посредственном контакте с поверхно­

стью зуба. Пересыщенность слюны 

ионами, составляющими основу тка­
ней зуба, обеспечивает их поступле­

ние в эти ткани, т.е. является движу­
щей силой минерализации. Пересы­
щенное состояние слюны ионами 
кальция, фосфора и гидроксилапати-

тов уменьшается, а затем исчезает при 

снижении рН зубного налета. 

Ряд белков слюны участвует в ре-

минерализации подповерхностных 

слоев эмали. Молекулы статхерина и 

кислых, богатых пролином белков, а 

также ряда  ф о с ф о п р о т е и н о в , связы­

вающих кальций при снижении рН 

зубного налета, высвобождают ионы 
кальция и фосфора в жидкую фазу 
зубного налета, что поддерживает ре-

минерализацию. 

Из других противокариозных меха­

низмов следует указать на образова­

ние пленки (пелликулы) на поверх­
ности эмали слюнного происхожде­
ния. Эта пленка препятствует про­

никновению кислот в зуб и выходу 
кальция и фосфора из зуба. 

3.2.4. Возрастные изменения 
состава слюны и процесса 

слюноотделения 

С возрастом изменяется состав, а 

также количество выделяемой слю­

ны. Общее количество  а - а м и л а з ы , 
кальция и  ф о с ф о р а сохраняется, а 

кислотность слюны снижается.  К о л и ­

чество птиалина уменьшается, а му­

цина — увеличивается, поэтому слю­
на становится более вязкой.  П о в ы ш а ­

ется концентрация  л и з о ц и м а , причем 
беззубые пациенты имеют значитель­

но более высокие концентрации IgG, 

IgM, лизоцима и  а - а м и л а з ы по срав­

нению с пациентами, сохранившими 

зубы. С возрастом число слюнных 

выходов уменьшается, а количество 

соединительной и жировой ткани 

увеличивается. Установлено, что с 

возрастом значительно снижается со­

держание антител к IgG, IgM и повы­

шается концентрация антител к IgA. 

Для S. mutans, Actinomyces viscosus 

повышается уровень IgM, IgA и по­

нижается — IgG, для Esherichia coli — 

соответственно повышается уровень 

IgG и понижается — IgA и IgM. Уче­

ные отметили  т е н д е н ц и ю к сниже­
нию активности иммунного ответа 

IgM в полости рта с возрастом. Так, 

средняя концентрация IgA составляет 

для Streptococcus mutans, Actinomyces 

viscosus и Esherichia coli в цельной 
слюне у людей пожилого возраста со­
ответственно 92, 25 и 16 нг/мл. 

Не решен вопрос, является ли  н о р ­

мой ксеростомия в пожилом возрасте 

или гипосаливацию следует рассмат­
ривать в рамках развития патологиче­
ских процессов, обусловленных  р я ­

дом причин. Распространенность 

ксеростомии у людей старческого 
возраста, по разным  д а н н ы м , колеб­

лется от 10 до 61 % (в большей степе­

ни у  ж е н щ и н ) . Слюноотделение 
обычно выше у курильщиков или  л ю ­

дей,  п р и н и м а ю щ и х гиполипидемиче-

ские препараты. Сравнивали  с л ю н о ­
отделение у молодых (20—40 лет) и 

пожилых (60—80 лет) людей (здоро­

вые и не  п р и н и м а ю щ и е лекарствен-

43 

ные препараты). Установлено, что 

уровень слюноотделения из околоуш­

ных слюнных желез практически 

одинаков, что свидетельствует о их 
большом секреторном резерве, а ле­

карственная терапия и системные  б о ­

лезни оказывают влияние в основном 

на  ф у н к ц и ю поднижнечелюстной 

слюнной железы. 

Как известно, различают 2 вида 

слюноотделения: стимулированное и 

нестимулированное. Нестимулиро-
ванное слюноотделение является 

основным.  О н о отмечается в течение 

14—16 ч в день и обеспечивает ком­

форт и защиту полости рта. Нормаль­

ный уровень нестимулированного 
слюноотделения составляет прибли­
зительно от 0,3 до 0,4  м л / м и н ; беспо­

койство следует проявлять в том слу­

чае, если он менее 0,1  м л / м и н .  О б ы ч ­

но у человека ощущение сухости в 

полости рта вызывает снижение 
слюноотделения на 50 %. Уровень 
стимулированного слюноотделения 
обусловлен  ф у н к ц и о н а л ь н о й вмести­

мостью слюнных желез. Это важно 

для глотания и  о ч и щ е н и я полости 

рта. В норме уровень стимулирован­

ного слюноотделения составляет 1 — 
2  м л / м и н , слюноотделение менее 

0,5  м л / м и н следует рассматривать 

как патологию.  С н и ж е н н ы й уровень 
слюноотделения часто связан с уме­
ренным или выраженным ухудшени­
ем состояния  и / и л и повреждением 
слюнных желез. 

У 18 % пациентов с ксеростомией 

уровень секреции нестимулирован-

ной слюны составлял менее 

0,1  м л / м и н и  т о л ь к о у 14 % обсле­
дованных уровень слюноотделения 

при стимуляции составил более 
0.7  м л / м и н , причем с возрастом 
слюноотделение уменьшалось с 2,0 

до 1,6 и 1,3  м л / м и н соответственно. 

Субъективное  о щ у щ е н и е сухости 

обусловливается  с н и ж е н и е м секре­

ции нестимулированной  с л ю н ы (по 
некоторым источникам на 50  % ) . Та­
кой низкий уровень слюноотделения 

можно объяснить  т о л ь к о  с н и ж е н и е м 

функции нескольких слюнных желез 

о д н о в р е м е н н о .  П а ц и е н т ы при этом 

заболевании могут предъявлять жа­

лобы на  у м е н ь ш е н и е количества 

с л ю н ы , ее  н е о б ы ч н о е качество (пе­

н я щ а я с я , вязкая, тягучая),  т р е щ и н ы , 
сухость губ, сухость щек, ощущение 
жжения и боли в  я з ы к е , нарушение 
вкуса, затруднение при жевании су­
хой  п и щ и , трудности при использо­

вании зубного протеза, боль в  с л ю н ­
ных железах, затруднение при глота­

нии, речи.  К р о м е того, пациенты ча­

сто отмечают  н е п р и я т н ы й запах изо 

рта и необходимость частого приема 

напитков для увлажнения слизистой 

оболочки.  М н о г и е из этих проявле­

ний негативно влияют на процесс 
питания и уровень  ж и з н и пожилых 
пациентов. 

Гипофункция слюнных желез при 

ксеростомии  о б ы ч н о может быть вы­

звана следующими причинами: 1) по­

вреждением  с л ю н н ы х желез; 2) об­
щей потерей воды; 3) нарушением 
иннервации слюнных желез. 

Повреждение слюнных желез в по­

жилом и старческом возрасте может 

быть обусловлено терапевтическим 

облучением области головы и шеи, 
аутоиммунными заболеваниями (син­

дром Съегрена, системная красная 

волчанка, ревматоидный артрит и 

т.д.); к  д а н н о й группе  п р и ч и н , обу­
словливающих  и з м е н е н и я в структуре 

слюнных желез, следует отнести и 
собственно проявления старости. 

К причинам дегидратации относят 

уменьшение потребления воды, поте­

рю воды через кожу (лихорадка, ожо­

ги, чрезмерный отек), кровопотерю, 

рвоту, понос, недостаточное потреб­

ление белков с пищей и полиурию 

(например, при диабете). Причинами 

нарушений иннервации слюнных  ж е ­

лез могут быть поражения  Ц Н С (на­

пример, болезнь  П а р к и н с о н а ) или 

периферической нервной системы 

(например, ганглионарная нейропа-

тия), психические заболевания и  с о ­

стояния (депрессия, неврастения), 

травма челюстно-лицевой области, а 

также прием лекарственных препара­
тов. 

44 

Э ф ф е к т от  п р и м е н е н и я лекарст­

венных средств, вызывающих сухость 
в полости рта, наиболее выражен у 

людей пожилого возраста. Кроме 

того, прием большого количества ле­

карств,  ш и р о к о распространенный 

среди пожилых людей, приводит к 

фармакокинетическим и фармакоди-

намическим взаимодействиям препа­
ратов, которые потенцируют холин-
ергический эффект. 

Усиление ксеростомии прямо свя­

зано с общим числом принимаемых 

лекарственных препаратов, являются 
ли они препаратами,  в ы з ы в а ю щ и м и 

ксеростомию, или нет. 

Взаимосвязь между типами  п р и н и ­

маемых лекарственных средств и су­
хостью в полости рта менее очевидна. 
Установлено, что средний уровень 
нестимулированного слюноотделения 

у пациентов с ксеростомией, которые 

принимали лекарства,  о к а з ы в а ю щ и е 
побочное действие, был значительно 
ниже, чем у пациентов, которые при­
нимали те же препараты, но не на­

блюдали аналогичного действия их 
на слюнные железы. При  э п и д е м и о ­

логических исследованиях ряд лекар­

ственных препаратов (антидепрессан­

ты, диуретики, антигипертензивные 

средства, ангинальные препараты, 
антигистаминные препараты, а также 

тироксин) были статистически соот­

несены с ксеростомией. 

В литературе мало работ о взаимо­

связи между длительностью приема 

медикаментов и проявлениями ксе­
ростомии в полости рта. Обнаружено, 
что у тех из 63 амбулаторных пациен­

тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто 

принимал препараты более 2 лет, 

имелся статистически более низкий 

уровень нестимулированного (0,03— 
0,30  м л / м и н ) и стимулированного 
слюноотделения (0,52—1,36  м л / м и н ) , 

чем у тех, кто принимал препараты от 

1 года до 2 лет. Также отмечалось, 

что уровень стимулированного слю­

ноотделения снижается с увеличени­

ем числа  п р и н и м а е м ы х лекарствен 

ных препаратов и длительности их 
приема. 

Гипосаливация вызывает вредные 

привычки, усиливающие кариес (на­
пример, использование конфет или 
частый прием безалкогольных напит­
ков). По  д а н н ы м эпидемиологиче­

ских исследований, у людей в возрас­
те от 88 до 92 лет с ксеростомией, 

п р и н и м а ю щ и х сердечные и психо­

тропные препараты, потеря зубов  с о ­

ставила от 1 до 5 за 4 года исследова­

ния, а кариозное поражение за  д а н ­
ный срок — 1,3 коронковой части и 
3,5 поверхности корней зубов, что 

соответствовало 4,3 и 17,5 % от  о б щ е ­

го количества сохраненных зубов. 

Это свидетельствует о высокой  и н ­

тенсивности кариеса у людей данной 

группы. 

3 . 3 . Зубы 

Зубы являются производными слизи­

стой оболочки ротовой области  э м б ­

риона. Из эпителия слизистой обо­

лочки развивается эмаль, а из мезен­

химы, находящейся под эпителием, 
образуются пульпа,  д е н т и н , цемент, 

периодонт (рис. 3.7). 

Развитие зубов.  З н а н и е анато-

мо-физиологических особенностей 

развития зубочелюстной системы че­

ловека необходимо стоматологу для 

правильного  п о н и м а н и я этиологии, 
патогенеза и  к л и н и ч е с к о й симптома­

тики стоматологических заболеваний. 

Ф о р м и р о в а н и е зубочелюстной систе­

мы — сложный и длительный про­
цесс. Он начинается в эмбриональ­

ный период и заканчивается в возра­

сте 18—20 лет. 

Первые  п р и з н а к и развития зубов у 

человека появляются на 6—7-й неде­
ле его  э м б р и о н а л ь н о г о развития. 

Зубы человека совершают длитель­

ный путь развития, который заканчи­

вается прорезыванием третьих посто­
янных моляров в возрасте 20—25 лет 

и старше. 

Различают 3 стадии, или периода, 

в развитии зубов: 1) закладка и обра­

зование зубных зачатков; 2)  д и ф ф е ­

ренцирование зубных зачатков; 3) ги­
стогенез зубных тканей. 

45 

Рис. 3.7. Строение зуба (схема). 

1 — коронка; 2 — корень; 3 — шейка; 4 — 

эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна; 

8 — периодонт; 9 — костная ткань альвео­

лярного отростка. 

Закладка и образование молочных 

зубов у человека начинаются на 
6—7-й неделе эмбриональной жизни 

и характеризуются образованием вна­

чале эпителиальной пластинки, а за­
тем эмалевых колпачков. 

Д и ф ф е р е н ц и р о в к а зубных зачат­

ков, происходящая на 12—14-й неде­

ле эмбриогенеза, характеризуется об­

разованием адамантобластов — стро­
ителей эмали и одонтобластов — 
строителей дентина. 

Гистогенез твердых тканей зуба на­

чинается в конце 4-го месяца 
(14—15-я неделя) эмбриогенеза. В 

процессе гистогенеза вначале образу­

ется  д е н т и н , а затем — эмаль. 

Обызвествление тканей начинается 

в конце 5-го месяца эмбрионального 
развития. 

Постоянные зубы развиваются на 

той же зубной пластинке, что и  м о ­
лочные (временные, выпадающие), 

но в более поздние сроки, а  и м е н н о с 

5-го месяца эмбриональной жизни. 

Развитие их протекает медленнее. 

Эпителиальные зубные органы по­
стоянных резцов, клыков и премоля-

ров образуются позади и ниже языч­
ной поверхности зачатков молочных 
зубов. 

Вначале зачатки постоянных зубов 

расположены вместе с зачатками мо­

лочных, в одних и тех же костных 

альвеолах. На более поздних этапах 
развития коронок постоянных зубов 
их зачатки отделяются от корней мо­

лочных зубов костной перегородкой 

и имеют свои собственные ячейки. 

Вначале закладываются резцы, клыки 

и малые  к о р е н н ы е зубы. 

Эпителиальные зубные органы 

многокорневых зубов (постоянных 
моляров) образуются из зубной плас­

тинки, рост которой продолжается 

кзади вместе с удлинением и ростом 

челюсти. Зачаток первого моляра по­
является на 5-м месяце эмбриональ­

ной  ж и з н и . Закладка остальных двух 

моляров происходит в постэмбрио­
нальном периоде: зачаток второго 
моляра закладывается к середине 1-го 
года  ж и з н и , третьего моляра — на 

4—5-м году  ж и з н и . 

Развитие корней как молочных, так 

и постоянных зубов начинается неза­

долго до прорезывания зуба, а завер­

шается  ф о р м и р о в а н и е верхушки кор­

ня через 2 года после прорезывания. 

П о н и м а н и е особенностей эмбрио­

генеза полости рта и зубов необходи­

мо для правильной диагностики 
врожденных  а н о м а л и й развития зу­

бов, челюстей и мягких околочелюст­

ных тканей. Сведения о сроках за­
кладки и развития тканей зуба иногда 

имеют большое значение для пони­
мания и объяснения изменений (па­

тология твердых тканей зуба, адентия 

и др.), наблюдаемых в клинической 

практике. 

Прорезывание зубов. Это сложный 

процесс, который регулируется нерв­
ной и  э н д о к р и н н о й системами. При 

этом имеет значение  д и ф ф е р е н ц и ­
ровка тканей зуба, сопровождающая­
ся увеличением объема и созданием 

внутри зачатка определенного давле­
ния (напряжения). 

46